Низко расположенные операции при раке прямой кишки делятся на две категории в зависимости от того, сохраняется или нет анус: неаналсохраняющие операции — это в основном процедура Миля и колонная трансабдоминальная промежностная резекция (Cylindrical APR), которая была модифицирована в последние годы; другая категория — это различные виды аналсохраняющих операций. (i) Комбинированная промежностная резекция (APR) Комбинированная промежностная резекция (процедура Миля) является классической хирургической процедурой при низком раке прямой кишки и одной из наиболее часто используемых процедур. Недавно Хольм и др. применили колончатую трансабдоминальную резекцию промежности для опухолей с более интенсивной местной инфильтрацией. В основном у пациентов с низкой стадией карциномы прямой кишки T3 и T4 резекция нижней и средней части прямой кишки после освобождения верхней брыжейки прямой кишки выполняется в положении пациента лежа, а дистальной брыжейки прямой кишки — через промежность. Целью является снижение частоты местных рецидивов путем расширения резекции через промежность таким образом, чтобы образец приобрел цилиндрическую форму без стеноза поясничной области, увеличения объема удаляемых тканей промежности при дистальном раке прямой кишки и снижения частоты положительных CRM и интраоперационной перфорации кишечника [14]. Исследования показали, что послеоперационные осложнения и смертность не значительно увеличиваются после колонной трансабдоминальной резекции промежности по сравнению с обычной АПР и превосходят операции на промежности с хорошей визуализацией, что также в некоторой степени снижает риск интраоперационных операций. （ Процедура Диксона является еще одной из наиболее широко используемых клинических процедур сохранения анального отверстия после процедуры Миля. Процедура Диксона является одной из наиболее широко используемых процедур по сохранению ануса после процедуры Миля. С широким применением муфты анастомоза процедура Диксона была расширена с первоначальной для опухолей над брюшинной складкой до процедуры для рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести. Модифицированная процедура Бэкона была впервые предложена Бэконом в 1940-х годах, а затем усовершенствована Блэком. Абдоминальная процедура аналогична процедуре Диксона, но прямая кишка разрезается на 2-3 см выше зубчатой линии, образец удаляется, а проксимальная толстая кишка вытягивается из анального канала и оставляется для естественного заживления. Процедура Уэлча была введена в 1950-х и 1960-х годах и в настоящее время известна под общим названием «процедура Уэлча». Основная процедура заключается в следующем: после освобождения прямой кишки через брюшную полость, удаления лимфатических узлов и иссечения пораженного участка кишечника дистальный отдел прямой кишки выворачивается из заднего прохода через анальный канал, а затем проксимальный отдел толстой кишки вытягивается из вывернутой прямой кишки, образуя лигатуру. Вывернутый участок прямой кишки фиксируется выведенной плазматической мембраной толстой кишки на несколько швов, и некоторое время анастомоз не накладывается, затем избыток выведенной кишки отсекается и примерно через 2 недели накладывается анастомоз толстой кишки с прямой кишкой вне ануса, после чего анастомоз возвращается в таз. (3) Ультранизкая (менее 5 см от анального края) анальная операция по сохранению рака прямой кишки 1, операция Мейсона Традиционная низкая резекция опухоли прямой кишки через брюшную полость очень трудна из-за узкого хирургического участка и глубокого пространства и плохой экспозиции поля. Операция Мейсона имеет преимущества прямого доступа, поверхностного хирургического участка и большого операционного пространства. Процедура Мейсона была подробно описана [15-18]. Основные этапы можно кратко описать следующим образом: (1) Положение лежа под общей анестезией. (2) Срединный разрез делается на 3-4 см выше крестцово-копчикового сочленения по направлению к анальному краю. (3) В зависимости от расстояния опухоли от анального края, решите, удалять ли хвостовую кость или часть крестца. (4) После рассечения анального сфинктера и мышц тазового дна заднюю стенку прямой кишки рассекают в продольном направлении. (5) Частичная резекция стенки прямой кишки или сегментарная резекция прямой кишки выполняется в зависимости от расположения, размера и протяженности опухоли, вовлекающей стенку кишки. (6) Анатомическое восстановление мышц тазового дна и всех групп анальных сфинктеров. Процедура особенно подходит для местного иссечения различных опухолей прямой кишки на расстоянии 5-9 см от анального края, таких как ранний рак прямой кишки, хориокарцинома прямой кишки, ранняя хориокарцинома прямой кишки, карциноидная опухоль прямой кишки, мезенхимальная опухоль прямой кишки и другие аденомы прямой кишки, и не ограничивается ориентацией опухоли в прямой кишке. Можно обеспечить безопасный край для опухоли. Процедура не является трансабдоминальной и минимально инвазивной, что делает ее подходящей для паллиативной резекции у пожилых и слабых пациентов с раком прямой кишки, имеющих серьезные противопоказания к операции. Когда эта процедура используется для лечения злокачественных опухолей прямой кишки, особенно важна точная предоперационная оценка заболевания. В принципе, показан рак прямой кишки только на ранней стадии (за исключением паллиативной резекции), поэтому для определения глубины и степени инвазии поражения и предоставления полной информации для точных хирургических показаний следует использовать комбинацию КТ, МРТ, внутриполостного УЗИ и анального пальцевого исследования. В случае ошибки в этой оценке, например, если послеоперационное патологоанатомическое исследование выявило инвазию опухоли за пределы подслизистого слоя, дальнейшая операция должна быть выполнена либо путем радикальной абдоминальной операции при раке прямой кишки, либо послеоперационной химиорадиотерапии в сочетании с тщательным клиническим наблюдением, в зависимости от развития заболевания. К распространенным осложнениям после операции Мейсона относятся раневая инфекция и кожный свищ прямой кишки. Если интраоперационное заражение все же произошло, профилактические антибиотики эффективно уничтожат любые бактерии, которые еще не успели размножиться, тем самым предотвращая возможность развития послеоперационной раневой инфекции. Интраоперационное иссечение и ушивание поражения задней стенки прямой кишки должно проводиться с большой осторожностью и вниманием, так как большинство кожных свищей прямой кишки возникают в задней стенке прямой кишки. Недержание анального сфинктера после процедуры Мейсона является серьезным осложнением, которое может быть связано с неспособностью точно восстановить разорванный анальный сфинктер в конце процедуры или с серьезной послеоперационной раневой инфекцией, которая может вызвать дегисценцию ранее ушитого сфинктера. В 1972 году Паркс предложил новый хирургический метод лечения низкого рака прямой кишки, при котором прямая кишка удаляется через брюшную полость и задний проход, а толстая кишка и анальный канал анастомозируются через задний проход. При этом методе иссекается 2 см дистального отдела прямой кишки и под слизистую у зубчатой линии вводится солевой раствор эпинефрина 1:100 000, что вызывает всплытие подслизистой и отделение слизистой от внутреннего анального сфинктера. Слизистая прямой кишки анального канала надрезается и отслаивается электроножом немного выше зубчатой линии до верхнего края внутреннего сфинктера, весь участок толстой кишки прерывисто подшивается рассасывающимися швами к слизистой и мышечному слою зубчатой линии, прямая кишка отсекается после встречи с плоскостью резекции брюшной полости, анастомоз располагается у верхнего края анального канала или зубчатой линии. Процедура ISR была первоначально представлена Lyttle и Parks[19], и изначально была разработана для анальной резекции у пациентов, нуждающихся в полной резекции толстой и прямой кишки из-за воспалительных заболеваний кишечника. В ходе процедуры удаляется только внутренний сфинктер ректоанального канала, сохраняя наружный сфинктер прямой кишки и окружающие ткани, что позволяет избежать длительного незаживления разреза промежности. С тех пор эта процедура была объединена с техникой толстокишечно-анального анастомоза и превратилась в метод сохранения наружного анального сфинктера. В основном она используется для анальносохраняющего лечения низко расположенного рака прямой кишки без инвазии внутреннего анального сфинктера, опухолей прямой кишки низкой степени злокачественности и доброкачественных опухолей прямой кишки, а также для анальносохраняющего лечения рака прямой кишки в несколько более высоком положении с особенно узкой полостью таза. Процедура: Абдоминальная процедура для пациентов, подвергающихся транскатетерной резекции внутреннего и наружного сфинктера, выполняется так же, как и обычная свободная резекция толстой и прямой кишки. Принимается литотомическое положение, и процедура проводится по принципу TME. Из-за низкого расположения опухоли необходимо перерезать сосуды у корня нижней брыжеечной артерии и, в случае пациентов с опухолями, очистить лимфатические узлы у корня брыжейки. Команда тазовой хирургии рассекает крестцово-остистую связку и часть мышцы леватора, чтобы достичь верхнего края кольца наружного анального сфинктера, что соответствует уровню зубчатой линии (место соединения ректо-анального канала). У некоторых более худых пациентов сфинктер может быть продолжен на 1-2 см дальше вниз между наружным сфинктерным кольцом и стенкой кишечного канала (внутренний сфинктер), и операция в анальной области делится на полное и частичное иссечение внутреннего сфинктера, в зависимости от того, полностью ли удаляется внутренний сфинктер. В случае полного удаления внутреннего сфинктера кожу рассекают через подкожную клетчатку и находят щель между внутренним и наружным сфинктерами. Обе мышцы обертывают мышечной мембраной, а щель между внутренним и наружным сфинктерами резко отслаивают проксимально с помощью электрического ножа. В случаях частичного иссечения внутреннего сфинктера гипертрофированный внутренний сфинктер рассекается вертикально на предполагаемом уровне иссечения, чтобы достичь промежутка между внутренним и наружным сфинктером, а затем резко отслаивается проксимально. Проксимальное рассечение достигает уровня зубчатой линии, а затем продолжается вверх до точки, где мышца леватора встречается с внутренним сфинктером, чтобы присоединиться к хирургической группе таза. Процедура ISR даже имеет потенциал для прорыва через 2 см дистального края с практически теми же результатами, что и процедура Миля, хотя, конечно, такие случаи немногочисленны, и следует обратить внимание на строгий отбор случаев. Кроме того, в последнее время появилось несколько сообщений о проведении люмпэктомии и роботизированной операции ISR, которые также представляют собой будущее хирургическое исследование. 4. Операция APPEAR Идеальная операция на ультранизком уровне должна обеспечивать полное искоренение заболевания, позволять выполнить безопасный коло-анальный анастомоз под прямым зрением и сохранять структуру анального сфинктера в целости. Трансанальная промежностная ультранизкая передняя резекция прямой кишки, называемая процедурой APPEAR (Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of the Rectum, APPEAR), была недавно изобретена профессором Уильямсом [27]. При этой процедуре прямая кишка делится трансабдоминально так же, как и при обычной передней резекции, после отделения прямой кишки до уровня простаты, промежность рассекается спереди через промежностный канал, мышцы тазового дна диссоциируются под прямым зрением, и промежность оперируется над этой плоскостью на 2-3 см в крайнем конце прямой кишки, окруженном анальным порогом; все предложенные разрезы толстой и прямой кишки вытягиваются в разрез, дистальная прямая кишка диссоциируется под прямым зрением, и анастомоз выполняется под прямым зрением. Мы были первыми, кто выполнил 7 случаев APPEAR в Китае. Наш опыт показывает, что эта процедура похожа на полумили: то есть, после завершения разделения брюшной полости, прежде чем решиться на выполнение процедуры милии, рекомендуется сделать перевернутый «U» разрез в передней части промежности и выполнить анастомоз под прямым зрением. Разделение промежности должно быть завершено, чтобы проверить, не вторглась ли опухоль в наружный сфинктер и достигнут ли дистальный край в 2 см после разделения прямой кишки под прямым зрением. Эта процедура расширила сферу применения анальносохраняющей хирургии, а в сочетании с неоадъювантным лечением, как полагают, можно сохранить многие случаи, когда ранее была необходима резекция анального канала. Концепция сохранения анального анастомоза с ультранизким анастомозом и степень дистальной резекции при интактной дефекации основывается на трех факторах: функции хранения фекалий в прямой кишке, сенсорной функции аноректальной зоны и функции сфинктера аноректального кольца. Анальная консервация — это сохранение анальных структур, т.е. неповрежденного аноректального кольца и кожи анального канала, для поддержания здорового сфинктера и сенсорных рефлексов. Вопрос о том, какой объем нормальной кишки и окружающих мягких тканей должен быть удален дистальнее рака, находится в центре внимания ультранизкого анастомоза при раке прямой кишки. Ранее считалось, что необходимо удалять не менее 5 см дистального отдела кишечника — «правило 5 см». Дистальная резекция кишки на 5 см при низком раке прямой кишки часто включает анальный канал, что побудило ученых в стране и за рубежом провести многочисленные патологоанатомические и клинические рандомизированные сравнительные исследования паттерна обратной инфильтрации и распространения рака прямой кишки. Теперь ясно, что лимфатический дренаж из прямой кишки ниже брюшинной складки направлен вверх и вбок, без распространения вниз; что резекции дистального отдела кишечника более 2 см достаточно при раке прямой кишки; и что пятилетняя выживаемость при раке прямой кишки низкой степени тяжести, пригодном для операции по сохранению ануса, не увеличивается благодаря Майлзу. Пациенты со стадией С по Dukes, желающие сохранить анус, должны пройти предоперационную или послеоперационную лучевую терапию тазовых органов. Из-за анатомических ограничений таза часто бывает трудно выполнить ультранизкий анастомоз в глубоких слоях таза, поэтому подходящий анастомоз должен выбираться в каждом конкретном случае индивидуально. Для пациентов с малым тазом или ожирением трудно анастомозировать культю прямой кишки длиной 1-2 см с проксимальной толстой кишкой, даже при двойном анастомозе, из-за размера анастомоза и закрывающего устройства. На данном этапе развития аноректальной хирургии процедура Миля является подходящим и последним средством для лечения низкого рака прямой кишки. Существует множество вариантов хирургического вмешательства, сохраняющего анус, при наличии соответствующих показаний.