Субарахноидальное кровоизлияние — это клинический синдром, вызванный разрывом больного кровеносного сосуда в основании или на поверхности мозга и прямым потоком крови в субарахноидальное пространство, также известный как первичное субарахноидальное кровоизлияние. Исследование Всемирной организации здравоохранения показало, что заболеваемость в Китае составляет около 2,0 на 100 000 человек в год, также сообщалось о 6-20 на 100 000 человек в год. Оно также наблюдается как вторичное субарахноидальное кровоизлияние вследствие внутримозгового паренхимального, желудочкового кровоизлияния, разрыва эпидурального или субдурального сосуда и проникновения крови в ткани мозга и попадания ее в субарахноидальное пространство.
Причины
Любая причина кровоизлияния в мозг может вызвать это заболевание. Распространенными причинами являются.
1. внутричерепные аневризмы (50-85%), чаще всего встречаются в ветвях крупных артерий артериального кольца у основания мозга, причем наиболее часто в передней половине кольца
2, цереброваскулярные мальформации, в основном артериовенозные мальформации, в основном наблюдаются у подростков, составляя около 2%, артериовенозные мальформации в основном расположены в области распространения средней мозговой артерии в полушарии головного мозга.
3. аномальное заболевание сосудистой сети основания головного мозга (болезнь Моямойя), составляющее около 1% случаев
4. Другие тромботические аневризмы, васкулит, тромбоз внутричерепной венозной системы, заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания, внутричерепные опухоли, нарушения коагуляции, осложнения антикоагуляционной терапии и т.д.
5. у некоторых пациентов кровотечение неизвестного происхождения, например, первичное перицентральное кровоизлияние.
Факторы риска субарахноидального кровоизлияния в основном те, которые приводят к разрыву внутричерепных аневризм, включая гипертонию, курение, употребление большого количества алкоголя, предыдущий анамнез разрыва аневризмы, большой размер аневризмы и множественные аневризмы. У курильщиков размеры аневризм больше, а множественные аневризмы встречаются чаще, чем у некурящих.
Патогенез
Аневризма — это локальное повреждение артериальной стенки (которое может быть вызвано слабостью или структурным повреждением), которое выпячивается наружу, образуя постоянное, ограниченное расширение. Образование аневризмы может быть вызвано врожденными дефектами мышечного слоя артериальной стенки или приобретенной дегенерацией внутренней эластической пластинки, или сочетанием того и другого. Поэтому существует определенная генетическая предрасположенность и семейная агрегация для развития аневризмы. Около 4% родственников первой степени родства пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием имеют аневризмы. Однако внутричерепные аневризмы не являются исключительно результатом врожденных аномалий; значительная их часть развивается позже в жизни, при этом эластичность артериальной стенки постепенно ослабевает с возрастом и выпячивается наружу, образуя аневризмы в ответ на такие факторы, как ущемление кровотока.
Будь то разрыв аневризмы, разрыв сосуда артериовенозной мальформации или внезапное повышение артериального давления, которое приводит к разрыву сосуда, другие состояния приводят к тому, что кровь поступает в церебральное субарахноидальное пространство, быстро распространяется по спинномозговой жидкости, которая окружает головной и спинной мозг, раздражает менинги и вызывает признаки менингеального раздражения, такие как головная боль и шейный тонус. Попадание крови в субарахноидальное пространство также увеличивает содержимое полости черепа, повышая давление и вторичный церебральный вазоспазм. Последнее обусловлено тягой сгустка крови и фиброзных нитей, окружающих стенку сосуда после кровотечения (механические факторы), а также образованием обширного ишемического повреждения и отека в области нервно-мышечного соединения между гладкомышечными клетками стенки сосуда. Кроме того, большое количество крови или сгустков оседает в основании черепа, и некоторые из агглютинированных эритроцитов могут блокировать лунку между арахноидальными ворсинами, блокируя реабсорбцию спинномозговой жидкости, что может привести к острой гидроцефалии или арахноидальным спайкам, вызывая резкое повышение внутричерепного давления, дальнейшее снижение мозгового кровотока, усугубление отека мозга и даже грыжу мозга. Все вышеперечисленное может привести к повторному появлению пациентов с нарушенным сознанием или ограниченными неврологическими симптомами после стабилизации и улучшения их состояния. Расширение и кровоизлияние аневризмы задней коммуникационной артерии может сдавливать прилегающий артериолярный нерв, вызывая различные степени паралича артериолярного нерва (проявляется в виде нарушения движения глаз). Кровь также может стимулировать гипоталамус, вызывая эндокринную и вегетативную дисфункцию, такую как повышение сахара в крови и лихорадка.
Клиническая картина
Пол и возраст
Она может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у молодых взрослых. Разрыв аневризмы чаще встречается у женщин, чем у мужчин, а сосудистые мальформации чаще встречаются у подростков.
Начало
Наиболее распространенным способом начала заболевания является внезапный приступ головной боли, возникающий в течение нескольких секунд или минут. Пациенты часто могут четко описать время и обстоятельства начала заболевания. Возникновению приступа обычно предшествует очевидный провоцирующий фактор, такой как напряженная физическая нагрузка, эмоциональный стресс, напряжение, дефекация, кашель или употребление алкоголя; в редких случаях приступ может возникнуть в спокойной обстановке. Примерно у 1/3 пациентов за несколько дней или недель до разрыва аневризмы появляются такие симптомы, как головная боль, тошнота и рвота.
Клиническая картина
Типичная клиническая картина САГ — внезапное появление сильной головной боли, тошноты, рвоты и менингеального раздражения с очаговыми симптомами или без них. Боль может быть сильной и невыносимой, постоянной или прогрессирующей, а также может возникать в верхнем шейном отделе. Место возникновения часто связано с местом разрыва аневризмы. Общие сопутствующие симптомы включают рвоту, преходящую потерю сознания, боль в задней части шеи или преципитации, а также светобоязнь. В большинстве случаев признаки раздражения менингеальной оболочки появляются в течение нескольких часов после начала заболевания, особенно шейный тонус, а признаки Кернига и Брудзинского могут быть положительными. Около 25% пациентов могут иметь психиатрические симптомы, такие как эйфория, бред и галлюцинации. Также могут наблюдаться судороги, очаговые неврологические нарушения, такие как паралич актинического нерва, афазия, моноплегия или легкая гемиплегия, и сенсорные нарушения. У некоторых пациентов, особенно пожилых, часто наблюдаются атипичные клинические проявления, такие как головная боль и менингеальные признаки раздражения, в то время как психиатрические симптомы более выражены. Пациенты с первичным мезенцефалическим кровоизлиянием имеют более легкие симптомы, при этом КТ показывает скопление крови в среднем мозге или мозговом бассейне вокруг моста мозга, при ангиографии нет аневризмы или других аномалий, как правило, нет повторного кровотечения или отсроченного вазоспазма, с хорошим клиническим прогнозом.
Распространенные осложнения
(1) Повторное кровоизлияние: это острое и серьезное осложнение САГ, смертность при котором составляет около 50%. Риск повторного кровотечения наиболее высок в течение 24 часов после кровотечения, а частота повторных кровотечений выше в течение одного месяца после начала кровотечения. 20%-30% повторных кровотечений происходят в течение двух недель, а 30% — в течение одного месяца. Причиной повторного кровотечения чаще всего является разрыв аневризмы. Пациенты в коматозном состоянии при поступлении, пожилые, женщины и с систолическим артериальным давлением выше 170 мм рт. ст. подвержены большему риску повторного кровотечения. Клиническая картина представляет собой внезапное появление сильной головной боли, тошноты и рвоты, углубление сознания, судороги, ухудшение или повторное появление существующих симптомов и признаков при стабильном или улучшающемся состоянии. Подтверждение диагноза в основном основано на вышеупомянутых проявлениях, КТ, показывающей усиление ранее существовавшего кровотечения или увеличение количества крови, содержащейся в спинномозговой жидкости при люмбальной пункции и т.д.
(2) Церебральный вазоспазм: важная причина смерти и инвалидности. Церебральный вазоспазм возникает примерно у 20-30% пациентов с САГ, вызывая отсроченное ишемическое повреждение, за которым может последовать церебральный инфаркт. Ранний церебральный вазоспазм появляется после кровотечения и проходит в течение нескольких минут или часов; поздний церебральный вазоспазм начинается через 3-5 дней после кровотечения, достигает пика на 5-14 день и постепенно уменьшается в течение 2-4 недель. Клинические проявления включают измененное сознание, очаговые неврологические нарушения (например, гемипарез, афазия и т.д.), причем симптомы повреждения тканей мозга вблизи аневризмы обычно наиболее тяжелые.
(3) Гидроцефалия: Острая обструктивная гидроцефалия возникает примерно у 15-20% пациентов с САГ. Острая гидроцефалия возникает в течение 1 недели после начала заболевания и вызывается попаданием крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство с образованием тромбов, которые препятствуют пути циркуляции спинномозговой жидкости. Большинство случаев острой обструктивной гидроцефалии можно устранить с помощью рассасывания кровоизлияния. Отсроченная гидроцефалия возникает через 2-3 недели после САГ и является транспортной гидроцефалией. Он характеризуется прогрессирующей умственной отсталостью, аномалиями походки, нарушениями мочеиспускания и фекалий. Давление спинномозговой жидкости в норме, поэтому это заболевание также называют гидроцефалией с нормальным внутричерепным давлением. КТ или МРТ головы показывает увеличенные желудочки.
(4) Прочее: судороги могут возникать у 5-10% пациентов, 2/3 из них — в течение 1 месяца, остальные — в течение 1 года. У 5%-30% пациентов может развиться гипонатриемия и гиповолемия с синдромом мозгового потребления соли, или дилюционная гипонатриемия и задержка воды из-за повышенной секреции антидиуретического гормона, эти два типа гипонатриемии необходимо дифференцировать клинически; цереброкардиальный синдром и острая сердечная недостаточность. легочная дисфункция, связанная с колебаниями уровня катехоламинов и симпатической дисфункцией. [1]
Дополнительные исследования
Тесты для визуализации
1, КТ черепа: является предпочтительным методом диагностики САГ, КТ показывает высокую плотность тени в субарахноидальном пространстве может подтвердить диагноз САГ; в соответствии с результатами КТ может первоначально определить или предложить местоположение внутричерепной аневризмы: если расположен в сегменте внутренней сонной артерии часто асимметричное накопление крови в супраселлярном бассейне; сегмент средней мозговой артерии чаще наблюдается в латеральной трещине накопление крови; сегмент передней сообщающейся артерии является основой передней интерстициальной трещины накопление крови; и кровотечение в межпедункулярном бассейне и окружном бассейне, как правило, нет аневризма. Чувствительность КТ в диагностике субарахноидального кровоизлияния составляет 90-95% в течение 24 часов, 80% в течение 3 дней и 50% в течение 1 недели.
2. МРТ головы: Когда чувствительность КТ снижается в первые несколько дней болезни, МРТ может играть большую роль. Через 4 дня на Т1-изображениях можно четко увидеть экстравазированную кровь, а высокий сигнал крови может сохраняться в течение как минимум 2 недель, а на FLAIR-изображениях — дольше. Поэтому, когда КТ не дает доказательств субарахноидального кровоизлияния через 1-2 недели после заболевания, МРТ может быть важным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния и понимания места разрыва аневризмы.
Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)
Люмбальная пункция обычно не проводится в качестве рутинного клинического обследования в случаях, когда диагноз подтвержден КТ. Люмбальную пункцию лучше всего проводить через 12 часов после начала заболевания, чтобы облегчить выявление ошибки при пункции. Однородная кровянистая спинномозговая жидкость является характерным признаком субарахноидального кровоизлияния и указывает на свежее кровотечение. Если ЦСЖ имеет желтоватый цвет или в ней обнаружены фагоцитирующие эритроциты, железосодержащий гематоксилин или кристаллические фагоциты с билирубином, это свидетельствует о наличии САГ различной продолжительности.
Цереброваскулярная визуализация
Церебральная ангиография (DSA): это наиболее ценный метод диагностики внутричерепных аневризм, процент положительных результатов составляет 95%. Он может четко показать расположение, размер, связь с несущей аневризму артерией, наличие вазоспазма и т.д. Сосудистая мальформация и тлеющая болезнь также могут быть четко показаны. Если позволяют условия, необходимо как можно скорее провести ДСА всего мозга, чтобы определить причину кровоизлияния и принять решение о лечении и прогнозе. Однако, поскольку ангиография может усугубить неврологические повреждения, такие как церебральная ишемия и повторное разрушение аневризмы, рекомендуется избегать пика церебрального вазоспазма и повторного кровотечения, то есть в течение 3 дней или 3-4 недель после кровотечения.
2.КТ-ангиография (КТА) и МР-ангиография (МРА): КТА и МРА являются неинвазивными методами визуализации сосудов головного мозга, но менее чувствительны и точны, чем ДСА, и в основном используются для наблюдения за пациентами с аневризмами и для пациентов, которые не переносят ДСА в острой фазе.
3. другие: Транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТКД) для динамического определения скорости потока в крупных внутричерепных артериях является наиболее чувствительным методом для своевременного выявления тенденции к церебральному вазоспазму (ЦВС) и степени спазма.
Лабораторные исследования
Обычные анализы крови, коагуляционные, печеночные и иммунологические тесты полезны для поиска других причин кровотечения.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз
Пациенты с внезапным началом сильной головной боли, тошнотой, рвотой и положительными признаками менингеального раздражения, без признаков очагового неврологического дефицита, с нарушением или без нарушения сознания, должны быть крайне подозрительны на заболевание, которое может быть диагностировано как субарахноидальное кровоизлияние при сочетании с КТ-подтверждением признаков высокой плотности в мозговом бассейне и субарахноидальном пространстве. Если КТ не выявляет никаких отклонений или если КТ недоступна, диагноз субарахноидального кровоизлияния может быть поставлен на основании клинических данных в сочетании с однородной и равномерно гематологической поясничной ЦСЖ и повышенным давлением.
Дифференциальная диагностика
1. Церебральное кровоизлияние Нелегко отличить от САГ при глубокой коме. Церебральное кровоизлияние чаще связано с гипертонией, с симптомами и признаками очагового неврологического дефицита, такими как гемипарез и афазия. Первичное вентрикулярное кровоизлияние клинически трудно отличить от тяжелой САГ. Кровоизлияние в мозжечок и кровоизлияние в хвостовую часть головы легко спутать с САГ, поскольку отсутствует явный паралич конечностей.
Различные виды менингита, такие как туберкулезный, грибковый, бактериальный и вирусный менингит, можно отличить по наличию головной боли, рвоты и признаков раздражения менингеальной оболочки, но часто им предшествует лихорадка, менее быстрое начало, чем САГ, форма ЦСЖ скорее указывает на инфекцию, чем на кровоизлияние, и отсутствие субарахноидального кровоизлияния на КТ головы.
Примерно в 1,5% случаев опухолей головного мозга может развиться инсульт с образованием интратуморальной или паратуморальной гематомы в сочетании с САГ. Внутричерепные метастазы раковых опухолей, менингеальный карциноматоз или лейкемия ЦНС иногда описываются как геморрагическая ЦСЖ, но это можно дифференцировать на основании подробной истории болезни, обнаружения клеток опухоли/карциномы в ЦСЖ и КТ головы.
4. у некоторых пожилых людей с САГ психические симптомы появляются медленно, головная боль, ригидность шеи и другие признаки менингеального раздражения не очевидны, или симптомы нарушения сознания и повреждения паренхимы мозга тяжелые, поэтому диагноз может быть легко пропущен или неправильно поставлен.
Экстренное лечение
1. внезапная сильная головная боль и рвота должны быть заподозрены как возможность субарахноидального кровоизлияния и должны быть срочно доставлены в больницу.
2. удерживайте пациента в боковом положении с высоко поднятой головой, насколько это возможно, чтобы избежать препятствия вентиляции из-за западания корня языка назад, и своевременно очищайте рвоту изо рта, чтобы избежать непреднамеренной аспирации в дыхательные пути.
3. по возможности избегайте переездов на большие расстояния и выбирайте для лечения ближайшее доступное медицинское отделение;
4. пациентов должен сопровождать медицинский персонал и постоянно принимать необходимые меры для наблюдения за изменениями в их состоянии.
5. перед пересадкой необходимо провести лечение обезвоживания и гипотонии. Необходимо давать седативные и анальгезирующие препараты и обеспечить абсолютный постельный режим.
6. по возможности избегайте вибрации при транспортировке.
7. вентрикулярная пункция для дренажа или люмбальная пункция для выпуска геморрагической спинномозговой жидкости возможна в случае сильного кровотечения; КТ черепа или люмбальная пункция могут подтвердить.
8. активно искать причину и проводить радикальное хирургическое лечение после подтверждения внутричерепных артериальных и внутричерепных венозных мальформаций.
9, следите за изменениями артериального давления.
10. Радуйте пациента и избегайте эмоционального стресса.
Клиническое лечение
Целью лечения САГ является профилактика и лечение таких осложнений, как повторное кровотечение, вазоспазм и гидроцефалия, а также снижение смертности и инвалидности.
Общее и симптоматическое лечение
Контролируйте жизненно важные показатели и изменения неврологических признаков, держите дыхательные пути открытыми и поддерживайте стабильность дыхания и кровообращения. Лежите в постели спокойно, избегайте возбуждения и нагрузок, держите кишечник открытым, применяйте седативные и противоэпилептические препараты по мере необходимости.
Снизить внутричерепное давление
Ограничьте потребление жидкости для предотвращения гипонатриемии. Для снижения внутричерепного давления обычно используются маннитол, фуросемид и другие дегидратирующие средства. При наличии большой внутримозговой гематомы можно провести хирургическое удаление гематомы, чтобы снизить внутричерепное давление и спасти жизнь.
Профилактика и лечение повторного кровотечения
(1) Спокойный отдых и абсолютный постельный режим в течение 4-6 недель; (2) Контроль артериального давления. У пациентов может быть повышенное артериальное давление из-за сильной боли, поэтому обратите внимание на устранение боли и других провоцирующих факторов. (3) Применение антифибринолитических препаратов для предотвращения повторного кровотечения, вызванного лизисом сгустка крови вокруг аневризмы, обычно используются такие препараты, как аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота и т.д.; (4) Хирургическое удаление аневризмы является лучшим способом предотвращения повторного кровотечения при аневризмальной САГ.
Профилактика и лечение церебрального вазоспазма
(1) Поддерживайте объем крови и артериальное давление, при необходимости проводите расширение коллоидной жидкости, капельное введение допамина, терапия 3H (гиперволемия, повышение артериального давления, гемодилюция) чаще всего используется за рубежом для лечения церебрального вазоспазма после САГ. (2) Раннее применение антагонистов кальция, таких как нимодипин. (3) Раннее хирургическое удаление аневризмы и удаление сгустков крови.
Профилактика и лечение гидроцефалии
(1) Ингибируйте секрецию спинномозговой жидкости ацетазоламидом или применяйте дегидратирующие препараты, такие как маннитол и фуросемид. (2) Если медицинское лечение неэффективно, во избежание ухудшения повреждения мозга может быть проведено шунтирование спинномозговой жидкости: вентрикуло-атриальное или вентрикуло-абдоминальное шунтирование.
Прогноз заболевания
Около 10% пациентов умирают до получения лечения, а уровень смертности в течение 30 дней составляет около 25% и выше. Смертность при повторном кровотечении составляет приблизительно 50%, частота повторных кровотечений в течение 2 недель — 20-25%, а ежегодная частота рецидивов через 6 месяцев — 2-4%. Наиболее важными факторами, влияющими на прогноз, являются промежуток времени после начала заболевания и уровень сознания. Смерть и осложнения наступают в основном в течение 2 недель после начала заболевания, а смертность в течение 6 месяцев составляет 71% у пациентов в коматозном состоянии и 11% у пациентов в сознании. Другие факторы, например, пожилые пациенты имеют худший прогноз, чем молодые; аневризматический САГ имеет худший прогноз, чем неаневризматический САГ.
Течение и прогноз после субарахноидального кровоизлияния зависит от его этиологии, состояния, артериального давления, возраста и неврологических признаков. Прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии вследствие разрыва аневризмы плохой, в то время как субарахноидальное кровоизлияние вследствие цереброваскулярных мальформаций часто легче поддается восстановлению. Те, у кого причина неизвестна, имеют лучший прогноз и меньшую вероятность рецидива. Прогноз плохой у пожилых и ослабленных людей, с прогрессирующим ухудшением сознания, повышением артериального и внутричерепного давления, или гемиплегией, афазией и судорогами.