1. выбор пациента
Эти два метода в основном используются для локальной трансанальной резекции низких и высоких доброкачественных опухолей прямой кишки. По данным литературы, трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) может быть использована для удаления доброкачественных образований прямой кишки и экстраректальных образований, таких как нейроэндокринные опухоли, ретроректальные кисты, образования ано-вагинальной перегородки, а также для восстановления высоких ректо-вагинальных свищей, хотя опыт лечения редких показаний ограничен. ТЭМ также может быть использована для лечения анастомотических стриктур, ректального пролапса, высоких свищей наружного расширителя и дренирования таза через прямую кишку.
Показания к местной эксцизии в настоящее время расширены и включают лечебное лечение раннего рака прямой кишки или паллиативное лечение, причем к последнему в основном относятся пациенты, которые отказываются от радикальной резекции или не являются подходящими кандидатами на операцию при прогрессирующем раке прямой кишки. Эндоскопическая полипэктомия изредка выявляемого рака является показанием для местного иссечения, особенно в случае полипов без сгустков крови или когда есть особое беспокойство по поводу того, являются ли края положительными.
Использование трансанальной минимально инвазивной хирургии (TAMIS) выходит за рамки местного иссечения и включает в себя восстановление ректоуретральных свищей, дистальное освобождение прямой кишки, инородные тела прямой кишки и, что наиболее важно, трансанальную ТМЕ с использованием TAMIS.
Остается открытым вопрос, каким пациентам будет полезен TAMIS при раннем раке прямой кишки, а для предоперационного стадирования необходимы эндоректальное УЗИ (ЭРУС) и МРТ /позвоночника; ЭРУС более чувствительно в определении наличия глубокой инвазии стенки кишечника, а МРТ превосходит в оценке ректальных брыжеечных лимфатических узлов и CRM.
Основываясь на результатах снимков, руководство NCCN четко рекомендует, что в качестве варианта лечения опухоль должна быть (1) подвижной и нефиксированной; (2) менее 3 см; (3) захватывать менее 1/3 перипортальной границы; (4) не выходить за пределы подслизистой (T1), (5) умеренно или высокодифференцированной; и (6) с гистопатологическими характеристиками низкого риска. С другой стороны, локального иссечения следует избегать при лимфоваскулярной инвазии, периневральной инвазии и опухолях высокого риска с муцинозным компонентом.
2. Хирургическая техника
ТЭМ была впервые введена доктором Буессом в 1980 году и в основном используется для удаления неопухолевых полипов прямой кишки, которые не могут быть удалены эндоскопически. Авторы также изобрели хирургический проктоскоп и инструменты для облегчения применения этого нового метода ректальной хирургии и обеспечения точности благодаря использованию бинокуляра и 3D-визуализации.
Оборудование включает в себя жесткий проктоскоп, который можно закрепить на операционном столе, устройства для сжатия CO2, отсоса и контроля ректального давления. Проктоскоп имеет диаметр 4 см и выпускается с регулируемой длиной 12 см и 20 см, что делает необходимым знать положение повреждения в прямой кишке на момент применения. Съемная панель проктоскопа позволяет вводить длинные инструменты, легко проводить аспирацию, а с помощью стереоскопа врач может увидеть повреждения в 6 раз больше. В последнее время некоторые практикующие врачи также предпочитают соединять устройство с лапароскопическим видео.
При переднем компромиссе пациент должен находиться в положении лежа, а при заднем компромиссе — в положении литотомии. Ректальная инфляция должна поддерживаться на уровне 10-12 мм рт. ст. для обеспечения растяжения стенки прямой кишки и обнажения опухоли. Монополярный электронож используется для освобождения опухоли, начиная с 10-15 мм от края опухоли. При аденомах, расположенных в промежностной части прямой кишки, резекцию слизистой следует проводить осторожно, чтобы избежать попадания в полость брюшины.
При экстраперитонеальных аденомах и всех инвазивных карциномах стандартным лечением должна быть тотальная резекция. При периректальных аденомах в средней и нижней части прямой кишки также следует выполнять тотальную резекцию с последующим каудальным анастомозом. Инвазивные раковые опухоли в боковых и задних стенках могут быть резецированы с частью периректальной жировой ткани и 1 или 2 соседними лимфатическими узлами для проверки наличия метастазов.
Местное иссечение перфораций низкого риска с использованием ТЭМ возможно при условии, что опухоль находится в задней четверти стенки кишечника и перфорация расположена на расстоянии 18-20 см от опухоли, или опухоль находится в передней или боковой стенке и перфорация расположена на расстоянии 15 см от опухоли; опухоли на анальном крае не подходят. Ложе резекции обычно закрывается полидиоксаноновыми швами 3-0 и должно быть закрыто, если оно входит в полость брюшины, тогда как оно может быть закрыто без швов, если ложе резекции находится ниже перитонеального рефлекса. Хирургический образец должен быть помечен и расположен для патологической оценки краев.
TEM не был принят всеми колоректальными хирургами, в основном из-за стоимости устройства и крутой кривой обучения. Эти недостатки побудили хирургов попробовать другие трансанальные процедуры.
TAMIS появился в 2009 году и использует многоканальную трансанальную единую фиксацию в сочетании с обычными лапароскопическими инструментами, такими как лапароскопическая камера и стандартная лапароскопическая компрессия CO2, для внутриполостных и внеполостных процедур. Обзорное исследование показало наличие в общей сложности восьми платформ TAMIS для местного иссечения опухолей прямой кишки. Независимо от платформы, принципы TAMIS остаются неизменными, а наиболее очевидным преимуществом является фиксируемость.
3. Ранние послеоперационные исходы
В литературе сообщается о небольшом количестве смертельных случаев, причем смертельные исходы в основном связаны с метастазами опухоли или использованием ТЭМ для паллиативного лечения прогрессирующего заболевания. Общее количество осложнений колеблется от 6 до 31%, при этом распределение доброкачественных и злокачественных опухолей сбалансировано. Периоперационные осложнения включают кровотечение и внутрипромежностную перфорацию, последняя требует открытой операции. Послеоперационное кровотечение составляет от 1 до 13% и в основном разрешается спонтанно или требует переливания крови. Примерно 5% пациентов нуждаются в повторном оперативном лечении.
Результаты TAMIS, относительно новой методики, в основном основаны на ретроспективных исследованиях и отчетах о случаях. 6 % пациентов имели положительные микроскопические края и 4 % рецидивов через 6 и 18 месяцев, как сообщают Albert et al. Крупнейшее многоцентровое исследование TAMIS при повреждении прямой кишки включало 75 пациентов (33 % с аденомами прямой кишки низкой степени, 23 % с аденомами прямой кишки высокой степени, 43 % с аденокарциномами прямой кишки и 1 % с карциноидными опухолями) с 8 % интраоперационных осложнений и 1 % послеоперационных осложнений. Интраоперационные осложнения составили 8%, послеоперационные сопутствующие заболевания — 19%, и только 1 пациенту потребовалось повторное вмешательство.
Обзорное исследование резекций TAMIS показало средний размер повреждения 3 см, среднее расстояние от анального края 7,6 см, общий уровень позитивности края 4,36%, уровень неполноты опухоли 4,1% и общий уровень осложнений 7,4%.
4. онкологические результаты
Целью лечения рака прямой кишки T1N0M0 является максимизация онкологических результатов и минимизация долгосрочного влияния на КЖ. Отдаленные онкологические результаты традиционного трансанального местного иссечения опухолей T1 показывают, что частота местных рецидивов составляет более 29%. Онкологические результаты ТЭМ остаются противоречивыми: в одних исследованиях частота местных рецидивов составляет менее 10%, в других — подтверждается, что частота местных рецидивов при ТЭМ, хотя и низкая, не отличается существенно от частоты рецидивов при трансанальном местном иссечении, в третьих — предполагается, что частота местных рецидивов при Т1 раке прямой кишки может достигать 20,5%.
Tytherleigh и Bach показали, что глубина подслизистой инвазии является основным фактором рецидива, при этом частота рецидивов sm1 низкая, а частота рецидивов sm2-3 аналогична частоте рецидивов T2. Местное иссечение опухолей pT1sm1, без лимфоваскулярной инвазии и с опухолями менее 3 см в диаметре, имеет частоту рецидивов менее 5%, в то время как местное иссечение pT1sm2-3 имеет частоту рецидивов до 20%, аналогично T2. Помимо глубины инвазии, дифференцировка опухоли, сосудистая/периневральная инвазия, положительные края, лимфоцитарная инфильтрация, метастазы в лимфатические узлы и разрастание опухоли являются неблагоприятными факторами для местного рецидива.
Согласно рекомендациям NCCN, стандартом лечения аденокарциномы прямой кишки T2N0M0 является ТМЭ без адъювантной терапии, поскольку частота инвазии лимфатических узлов при этих опухолях составляет 12-29%. При опухолях T2 проводится простое местное иссечение, местное иссечение с последующей послеоперационной ХЛТ и предоперационная ХЛТ с последующим местным иссечением. Только ТЭМ не подходит для Т2 или более глубоко инвазивных раков прямой кишки; КРТ после местного иссечения оказалась неутешительной, с частотой местных рецидивов 45%; неоадъювантная КРТ с последующей ТЭМ оказалась более перспективной.
В проспективном исследовании Lezoche приняли участие 70 пациентов с раком прямой кишки T2N0, которым была проведена ТЭМ или КРТ с последующей радикальной лапароскопической резекцией; продолжительность пребывания в стационаре, кровопотеря и продолжительность операции были лучше в группе ТЭМ, чем в группе радикальной резекции, без существенной разницы в частоте сопутствующих заболеваний между двумя группами; онкологические исходы, такие как местный рецидив, отдаленный рецидив, общий рецидив и вероятность выживания без болезни, не отличались между ТЭМ и радикальной резекцией. Эти результаты позволяют предположить, что ТЭМ приемлема для пациентов с факультативной Т2 и отсутствием инвазии лимфатических узлов или отдаленных метастазов.
Обзор Borschitz показал, что неоадъювантная ЭЛТ с последующим местным иссечением опухолей прямой кишки T2-3 приводит к полной патологической ремиссии ypT0 с 0% местного рецидива и 4% системного рецидива; ypT1 опухоли с 2% местного рецидива и 7% системного рецидива; ypT2 опухоли с 7% рецидива как местного, так и системного; и при отсутствии патологического ответа, т.е. ypT3, 21% местного рецидива и 12% системного рецидива.
Проспективное исследование включало 27 пациентов с раком нижних отделов прямой кишки, пролеченных с помощью ТЭМ после неоадъювантной ХЛТ, ypT0-2, с медианой наблюдения 15 месяцев и частотой местных рецидивов 15%. Лимфоваскулярная инвазия была независимым неблагоприятным фактором местного рецидива, в то время как размер опухоли, статус ypT, стадия T-декреза, боковые/радиографические края и степень регрессии опухоли не оказывали существенного влияния.
Обзорное исследование, сравнивающее ТЭМ с радикальной операцией при опухолях прямой кишки T1-2, пришло к выводу, что частота местных рецидивов была выше при ТЭМ, но статистической разницы в общей смертности, общей выживаемости и риске отдаленных метастазов не было. В данном исследовании имела место необъективность, например, не было разницы в наборе пациентов с опухолями низкого риска Т1, высокого риска Т1 и Т2.
5. функциональные результаты
Поскольку длительная проктоскопия и операция могут привести к деформации анального канала и повреждению мышц анального отверстия, что приводит к послеоперационному недержанию кала. Было показано, что снижение аноректального давления у пациентов, получающих лечение с помощью ТЭМ, напрямую связано с продолжительностью операции, но не изменяет контрольные баллы или другие аноректальные параметры.
Проспективное исследование Cataldo, включавшее 41 пациента, не выявило увеличения контроля кишечника после ТЭМ и существенных различий в средних баллах тяжести недержания до и после операции, баллах FIQL, количестве опорожнений кишечника в день или способности задерживать опорожнение кишечника.
Недавнее исследование показало значительное улучшение показателей FISI и FIQL после ТЭМ. Сами пациенты отмечали улучшение КЖ после операции, что может быть связано с повреждением прямой кишки и чрезмерной выработкой слизи, приводящей к недержанию кала, которое исчезло после устранения повреждения. Кроме того, более крупные опухоли прямой кишки продолжают вызывать рефлекс внутреннего анального расширителя, снижая аноректальную функцию.
Allaix et al. провели 5-летнее исследование функциональных результатов и параметров КЖ и, как и в предыдущих исследованиях, такие параметры давления, как анальное давление покоя, ректальная чувствительность, максимально переносимый объем и границы недержания фекалий, снизились через 3 месяца после операции и вернулись к дооперационным уровням через 12 месяцев после операции. Давление анального жома существенно не изменилось по сравнению с дооперационным уровнем, а баллы по шкале недержания Wexner и QoL увеличились в раннем послеоперационном периоде и вернулись к дооперационному уровню через 5 лет.
Было проведено только одно исследование функциональных результатов после удаления полипов прямой кишки с помощью TAMIS, которое показало хорошие краткосрочные результаты и отсутствие значительных изменений в функциональных результатах по сравнению с ТЭМ, проводимым с помощью учреждения.
6. Резюме
И ТЭМ, и ТАМИС безопасны, ТЭМ следует использовать при Т1, патологически хорошо характеризующемся раке прямой кишки, неоадъювантная ХЛТ перед ТЭМ остается спорной, анальная функция улучшается после ТЭМ, а онкологические и функциональные результаты для ТАМИС недостаточны.