Гипертензивные неотложные состояния относятся к любой стадии развития гипертонии и других неотложных заболеваний, когда может произойти серьезное, угрожающее жизни повышение артериального давления, требующее неотложного лечения. Гипертоническая чрезвычайная ситуация — это серьезное повышение артериального давления в течение короткого периода времени (часов или дней), при котором диастолическое артериальное давление превышает 130 мм рт. ст. и/или систолическое артериальное давление превышает 200 мм рт. ст. и сопровождается тяжелой дисфункцией или необратимым повреждением тканей жизненно важных органов, таких как сердце, мозг, почки, дно и аорта.
Или, хотя артериальное давление повышено умеренно, оно осложняется острой левосторонней сердечной недостаточностью, коарктацией аневризмы аорты, острым инфарктом миокарда или острым цереброваскулярным заболеванием — все это неотложные гипертонические состояния, которые могут быть опасны для жизни, если их вовремя не спасти.
Своевременное лечение гипертонической болезни важно для достижения ремиссии в короткие сроки, предотвращения прогрессирующего или необратимого повреждения органов-мишеней и снижения смертности. В зависимости от срочности антигипертензивного лечения выделяют две категории: неотложные и неотложные. Первая требует быстрого снижения артериального давления в течение от нескольких минут до часа и назначается внутривенно; вторая требует снижения артериального давления в течение от нескольких часов до 24 часов и может использовать быстродействующие пероральные антигипертензивные препараты.
A. Гипертензивные неотложные состояния обычно бывают
1, гипертонический криз: из-за внезапного возникновения временного сильного спазма мелких артерий по всему телу, так что артериальное давление резко повышается, особенно повышается систолическое артериальное давление, может превышать 26,7 кПа (200 мм рт. ст.). Могут возникнуть бледность или покраснение лица, раздражительность, сердцебиение, потливость, тошнота, рвота, дрожание рук и ног, а также стенокардия, острая левосторонняя сердечная недостаточность и т.д.
2, гипертоническая энцефалопатия: из-за непрерывного спазма мелких артерий по всему телу, особенно в головном мозге, что приводит к острому нарушению мозгового кровообращения, вызывает отек мозга и проявление повышенного внутричерепного давления. Резко повышается артериальное давление, особенно диастолическое, которое может превышать 16,0 кПа (120 мм рт. ст.), появляются головная боль, рвота, помутнение зрения, раздражительность, судороги, афазия, нарушения чувствительности и моторики конечностей, психические расстройства.
3.Злокачественная гипертония: Вызывается различными причинами, когда артериальное давление продолжает значительно повышаться (ДБП часто >130 мм рт. ст.), состояние развивается быстро, появляется серьезная ретинопатия (K-W fundus grade III или более) и почечная дисфункция, при отсутствии своевременного и соответствующего лечения легко приводит к уремии, острой сердечной недостаточности слева и даже смерти. Прогноз плохой. Изменения глазного дна — кровоизлияние и экссудация сетчатки при острой гипертензии и злокачественная гипертензия при наличии папиллоэдемы зрительного нерва.
Заболевание представляет собой особый тип гипертонии с типичными патологическими изменениями в виде фиброзного некроза мелких артерий и/или пролиферативного склероза, с наиболее выраженными изменениями в почках. Все виды гипертонии могут перерасти в острую злокачественную гипертонию, среди которых наиболее часто встречаются те, которые вызваны заболеваниями почек.
Во-вторых, принцип лечения
1. Быстрое снижение артериального давления Выберите подходящие и эффективные антигипертензивные препараты, установите трубку для внутривенной инфузии и вводите препараты внутривенно капельно, при этом необходимо постоянно измерять артериальное давление или проводить неинвазивный мониторинг артериального давления. Преимущество внутривенного капельного введения лекарств заключается в том, что дозу препарата легко корректировать. Если ситуация позволяет, рано начинайте лечение пероральными антигипертензивными препаратами.
2.Контролируемое снижение артериального давления При гипертонической болезни резкое снижение артериального давления в течение короткого периода времени может значительно ухудшить перфузию крови важных органов, поэтому необходимо постепенное контролируемое снижение артериального давления, то есть артериальное давление должно быть снижено на 20%-25% в течение первых 24 часов, а в течение 48 часов артериальное давление не должно быть ниже 160/100 мм рт. ст. Если после снижения артериального давления обнаруживается ишемия жизненно важных органов, то давление следует снижать еще меньше. В последующие 1-2 недели постепенно снижайте артериальное давление до нормального уровня.
3.Рациональный выбор антигипертензивных препаратов Выбор антигипертензивных препаратов для лечения гипертонической болезни требует быстрого начала действия, максимального эффекта в течение короткого периода времени; короткой продолжительности действия; быстрого исчезновения действия после прекращения приема препарата; меньшего количества побочных реакций. Кроме того, лучше не оказывать значительного влияния на частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и мозговой кровоток в процессе снижения артериального давления. Нитропруссид натрия, нитроглицерин, никардипин и дилтиазем для инъекций являются относительно идеальными. В большинстве случаев нитропруссид натрия является препаратом выбора.
4, препараты, которых следует избегать Следует отметить, что некоторые антигипертензивные препараты не подходят для неотложной помощи при гипертонии или даже вредны. Антигипертензивный эффект внутримышечной инъекции лизпро начинается медленно, и при многократном введении в течение короткого периода времени приводит к непредсказуемым эффектам накопления и тяжелой гипотензии; вызывает явную реакцию сонливости. Это может нарушить оценку психического состояния.
Поэтому не рекомендуется лечение гипертонической болезни ресерпином. Также не рекомендуется использовать мощные диуретические антигипертензивные препараты в начале лечения, если нет сердечной недостаточности или явной перегрузки объемом жидкости, поскольку в большинстве случаев гипертонической болезни симпатическая нервная система и РААС чрезмерно активированы, периферическое сосудистое сопротивление значительно повышено, а объем циркулирующей крови в организме пациента снижен, и мощный диурез опасен.
Три, антигипертензивные препараты и их применение
1, нитропруссид натрия: может одновременно расширить вены и артерии, уменьшить передние и задние нагрузки, начать с 50mg/500ml концентрации 10-25ug в минуту скорость седации, сразу играть гипотензивный эффект, использование нитропруссида натрия необходимо внимательно следить за кровяным давлением, в соответствии с уровнем артериального давления, чтобы отрегулировать скорость капельницы, небольшое изменение может вызвать большие колебания артериального давления. После прекращения капельницы эффект сохраняется только в течение 3-5 минут. Нитропруссид натрия может использоваться в различных неотложных ситуациях при гипертонии, при обычных дозах он оказывает слабое побочное действие, включая тошноту, рвоту и мышечный тремор.
Местные тканевые и кожные реакции могут быть вызваны экстравазацией препарата в месте капельницы. Нитропруссид натрия метаболизируется до цианида в эритроцитах организма, и при длительном применении или высоких дозах может возникнуть отравление тиоцианатом, особенно у лиц с почечной недостаточностью.
2, нитроглицерин: расширяет вены и избирательно расширяет коронарные артерии и аорту, начинать следует с 5-10ug в минуту, затем увеличить скорость капельницы до 20-50ug в минуту. Нитроглицерин в основном используется для неотложной гипертензивной помощи при острой левосторонней сердечной недостаточности или остром коронарном синдроме. Побочные реакции включают тахикардию, гиперемию лица, головную боль, рвоту и т.д.
3, Никардипин: дигидропиридиновый антагонист кальциевых каналов, быстрое действие, короткая продолжительность, антигипертензивный эффект при улучшении мозгового кровотока. Начинать с 0,5ug/kg в минуту внутривенно капельно, постепенно увеличивать дозу до 6ug/kg в минуту, в основном используется для гипертонического криза или острого цереброваскулярного заболевания, гипертонической неотложной помощи, побочные эффекты включают тахикардию, гиперемию лица и т.д.
4, дилтиазем: недигидропиридиновый антагонист кальциевых каналов, антигипертензивное средство одновременно с улучшением коронарного кровотока и контролем быстрых наджелудочковых аритмий. Настроен на концентрацию 50 мг/500 мл, со скоростью 5~15 мг в час, и регулировать скорость в зависимости от изменения артериального давления. В основном используется при гипертоническом кризе или остром коронарном синдроме. Побочные реакции включают гиперемию лица, головную боль и т.д.
5.Лабридил: бета-блокатор с альфа-блокатором, быстрое начало действия (5-10 минут), но более длительное (3-6 часов). Начинают с медленной седативной инъекции 50 мг, затем можно повторять каждые 15 минут, общая доза не превышает 300 мг, но также со скоростью от 0,5 мг до 2 мг в минуту внутривенно капельно. В основном используется при гипертонической болезни при беременности или почечной недостаточности. Побочные реакции включают вертикальную гипотензию, блокаду сердца, головокружение и т.д.
В-четвертых, принципы лечения нескольких распространенных гипертонических неотложных состояний
1, гипертоническая энцефалопатия: добиться снижения артериального давления до уровня систолического давления 140-160 мм рт.ст. в течение 2-3 часов, но не снижать более чем на 25% от среднего артериального давления, поскольку нитропруссид натрия требует строгих условий мониторинга и может вызвать повышение внутричерепного давления и повлиять на церебральную перфузию, поэтому применение этого препарата ограничено. Никардипин может постепенно снижать артериальное давление и поддерживать мозговой кровоток с помощью инъекций или седации.
2. Острый ишемический инсульт: распространены церебральный тромбоз и церебральная эмболия. На ранней стадии артериальное давление может компенсаторно повышаться, чтобы обеспечить кровоснабжение вокруг очага поражения, а позже оно может автоматически снижаться из-за дисрегуляции мозгового кровообращения. Поэтому при снижении артериального давления у таких пациентов необходимо соблюдать осторожность. Если диастолическое артериальное давление >130 мм рт. ст., артериальное давление можно осторожно снизить до 110 мм рт. ст. Несколько повышенное артериальное давление благоприятно для перфузии ишемизированной области, а пониженного артериального давления следует избегать, чтобы не снизить церебральную перфузию и не увеличить площадь инфаркта. Если рассматривается вопрос об экстренной тромболитической терапии, артериальное давление должно быть снижено до 185/110 мм рт. ст. для предотвращения кровотечения из-за гипертонии.
3, церебральное кровоизлияние: артериальное давление часто значительно повышается сразу после церебрального кровоизлияния, что связано с компенсаторной реакцией для обеспечения кровоснабжения тканей мозга при повышенном внутричерепном давлении. Поэтому первым шагом должно быть снижение внутричерепного давления, включая дегидратацию с помощью маннитола, тахифилаксии и других препаратов, хирургическое устранение гематомы и дренирование желудочков. Однако постоянно высокое артериальное давление может вызвать повторное или постоянное кровотечение, и в настоящее время считается, что систолическое артериальное давление >200 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление >130 мм рт. ст. могут усугубить кровотечение.
Снижение артериального давления при кровоизлиянии в мозг должно проводиться осторожно, постепенно в течение 6-12 часов, с величиной снижения не более 25%. При применении нитропруссида натрия необходимо обращать внимание на повышение внутричерепного давления и перфузию мозговой крови, и он противопоказан при повышении внутричерепного давления.
4. Субарахноидальное кровоизлияние: оно часто сопровождается церебральным вазоспазмом, который усугубляет колебания церебральной перфузии. Анализ контролируемых исследований нимодипина в сравнении с группой плацебо показал, что нимодипин снижает риск таких пациентов на 42% по сравнению с группой плацебо. Рекомендуется снизить артериальное давление до нормального уровня, чтобы не повлиять на сознание пациента и церебральную перфузию.
5, коарктация аорты: уровень заболеваемости и смертности очень высок, поэтому необходимо быстро снизить артериальное давление, обычно требуется систолическое давление 100-120 мм рт. ст. и среднее артериальное давление <80 мм рт. ст. Снижение артериального давления также уменьшает эффект декомпрессии на стенку аорты. Классическое медикаментозное лечение - нитропруссид натрия в сочетании с β-блокаторами для снижения артериального давления. 6, острая левосторонняя сердечная недостаточность: быстрое снижение артериального давления до нормы может уменьшить преднагрузку и постнагрузку левого желудочка. Нитропруссид натрия может уменьшить пред- и постнагрузку сердца и улучшить сердечную функцию. Нитратные препараты ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) также могут быть эффективно использованы. 7, феохромоцитома: может вызвать гипертонический криз, предпочтительнее фентоламин или лабеталол, или комбинация обоих может эффективно блокировать альфа-рецепторы, периферическую вазодилатацию, артериальное давление может быть быстро снижено.