Кашель является распространенным симптомом респираторных заболеваний и способствует удалению дыхательных секретов и вредных факторов, однако частый и сильный кашель может серьезно повлиять на работу, жизнь и социальную активность пациентов. В частности, хронический кашель без явных отклонений при визуализации грудной клетки, скорее всего, не будет замечен врачами, и многим пациентам хронический кашель неправильно диагностируется как «хронический бронхит» или «бронхоэктаз» и лечится большим количеством антибактериальных препаратов. Многим пациентам ошибочно ставят диагноз «хронический бронхит» или «бронхоэктаз» и назначают неэффективное лечение большим количеством антибактериальных препаратов, или приходится проходить повторные обследования из-за неясности диагноза.
В связи с растущим беспокойством по поводу кашля в Европе и США в течение последних 20 лет изучались причины кашля и его лечение, и были выявлены общие причины хронического кашля. В последние годы в Китае проводились клинические исследования этиологии и лечения кашля, и были достигнуты предварительные результаты.
В целях дальнейшей стандартизации диагностики и лечения острого и хронического кашля в Китае и усиления клинических и фундаментальных исследований кашля, Группа по астме Отдела респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации организовала соответствующих экспертов для разработки проекта руководства по диагностике и лечению кашля, принимая во внимание результаты клинических исследований кашля в стране и за рубежом, чтобы обеспечить научную диагностику и эффективное лечение различных видов кашля.
Классификация и причины кашля
Кашель обычно делят на три категории в зависимости от его продолжительности: острый, подострый и хронический. Острый кашель длится < 3 недель, подострый - 3-8 недель и хронический - > 8 недель.
Другие причины включают острый бронхит, острый синусит, аллергический ринит, острые приступы хронического бронхита и бронхиальную астму (сокращенно астма).
Наиболее распространенными причинами подострого кашля являются послепростудный кашель (также известный как послеинфекционный кашель), бактериальный синусит и астма.
Хронический кашель Хронический кашель имеет множество различных причин и обычно делится на две категории:
Первый — это когда на первичном рентгеновском снимке грудной клетки есть определенное поражение, например, пневмония, туберкулез или рак легких. Другая группа — это те, у кого нет явных отклонений на рентгенограмме грудной клетки, а кашель является основным или единственным симптомом, который часто называют хроническим кашлем неизвестного происхождения (хронический кашель).
Распространенными причинами хронического кашля являются кашлевой вариант астмы (КВА), постназальный капельный синдром (ПНС), эозинофильный бронхит (ЭБ) и гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель (ГЭРК), на долю которых приходится 70-95% хронического кашля в клиниках респираторной медицины. Другие причины встречаются реже, но имеют широкий спектр, например, хронический бронхит, бронхоэктазы, эндобронхиальный туберкулез, аллергический кашель (АК) и психогенный кашель.
История болезни и дополнительные исследования
Тщательный сбор анамнеза важен для диагностики причины кашля, сужения диагноза хронического кашля, постановки предварительного диагноза и лечения или выбора соответствующих тестов на основе подсказок, полученных из анамнеза.
Обратите внимание на характер, звук, ритм и продолжительность кашля, провоцирующие или усугубляющие факторы, постуральные воздействия и сопутствующие симптомы. Знание количества, цвета, запаха и характера мокроты при кашле имеет большое диагностическое значение. В случаях большого объема мокроты и гнойной мокроты в первую очередь следует рассмотреть инфекционное респираторное заболевание. Диагноз астмы предполагается при наличии экспираторного крупа при осмотре, но если выявлен инспираторный круп, следует рассмотреть диагноз центрального рака легкого или эндобронхиального туберкулеза.
Сопутствующие вспомогательные тесты
Индуцированное исследование мокроты впервые было использовано в диагностике бронхолегочной карциномы. Индуцированная цитология мокроты может значительно увеличить процент положительных тестов на раковые клетки и даже является единственным методом диагностики для некоторых ранних стадий рака легких. Эозинофилия на цитологии является основным показателем для диагностики ЭБ. Индукция мокроты часто осуществляется путем ультразвуковой небулайзерной аспирации гипертонического физиологического раствора.
Тест мокроты, вызванной гипертоническим солевым раствором, проводится следующим образом.
Пациентов побуждают откашливать мокроту с помощью ультразвуковой небулайзерной ингаляции гипертонического физиологического раствора для выявления степени и типа воспаления дыхательных путей. Обычно используется градиентный метод гипертонического солевого раствора.
Реактивы: 3%, 4%, 5% гипертонический физиологический раствор, 011% дитиотреитол (ДТТ) и др.
Аппарат: ультразвуковой небулайзер.
Методы работы:
(1) Ингаляция 400 мкг сальбутамола за 10 минут до индукции.
(2) Прополощите рот и высморкайтесь водой перед небулайзером.
(3) Ультразвуковая ингаляция 3% гипертонического физраствора в течение 15 мин, энергичное откашливание мокроты в чашку Петри.
(4) Если у пациента нет мокроты или ее недостаточно, перейдите на 4% гипертонический физраствор и продолжайте небулайзер в течение 7 мин.
(5) Если у пациента нет мокроты или ее недостаточно, перейдите на 5% гипертонический физраствор и продолжайте небулайзер в течение 7 минут, затем прекратите процедуру индукции.
(6) Обработка мокроты: мокроту взвешивают и тщательно смешивают с 4-кратным объемом 011% DTT, водяной баней при 37℃ в течение 10 мин, центрифугируют для осаждения клеток и подсчитывают общее количество клеток. Возьмите осадок, окрасьте гематоксилин-эозином (ГЭ) и отсортируйте клетки.
Осторожно:
(1) Индукция мокроты гипертоническим солевым раствором противопоказана пациентам с тяжелой астмой Китайский журнал практической внутренней медицины, том 26, № 13, июль 2006・977・. Если процент форсированного экспираторного объема за первую секунду (FEV1, % от ожидаемого значения) < 70%, пациента следует лечить естественным кашлем с мокротой или индукцией изотоническим физраствором. (2) Реанимационное оборудование и медикаменты должны быть подготовлены до индукции. Рентгенография грудной клетки позволяет определить расположение, протяженность и форму поражения легких и даже его характер, чтобы поставить предварительный диагноз и направить эмпирическое лечение и корреляционные исследования. Рентгенография грудной клетки рекомендуется в качестве рутинного обследования при хроническом кашле, и если обнаружено органическое поражение, то соответствующие тесты выбираются в зависимости от характеристик поражения; если на рентгенограмме грудной клетки не видно поражения, то проводится диагностическая процедура при хроническом кашле (см. Диагностическая процедура при хроническом кашле). КТ грудной клетки может помочь обнаружить поражения переднего и заднего средостения легких, небольшие внутрилегочные узелки, увеличенные средостенные лимфатические узлы и небольшие образования в краевых легочных полях. КТ высокого разрешения полезна для диагностики ранних интерстициальных заболеваний легких и атипичного бронхоэктаза. Тесты функции легких Тесты вентиляции и бронходилатации могут помочь диагностировать и выявить обструктивные заболевания дыхательных путей, такие как астма, хронический бронхит и опухоли крупных дыхательных путей. Нормальная обычная функция легких может быть использована для диагностики CVA с помощью теста на возбуждение. Фиброоптическая бронхоскопия может использоваться для диагностики поражений в просвете трахеи, таких как бронхопульмональная карцинома, инородные тела и эндотелиальный туберкулез. 24-часовой мониторинг рН пищевода является наиболее эффективным методом диагностики ГЭРБ. Количество раз, когда в течение 24 часов рН пищевода < 4, максимальная продолжительность рефлюкса, процент времени, в течение которого контролируется рН пищевода < 4, и степень рефлюкса выражаются в баллах Demeester. Во время обследования симптомы, связанные с рефлюксом, регистрировались в режиме реального времени для получения вероятности корреляции (SAP) между симптомами рефлюкса и кашля и для уточнения взаимосвязи между фазой рефлюкса и кашлем.