Определение хронического кашля в настоящее время определяется как кашель, который длится более 3 недель без явных признаков заболевания легких и часто является единственным симптомом, с которым обращаются пациенты. Хронический кашель является одним из наиболее распространенных клинических симптомов заболевания дыхательной системы. Кашель, продолжающийся более 3 недель, называется хроническим кашлем. Некоторые люди считают кашель хроническим только в том случае, если он присутствует в течение 8 недель. Шесть основных причин хронического кашля: постназальный капельный синдром, кашлевой вариант астмы, гастро-эзофагеальный рефлюкс, эозинофильный бронхит, хронический фарингит и психогенный кашель. Вэй Минь, отделение респираторной медицины, Шаньдунская грудная больница
Кашлевой вариант астмы является наиболее распространенной формой хронического кашля. При этом заболевании кашель является единственным симптомом, поэтому клиническим признакам не хватает специфичности, и частота ошибочной диагностики очень высока. Поэтому возможность этого заболевания следует рассматривать при хронических рецидивирующих приступах кашля. Поскольку примерно у 50-80% детей с кашлевым вариантом астмы развивается классическая астма и примерно у 10-33% взрослых с кашлевым вариантом астмы также развивается классическая астма, многие авторы считают кашлевой вариант астмы предшественником астмы, поэтому ранняя диагностика и раннее лечение кашлевого варианта астмы очень важны для профилактики астмы.
Основные клинические признаки следующие.
(i) Население с началом заболевания: заболеваемость выше у детей, и было установлено, что более 30% случаев сухого кашля у детей связаны с кашлевым вариантом астмы. У взрослых возраст начала кашлевого варианта астмы выше, чем у типичной астмы, примерно 13% пациентов старше 50 лет и чаще встречается у женщин среднего возраста.
(ii) Клиническая картина: кашель может быть единственным симптомом астмы, в основном это длительный и упорный сухой кашель, часто провоцируемый вдыханием раздражающих запахов, холодного воздуха, воздействием аллергенов, физической нагрузкой или инфекциями верхних дыхательных путей, у некоторых пациентов кашель не провоцируется. Как правило, она обостряется ночью или рано утром. У некоторых пациентов наблюдаются сезонные приступы, чаще всего весной и осенью. Большинство пациентов на момент консультации уже некоторое время лечились подавляющими кашель препаратами и антибиотиками, что практически не дает эффекта, в то время как применение глюкокортикоидов, противоаллергических препаратов, β2-агонистов и теофиллинов приносит облегчение.
(iii) История аллергии: сами пациенты могут иметь более определенную историю аллергических заболеваний, таких как аллергический ринит и экзема. Некоторые пациенты могут проследить семейную историю аллергии.
(iv) Физические признаки: Хотя у них также может быть бронхоспазм, он происходит в основном в мелких бронхах в конце или преходящих спазмах, так что круп не слышен или редко слышен при физическом обследовании.
(v) Лабораторные исследования.
1. Повышенная реактивность дыхательных путей, в основном легкой и умеренной степени. Процедура тестирования может вызывать раздражающий кашель, подобный тому, который наблюдается в начале заболевания.
2. Нарушение функции легких находится между нормальной и типичной астмой.
3. Кожные тесты на аллергены могут быть положительными.
4, Уровень IgE в сыворотке крови повышен.
5, У некоторых пациентов может быть положительный бронхолитический тест, который, будучи положительным, свидетельствует об определенном состоянии спазма и обструкции дыхательных путей.
6. увеличение количества эозинофилов в периферической крови и повышение уровня ECP в сыворотке крови.
Ринит может вызвать хронический кашель
При упоминании хронического кашля многие сразу же вспоминают о бронхите или хроническом фарингите. Однако некоторые эксперты утверждают, что ринит также является одним из виновников хронического кашля.
Ринит и синусит могут вызывать хронический кашель, потому что носовые выделения из носоглотки возвращаются в горло, где они содержат вызывающие кашель факторы, которые раздражают горло или трахею и вызывают кашель.
Классификация и причины
Кашель обычно классифицируют в зависимости от его продолжительности на 3 категории: острый, подострый и хронический. Острый кашель длится <3 недель, подострый - 3-8 недель, а хронический - ≥8 недель.
1. Острый кашель: простуда является наиболее распространенной причиной острого кашля. Другие причины включают острый бронхит, острый синусит, аллергический ринит, острые приступы хронического бронхита и бронхиальную астму (называемую астмой).
2. подострый кашель: наиболее распространенными причинами являются кашель после простуды (также известный как постинфекционный кашель), бактериальный синусит, астма и т.д.
3. Хронический кашель: Хронический кашель имеет больше причин и обычно может быть разделен на две категории: кашель с определенными поражениями на первичной рентгенограмме грудной клетки, такими как пневмония, туберкулез и рак легких; и кашель без явных отклонений на рентгенограмме грудной клетки и кашель как основной или единственный симптом, который обычно называют необъяснимым хроническим кашлем (именуемый хроническим кашлем). Распространенными причинами хронического кашля являются: кашлевой вариант астмы (CVA), постназальный капельный синдром (PNDs), эозинофильный бронхит (E) и гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель (GERC), на которые приходится от 70% до 95% случаев хронического кашля в амбулаторных клиниках респираторной медицины. Другие причины встречаются реже, но широко распространены, например, хронический бронхит, бронхоэктазы, эндобронхиальный туберкулез, аллергический кашель (АК) и психогенный кашель.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз
Единых диагностических критериев не существует. Основываясь на клиническом опыте автора, я считаю, что в качестве опорных критериев для диагностики кашлевого варианта астмы можно использовать следующие.
(a) Рецидивирующие приступы кашля, длящиеся более одного месяца, с преобладанием сухого кашля; часто обостряются приступами ночью и/или рано утром или после физической нагрузки.
(ii) Кашель чаще всего связан с воздействием раздражающих запахов, холодного воздуха, воздействием аллергенов или чрезмерной физической нагрузкой.
(iii) В анамнезе или семейном анамнезе может быть аллергический ринит или другие аллергические заболевания, положительный тест на аллергены или повышенный уровень IgE.
(iv) Повышенная реактивность дыхательных путей.
(v) Антибиотическое или аллопатическое лечение было неэффективным в течение более 2 недель, в то время как противоаллергическое лечение или бронхолитики были эффективны.
(vi) Исключение хронического кашля, вызванного другими хроническими заболеваниями дыхательных путей.
Вспомогательные диагностические мероприятия
Возможность кашлевого варианта астмы следует рассматривать при встрече с пациентом, имеющим только жалобы на хронический кашель (продолжительностью >2 недель). Диагноз может быть подтвержден на основании подробного анамнеза, тщательного физикального обследования и обобщения клинических признаков в сочетании с
(a) Если FEV1 или PEFR, измеренные на момент обращения пациента, ниже 70% от нормы, пациенту может быть назначено вдыхание бронхолитического препарата, например, 2% альбутерола 200 мкг, и диагноз может быть подтвержден, если FEV1 и PEFR улучшаются на ≥15% через 15 минут.
(ii) Если FEV1 и PEFR составляют ≥70% от нормальных ожидаемых значений на момент поступления, бронхиальный провокационный тест может быть проведен с осторожностью. См. главу о конкретных практических и диагностических критериях.
(iii) Измерение суточной вариабельности PEFR в течение 24 часов в течение трех последовательных дней является простым и эффективным методом скрининга для диагностики этого типа бронхиальной астмы, и диагноз заболевания может быть подтвержден, если вариабельность PEFR составляет ≥20%.
Хотя измерение показателей функции легких является эффективным средством раннего выявления этого типа астмы, некоторые исследования показали, что частота дневного кашля не коррелирует со степенью нарушения функции легких.
(iv) Диагностическое лечение: Для пациентов с клиническим подозрением на кашлевой вариант астмы можно попробовать использовать бронхолитики, включая ингаляционные или пероральные стимуляторы β2-рецепторов и теофиллины. Если кашель значительно уменьшается или исчезает, диагноз кашлевого варианта астмы подтверждается; если эффект незначителен, вместо них можно использовать ингаляционные глюкокортикоиды или пероральный преднизон (30-40 мг/день). Большинство пациентов с астмой, страдающих кашлевым вариантом, испытывают значительное облегчение симптомов в течение одной недели, а некоторым пациентам требуется до двух недель лечения.
Дифференциальная диагностика
Поскольку кашель является неспецифическим симптомом многих заболеваний, для исключения других заболеваний, которые могут вызывать хронический, постоянный кашель, необходимы подробный клинический анамнез, тщательное физикальное обследование, рентгенография или компьютерная томография грудной клетки, измерение реактивности дыхательных путей, функции легких, ЭКГ, фиброоптическая бронхоскопия и специальные исследования.
Многие заболевания связаны с симптомами кашля и должны быть дифференцированы от астмы, включая ХОБЛ, хронический бронхит, кашель, вызванный желудочно-пищеводным рефлюксом, рецидивирующие респираторные инфекции (РРТИ), классическую астму, постназальный капельный синдром (ПНДС), эндобронхиальный туберкулез и другие. кашель, вызванный ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, которые являются распространенными причинами хронического кашля и должны быть тщательно исключены при диагностике кашлевого варианта астмы. Кроме того, хроническая сердечная недостаточность, хиатальная грыжа пищевода, гипертония, воспаление дыхательных путей, образования, инородные тела, а также раздражение дымом и беспокойство могут способствовать хроническому кашлю.
Осложнения
Многие заболевания связаны с симптомами кашля и должны быть дифференцированы от астмы, включая ХОБЛ, хронический бронхит, кашель, вызванный гастро-эзофагеальным рефлюксом, рецидивирующие респираторные инфекции (РРТИ), классическую астму, постназальный капельный синдром (ПНДС), эндобронхиальный туберкулез и другие. кашель, вызванный ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, которые являются распространенными причинами хронического кашля и должны быть тщательно исключены при диагностике кашлевого варианта астмы. Кроме того, хроническая сердечная недостаточность, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гипертония, воспаление дыхательных путей, образования, инородные тела, а также раздражение дымом и беспокойство могут способствовать развитию хронического кашля.
Варианты лечения
Хотя кашлевой вариант астмы обычно не угрожает жизни, его следует диагностировать на ранней стадии и проводить агрессивное лечение, поскольку он может перерасти в классическую астму и серьезно повлиять на сон, работу и учебу.
Если диагностирован кашлевой вариант астмы, следует прекратить прием антибиотиков или противовирусных препаратов и стараться избегать воздействия аллергенов. В частности, первичная профилактика астмы при педиатрическом варианте кашля осуществляется с целью стимулирования и усиления клеточного ответа Th1.
Принципы лечения кашлевого варианта астмы, как и типичной астмы, в основном основаны на противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами. Конкретную схему лечения и дозировку ингаляционных глюкокортикостероидов можно найти в подробном протоколе лечения в расширенном чтении. Обычно требуется непрерывная ингаляция в течение 5-7 дней, а симптомы кашля могут постепенно уменьшаться или исчезать после купирования воспаления дыхательных путей. Ингаляционные глюкокортикостероиды следует продолжать принимать не менее 3 месяцев, чтобы избежать рецидива. Если кашель сильный, применение бронхолитиков, таких как ингаляционные или пероральные стимуляторы бета2-рецепторов и/или пероральные теофиллины, при необходимости может временно облегчить симптомы кашля. Противоаллергические препараты, такие как левоцетиризин, дезлоратадин и стабилизаторы тучных клеток, такие как недокромил и кромогликат натрия, также могут быть эффективными, но часто требуют постоянного применения в течение более 2 недель.
Пациентам, у которых после прекращения приема лекарств возникают повторные эпизоды, необходимо своевременно выявить аллергены, принять эффективные профилактические меры и при необходимости провести вакцинацию против аллергенов.