1. выбор пациента
Трансанальное тотальное мезоректальное иссечение (ТТМЭ) используется в основном для преодоления технических проблем, возникающих при лапароскопическом ТМЭ. Большинство врачей считают эту методику подходящей для пациентов со стенозом таза, висцеральной гипертрофией или большими опухолями, а TaTME подходит для рака средней и нижней части прямой кишки. Показаниями к проведению TaTME, по мнению авторов обзора, является аденокарцинома прямой кишки. Противопоказания включают инвазию опухоли T4 во влагалище или простату, отсутствие объективного ответа на предоперационную КРТ опухоли, инвазию опухоли в EAS или мышцы-леваторы, ИМТ более 35, рецидив и невозможность переносить пневмоперитонеум.
2. Хирургическая техника
TaTME — это новая техника, позволяющая выполнять дистальную и проксимальную трансанальную свободную прямую кишку. Технические сторонники считают, что TaTME облегчает радикальную резекцию в узкой или фиксированной полости таза и гарантирует отрицательный дистальный край. ТатМЭ может быть выполнена с помощью многопортовой лапароскопии, лапароскопии с малым отверстием или однопортовой лапароскопии; некоторые авторы считают, что сначала должна быть выполнена абдоминальная часть, а затем трансанальная, в то время как другие предпочитают выполнять обе части одновременно. Также сообщалось о различных типах платформ и даже о роботизированном TaTME.
Стандартная техника состоит из двух частей: абдоминальной хирургии и трансанальной хирургии. Большинство абдоминальных процедур включает в себя высокую перевязку субмезентериальных сосудов и освобождение левой ободочной кишки и селезеночного изгиба. Кал отводится через илеальную коллатеральную стому, если не требуется постоянная стома.
При трансанальной хирургии прямая кишка исследуется после установки самофиксирующегося съемника, а при опухолях, расположенных на 3 см выше анального края, электрокаутерией через зубчатую линию иссекается межанальный спредер. После полной резекции всей стенки прямой кишки прямая кишка закрывается швами «кошельковый шнурок», а передний сегмент анального канала разрезается трансанально на протяжении 4-4,5 см для установки трансанальной платформы с давлением CO2 до 10-12 мм рт. ст.
Вводится передняя крестцовая плоскость, освобождается брыжейка прямой кишки и выполняется резекция цефаладно вдоль аваскулярной передней крестцовой плоскости, в соответствии с принципами ТМЕ. Резекция продолжается в медиальном, латеральном и переднем направлениях, освобождая периректальный край, в этот момент следует избегать втягивания прямой кишки, чтобы не затруднить латеральную резекцию. Сигмовидная кишка освобождается после того, как видна складка брюшины, и две команды совместно завершают операцию. Устройство и образец удаляются трансанально, сигмовидная кишка резецируется вблизи сосудистого корня, брыжеечные и краевые артерии иссекаются одновременно с образцом, а проксимальная сигмовидная кишка и дистальная аноректальная манжета анастомозируются.
При опухолях прямой кишки низкой и средней степени тяжести после позиционного самофиксирующегося втягивания платформа вводится трансанально и фиксируется к анальному каналу, а слизистая прямой кишки взъерошивается и ушивается в стороне от повреждения. Вся стенка прямой кишки рассекается эндоскопически, и слизистая оболочка дистального отдела прямой кишки снова сшивается пакетными швами. Брыжейка прямой кишки освобождается, как указано выше. Образец был удален анально, толстая кишка была резецирована, наложены швы и выполнен ректальный анастомоз с использованием муфты для циркулярного анастомоза EEA 33 мм.
3. Ранние послеоперационные результаты
В единственном обзоре не было зарегистрировано ни одного случая смерти, а осложнения составили 22,7%, в основном инфекционные осложнения, такие как тазовые абсцессы и анастомотические свищи. В другом исследовании послеоперационные осложнения составили 26%, а утечка анастомоза — 5,3%.
4. онкологические результаты
Онкологические результаты ТаТМЭ были получены в нерандомизированном ретроспективном исследовании, а общее качество ТаТМЭ было удовлетворительным. В одном исследовании было выявлено 10/136 положительных СО, а в большинстве исследований сообщалось о приобретении ≥ 12 лимфатических узлов. Недавнее исследование показало 47 полных резекций брыжейки прямой кишки, 9 почти полных резекций, 12 средних лимфатических узлов, средние радиографические и дистальные края 8 и 10 мм соответственно, 5,3% вовлечения СО, 53 резекции R0 и среднюю общую выживаемость 96,4% при среднем сроке наблюдения 29 месяцев.
Другой обзор показал воспроизводимость операции TaTME, с положительными краями CRM ниже APR и равными LAR, сравнимую с резекцией брыжейки прямой кишки и иссечением лимфатических узлов. Хотя для подтверждения этих результатов необходимы дополнительные исследования, имеющиеся на сегодняшний день результаты свидетельствуют о значительно более высокой частоте полной резекции брыжейки прямой кишки при ТТМЭ, чем при лапароскопической ТМЭ.
5. функциональные результаты
Только в одном исследовании было проведено функциональное исследование: 52/56 пациентам потребовалась колостома после закрытия илеостомы, 3 — с тяжелым недержанием кала, а остальные 49 — без стомы, со средним баллом по шкале Векснера 4, 14 — с баллом более 7 и 13 — с трудностями при укорочении и опорожнении кишечника.
6. Резюме
Хотя TaTME безопасна и выполнима, эксперты сходятся во мнении, что при использовании TaTME в лечебных целях необходимо следовать стандартному протоколу, одобренному комиссией, и что TaTME должна выполняться только колоректальным хирургом, имеющим опыт минимально инвазивных или трансанальных эндоскопических процедур. Необходимы дополнительные исследования для оценки онкологических и функциональных исходов.
ISR при опухолях прямой кишки в T1-3, в пределах 30-35 мм от анального края, с или без инвазии IAS, технически выполнима, имеет приемлемую частоту осложнений, схожие онкологические результаты с LAP и APR, и приемлема для QoL, в то время как APR чаще используется при местнопрогрессирующих опухолях.
APPEAR — многообещающая методика, преимущество которой заключается в том, что она не повреждает расслаиваемую мышцу, однако она имеет значительные осложнения, поскольку было проведено меньше исследований и неизвестны долгосрочные онкологические и функциональные результаты.
TEM и TAMIS являются методом лечения опухолей прямой кишки T1, и, согласно руководству NCCN, опухоль должна соответствовать ряду критериев. Если в заключении патологоанатомического вскрытия выявлена подслизистая инвазия sm2-3, пациенту следует сказать, что местнорецидивирующие опухоли pT1sm2-3 с частотой местного рецидивирования 20% следует лечить как опухоли T2.
Рекомендуемым методом лечения опухолей прямой кишки T2 является ТМЭ без адъювантной терапии. Хотя этот вопрос все еще остается спорным, предоперационная ХЛТ с последующей ТЭМ/ТАМИС представляется перспективным методом лечения опухолей T1sm2-3 или T2.
TaTME должны выполняться только при наличии стандартного протокола, утвержденного комитетом, к которому они относятся, и колоректальным хирургом, имеющим опыт проведения минимально инвазивных или трансанальных эндоскопических процедур.
Помимо выбора правильной процедуры, основанной на характеристиках опухоли пациента, следует позаботиться об отборе пациентов, которым не требуется операция. Подход «бдительного ожидания», предложенный Habr-Gama и др., подходит для пациентов, достигших полной клинической ремиссии после неоадъювантной ХЛТ, с 5-летней общей выживаемостью и 92% выживаемостью без болезни.