»Бицентрическая» медицина — это платформа, построенная на пересечении и синтезе сердечно-сосудистой и психиатрической медицины, которая стремится интегрировать понимание наук о жизни с гуманистическим пониманием человека. «Речь идет об уважении чувств человека в медицинской практике, о поиске более разнообразных способов улучшения прогноза и качества жизни, а также о том, чтобы избежать чрезмерной зависимости от технических средств, которые могут привести к медикаментозно индуцированной болезни.
В последние годы было установлено, что примерно у 30%-50% пациентов часто наблюдаются очень типичные симптомы «стенокардии», но нет значительных изменений ST-T на статической ЭКГ, коронарная ангиография не позволяет поставить диагноз ишемической болезни сердца, а у большинства пациентов нет предрасполагающих факторов для развития ишемической болезни сердца. Поэтому для выявления, диагностики и лечения таких пациентов может потребоваться подход, выходящий за рамки биомедицинской модели, и психосоматический подход.
У пациентов с депрессией и тревогой обычно наблюдается следующее:
1. учащенное сердцебиение и панические атаки, без аритмии.
Некоторые тахикардии или аритмии, не имеющие этиологии, такие как преждевременные удары, наджелудочковая тахикардия (рефрактерного типа), эпизоды идиопатической фибрилляции предсердий, атриовентрикулярная блокада I° или II°-I типа и т.д.
3. Сдавливание грудной клетки и одышка часто возникают в спокойное время, не связанное с нагрузкой, а изменения ST-T, связанные с сердечным ритмом, ослабляются при глубоком дыхании.
4. Самоощущаемая боль в груди и дискомфорт не связаны с ишемической болезнью сердца.
Материальной основой депрессии и тревоги является снижение уровня центральных нейротрансмиттеров 5-гидрокситриптамина, норэпинефрина и дофамина, последние, в свою очередь, вызывают изменения вегетативной функции сердца через нейрогуморальные и нейроэндокринные механизмы, что приводит к появлению кардиосоматических симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы. Помимо сердечно-сосудистых симптомов, пациенты могут испытывать мультисистемные физические симптомы, такие как нарушения сна, головные боли, головокружение, ощущение инородного тела в горле, функциональная диспепсия, раздраженный кишечник, нервная полиурия, повышенная ноктурия, а также хронические боли и дискомфорт в теле.
Пациенты с органическими заболеваниями сердца более склонны к развитию новых психосоматических симптомов в сочетании с депрессией и тревожными расстройствами, что делает представление существующих симптомов более сложным и трудно поддающимся лечению.
Исследования показали, что депрессия и тревога способствуют увеличению числа сердечных событий у кардиологических пациентов, в первую очередь через биологические и психологические механизмы, что приводит к трудностям в восстановлении и повышенному риску повторной госпитализации. В ходе опроса кардиологов в США около половины из них не лечили пациентов с депрессивными расстройствами. Исследования, проведенные в Китае, также показали, что у 2/3 пациентов после PCI наблюдается сочетание различной степени тревоги или депрессии, что значительно влияет на качество жизни пациента. Обычной эмоциональной реакцией является чрезмерное беспокойство, например, страх перед рисками процедуры PCI, страх перед плохими результатами после процедуры и внезапной сердечной смертью. Кроме того, существуют проявления соматизации, например, такие клинические симптомы, как стеснение в груди и одышка.
Выявление психологических проблем и вмешательство начинается с определения психологических проблем и их оперативной оценки. Затем, при наличии отклонений, следует предпринять разумные меры вмешательства, которые могут представлять собой сочетание фармакологических и нефармакологических методов лечения.
Этапы вмешательства «двойного сердца» для пациентов с депрессивными и тревожными тенденциями следующие.
1. адекватное понимание истории болезни пациента посредством эффективного общения.
Существует целый ряд шкал, которые можно использовать, но они еще не прошли клиническую стандартизацию, и их не следует переоценивать.
3. пациенты с более тяжелыми и суицидальными тенденциями должны быть направлены к специалисту-психиатру для интенсивного внимания.
4. Основные средства лечения включают медикаменты, когнитивно-поведенческую терапию, аэробные упражнения и кардиологическую реабилитацию.
У пациентов с кардиальным неврозом часто можно обнаружить различные степени психологических расстройств, таких как депрессия, тревога, ипохондрия и страх, если проследить историю их болезни. Личностные факторы обычно проявляются как интроверсия, чувствительность, нетерпеливость, эмоциональная нестабильность, стремление к совершенству, агрессивность, внушаемость, робость и зависимость. Им часто предшествуют неприятные психосоциальные факторы, такие как стресс на работе, неприспособленность к изменениям окружающей среды, разочарование в эмоциональной жизни, страх перед болезнью и шок от важных жизненных событий.
При фармакологическом лечении исследования показали, что ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина безопасны и эффективны при лечении депрессии у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Когнитивно-поведенческая терапия очень важна в клинической практике, и необходимо позаботиться о том, чтобы пациенты были информированы о своем состоянии. Исследования показали, что сочетание лекарств и когнитивно-поведенческой терапии более эффективно, чем монотерапия у пациентов с умеренной и тяжелой депрессией.
Хотя коронарный спазм, кардиальный X-синдром (функциональное поражение мелких коронарных ветвей), мосты миокарда и даже обычное неспецифическое воспаление грудных реберных суставов также могут вызывать боль в груди, связь между симптомами боли в груди у этих пациентов и их психосоматическим фоном в виде депрессии и тревоги точно не известна.
В настоящее время считается, что существуют значительные индивидуальные различия в болевом пороге и что неблагоприятные эмоции, такие как депрессия, тревога, ипохондрия и страх, могут снижать болевой порог и тем самым повышать вероятность возникновения боли в груди. Повышение концентрации катехоламинов или ацетилхолина не только вызывает сокращение и спазм гладкой мускулатуры коронарных сосудов, но и вызывает электрофизиологические нарушения миокарда или проводящей системы, что приводит к различным аритмиям.
Поэтому пациентам с некоронарной болью в груди, страдающим депрессией и тревожными расстройствами, может быть полезно одновременное лечение антидепрессантами и анксиолитиками. Исследования показывают, что сердечно-сосудистые врачи должны обращать внимание на наличие психологических расстройств, таких как депрессия, тревога, подозрительность и страх у пациентов с атипичной стенокардией, не имеющих предрасполагающих факторов для развития ишемической болезни сердца (например, гипертонии, гиперхолестеринемии, диабета, курения и семейной истории раннего начала ишемической болезни сердца).
Этот интерфейс более остро необходим в кардиологии, чем в любом другом клиническом отделении. Кардиологические пациенты представляют собой широкую платформу для применения психиатрами своих знаний в области психиатрии: от депрессивных эпизодов, панического расстройства и генерализованной тревоги до более хронических проблем, таких как социальная недостаточность, отсутствие социальной поддержки и всепроникающая враждебность.
Когда сердечно-сосудистый врач знает о психологических проблемах пациентов, к которым он обращается, и о том, как эти проблемы могут негативно повлиять на лечение уже имеющихся заболеваний сердца, и глубоко осознает растущие потребности популяции пациентов, дальновидный сердечно-сосудистый врач выбирает работу не с самим сердцем, а с человеком, которому это сердце принадлежит. Настоящая модель лечения «двойного сердца» возможна только тогда, когда пациент рассматривается как главная сторона в лечебном альянсе, чтобы у него было не только здоровое сердце, но и хорошее настроение и удовлетворительная жизнь.