CIN довольно часто встречается у женщин репродуктивного возраста, и неправильное лечение CIN может повысить риск развития рака шейки матки, а чрезмерное лечение может привести к осложнениям. Поэтому научное и разумное лечение CIN является ключевым компонентом профилактики рака шейки матки.
I. Диагностика
Стандартизированная процедура диагностики CIN — «цитология-колпоскопия-гистопатология».
Цитология шейки матки является первым шагом в «трехступенчатой» диагностике поражений шейки матки, а лечение аномальных эпителиальных клеток в ТБШ может быть отнесено к руководству Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) 2006 года; кольпоскопия требуется при II и выше классе Пап-мазка, а кольпоскопическая биопсия — при необходимости. Гистопатология.
Кольпоскопия: Это ключевой этап «трехэтапной» диагностики. Он включает наблюдение за зоной трансформации, эпителием и кровеносными сосудами, наблюдение за тестами с уксусной кислотой и йодом, а также биопсию поражения. Существуют две основные проблемы: первая — неправильное использование кольпоскопии; вторая — низкий уровень соответствия между кольпоскопической биопсией и послеоперационной патологией, что ставится под сомнение.
3.Гистопатологическое исследование: Это «золотой стандарт» для определения CIN или рака шейки матки.
(1) Биопсия шейки матки: гистопатологическая диагностика является «золотым стандартом» для подтверждения CIN. Выберите кольпоскопическую биопсию подозрительных поражений и, при необходимости, многоточечную биопсию или биопсию неокрашенных участков с помощью йодного теста, чтобы повысить частоту диагностики.
(2) ЭКЦ путем соскоба цервикального канала: ЭКЦ может помочь выявить оккультный инвазивный рак шейки матки. ЭЦК может быть выбрана в следующих случаях: подозрительные образования в цервикальном канале (например, высокий вагинальный дренаж, расширенный цервикальный канал и т.д.); Pap grade III или выше или HSIL с удовлетворительным кольпоскопическим изображением/без видимых повреждений; когда кольпоскопическое изображение неудовлетворительное при повторной кольпоскопии после лечения CIN2/3. В принципе, кольпоскопия во время беременности противопоказана для ECC.
(3) Диагностическая коническая гистерэктомия: Показания см. в обозначенных рекомендациях ASCCP 2006 года.
(i) Если гистологическая биопсия — CIN1, а кольпоскопия неудовлетворительна;
(ii) CIN1 при гистологической биопсии с персистирующими поражениями в течение более 1 года;
③ лица с подтвержденным диагнозом HSIL (CIN2/3 и карцинома in situ CIS) при гистологической биопсии;
④Люди с противоречивыми диагностическими результатами трехэтапной методики;
(⑤) ECC означает положительные поражения цервикального канала;
(6) Те, у кого положительные края срезов образцов конуса (предпочтительно проведение кольпоскопического наблюдения через 4-6 месяцев или ЭКЦ, или повторное проведение конуса);
(7) Лица с высоким подозрением на инвазивный рак во время беременности (рекомендуется только диагностическая гистерэктомия, а не основная конизация, LEEP или конизация холодным ножом).
(4) Выскабливание: Выскабливание возможно у пациенток в возрасте ≥35 лет с АГК при подозрении на поражение эндометрия.
II. Лечение
Особое внимание уделяется принципу индивидуализированного лечения. Лечение основывается на.
(1) степени CIN;
(2) место и степень поражения;
(3) возраста и физиологических требований к фертильности;
(4) результаты предыдущих цитологических исследований;
(5) Результаты теста на ВПВРДНК высокого риска;
(6) Медицинские ресурсы, технический уровень и опыт врача;
(7) Условия последующего наблюдения;
(8) Особая популяция.
1, Лечение CIN1.
Принципы лечения: основное внимание уделяется последующему наблюдению, а лечение проводится по усмотрению. В случае CIN1, диагностированного гистологическим методом, необходимо повторно изучить историю болезни и кольпоскопические снимки и провести всестороннее рассмотрение на основании цитологии, результатов теста на HPVDNA и типа миграционной зоны, возраста пациентки, репродуктивных потребностей и наличия явных аномальных кольпоскопических проявлений.
(1) Если цитология представляет собой HSIL или AGC-AOS, а кольпоскопические изображения не исключают инвазивную карциному шейки матки, следует провести конусную биопсию шейки матки.
(2) Если кольпоскопические изображения удовлетворительные и не видно особых аномалий, можно провести последующее наблюдение или лечение лазерной вапоризацией.
(3) Если кольпоскопическое изображение неудовлетворительное и не видно особых аномалий, следует провести биопсию царапины цервикального канала.
(4) Если кольпоскопические снимки неудовлетворительные и имеются аномальные кольпоскопические снимки и могут быть более серьезные поражения, рекомендуется коническая биопсия шейки матки.
(5) Молодые люди, нуждающиеся в репродуктивной функции, могут регулярно проходить цитологическое и кольпоскопическое обследование в течение 24 месяцев.
(6) Ключевые моменты в лечении поражений CIN1 с участием желез: Рекомендуется следить за CIN2/3, а не просто наблюдать.
Ключевые моменты последующего наблюдения.
(1) Если результаты кольпоскопии (изображения) удовлетворительные и не выявлено CIN более высокого класса, последующее наблюдение необязательно: повторная цитология через 6 и 12 месяцев и повторная ВПЧДНК высокого риска через 12 месяцев. Если результаты цитологии — ASC и поражения более высокого класса или положительная ВПВПДНК, следует провести повторную кольпоскопию. Если два повторных цитологических мазка отрицательные или 1 отрицательная ВПВПНК, следует обратиться к плановому наблюдению.
(2) Беременные женщины: CIN1 с неудовлетворительными результатами кольпоскопии можно регулярно наблюдать.
(3) Подростки (≤20 лет) и молодые женщины: используется 12-месячное повторное цитологическое наблюдение. Если на 12-м месяце результат цитологии — HSIL или выше, проводится кольпоскопия; если на 24-м месяце результат цитологии по-прежнему ASC или выше изменения, проводится кольпоскопия. Последующее наблюдение методом анализа на ВПДНК нецелесообразно.
Меры предосторожности.
(1) Для CIN1, подтвержденного биопсией, варианты лечения включают абляцию или иссечение поражений шейки матки, но перед лечением необходимо провести выскабливание цервикального канала.
(2) Для CIN1, рецидивирующего после лечения абляцией, лучшим вариантом является иссечение поражений шейки матки.
(3) При CIN1 с неудовлетворительными результатами кольпоскопии фокальная резекция предпочтительнее абляционного лечения. Это связано с тем, что в цервикальном канале могут быть оккультные ЦИН высокой степени или поражения, а частота обнаружения ЦИН2, ЦИН3 составляет 10% в образцах конуса у таких пациенток.
(4) Гистерэктомия не должна использоваться в качестве первого и основного метода лечения.
2. Лечение CIN2/3.
Принципы лечения
(1) Для пациенток с удовлетворительными результатами кольпоскопии CIN2/3 после исключения инвазивного рака может быть выбрана гистерэктомия или абляция поражений шейки матки. Для обеспечения эффективности операции необходимо удалить всю миграционную зону, а не только кольпоскопически видимое поражение. Иссечение поражения шейки матки позволяет получить патологоанатомический диагноз по иссеченному образцу и снижает риск пропуска оккультной инвазивной карциномы.
(2) У пациенток с CIN 2/3 с неудовлетворительными результатами кольпоскопии в настоящее время рекомендуется резекция с диагностической конизацией шейки матки, поскольку существует до 7% вероятности оккультной инвазивной карциномы, которая может быть обнаружена во время диагностической конизации шейки матки.
Ключевые моменты последующего наблюдения
(1) Для 2/3 пациенток после лечения наблюдение может проводиться с помощью цитологии или комбинации цитологии и кольпоскопии с интервалом в 4-6 месяцев. Если при цитологическом обследовании результат ≥ASC, проводится кольпоскопия с ЭКС. После 2 последовательных отрицательных результатов цитологии может быть проведен обычный цитологический скрининг. В качестве метода последующего обследования может быть выбрано тестирование на ВПДНК с интервалом не менее 6 месяцев. Кольпоскопия с ЭКК рекомендуется при положительных результатах ВПЧДНК высокого риска. При отрицательных результатах ВПЧДНК можно пройти рутинное скрининговое обследование. Кольпоскопическая оценка необходима через 6 и 12 месяцев после лечения, рекомендуется одновременное проведение ЭКК.
(2) В случаях с маргинальным поражением тканей после конизации шейки матки предпочтительно проведение кольпоскопии вместе с ЭКХ с интервалом 4-6 месяцев. Для пациенток, которые выбирают дальнейшее лечение, может быть проведено повторное иссечение поражения шейки матки. Тотальная гистерэктомия применяется только в тех случаях, когда повторная гистерэктомия поражения шейки матки нецелесообразна.
(3) CIN2/3 при беременности редко перерастает в инвазивный рак и имеет высокий процент спонтанной регрессии после родов. Напротив, частота хирургических осложнений CIN при беременности высока;
(1) тяжелое интраоперационное кровотечение;
(ii) низкая вероятность полной резекции поражения, что приводит к высокой частоте рецидивов или персистированию поражения. Поэтому в принципе следует избегать лечения CIN во время беременности; единственным показанием для конизации шейки матки во время беременности является подозрение на инвазивный рак шейки матки. Для исключения инвазивной карциномы шейки матки проводится кольпоскопия и осуществляется наблюдение с дальнейшим ведением на контрольном визите через 6 недель после прерывания беременности. Если поставлен диагноз инвазивной карциномы, следует придерживаться протокола лечения рака шейки матки при беременности.
(4) При CIN2/3 в подростковом возрасте возможны как конизация шейки матки, так и регулярное наблюдение; для тех, у кого диагностирован CIN2, предпочтительнее наблюдение; для тех, у кого диагностирован CIN3 или неудовлетворительные кольпоскопические изображения, предпочтительнее конизация шейки матки. При регулярном наблюдении рекомендуется проводить кольпоскопию и цитологию с интервалом в 6 месяцев, но не более 24 месяцев; пациентки с двумя отрицательными результатами цитологии и нормальными результатами кольпоскопии могут войти в цикл планового скрининга. Если при кольпоскопии выявляются усугубленные поражения или цитология Pap grade III или выше или HSIL, или если кольпоскопические поражения сохраняются в течение 1 года, рекомендуется повторная биопсия; если гистопатологический диагноз — CIN3 или если CIN2/3 сохраняется в течение 24 месяцев с момента первоначального диагноза, рекомендуется конизация шейки матки.
Меры предосторожности
(1) CIN2/3 не должны наблюдаться при серийной цитологии и кольпоскопии, за исключением особых групп населения.
(2) Полная гистерэктомия не должна использоваться в качестве первичного или начального лечения CIN2 и CIN3.
(3) Повторная конизация или тотальная гистерэктомия на основании 1 положительного результата ВПГДНК нецелесообразна.