Градация HUNT-HESS (в соответствии с признаками и симптомами и тяжестью состояния, с добавлением градации 0 в пересмотренной градации).
Степень 0: неразорвавшаяся аневризма.
Степень I: разрыв, легкая головная боль, легкое напряжение в шее или бессимптомное состояние
Степень II: умеренная или сильная головная боль, умеренная или сильная боль в шее или повреждение черепных нервов
Степень III: сонливость/ спутанность/бессознательное состояние, легкая дезориентация, легкий очаговый неврологический паралич
Степень IV: кома, умеренный или тяжелый латерализованный неполный паралич, обширные неврологические нарушения
Степень V: глубокая кома, денервация, предсмертное состояние.
При наличии тяжелых системных заболеваний, таких как гипертония, СД, легочная патология, выраженный вазоспазм на артериальной ДСА и т.д., оценка повышается на один уровень.
Градация по Фишеру (в соответствии с результатами КТ САГ).
Степень I: отсутствие признаков кровоизлияния.
Степень II: диффузная САГ, но без тромбов и кровоизлияний толщиной более 1 мм.
Степень III: наличие очаговых сгустков и или диффузного кровоизлияния с кровоточивостью более 1 мм в толщину
IV степень: небольшое или диффузное кровоизлияние, но с внутримозговым или внутрижелудочковым кровоизлиянием.
Сроки проведения ангиографии: рекомендуется проводить ДСА как можно раньше, за исключением V степени, чтобы облегчить раннюю операцию и предотвратить повторное кровотечение. Однако проведение ДСА в течение 5 часов может привести к повторному кровотечению.
Сроки проведения операции (согласно классификации HUNT-HESS)
Степени I-II: стремиться к хирургическому зажиму в течение 3-4 дней от начала заболевания и ранней операции.
Степень III-IV: в зависимости от конкретной ситуации пациента, ранняя операция, если сочетается с внутричерепной гематомой, вызывающей угрожающую жизни грыжу мозга; поздняя операция (кровотечение около 2W), если состояние стабильное.
3. V степень: необходимо дождаться улучшения консервативного лечения перед операцией, но больные с грыжей мозга должны быть срочно прооперированы.
Принципы лечения внутричерепных аневризм.
1. оценка состояния: градация HUNT-HESS.
2. импактологическая экспертиза: классификация по Фишеру.
3. хирургический подход: пережатие или лигирование шейки аневризмы; пережатие несущей аневризму артерии или выделение аневризмы; инкапсуляция аневризмы; трансваскулярная эмболизация аневризмы, т.е. интервенционные процедуры.
4. разработка хирургического плана: избежать незрелого разрыва аневризмы и «коллапса мозга» (адекватное рассечение бассейна основания мозга для введения ЦСЖ, также можно использовать дегидратирующие агенты и т.д.); выявить временную блокаду проксимального конца несущей аневризму артерии и резкое обнажение аневризмы, особенно шейки аневризмы, чтобы уменьшить нагрузку на аневризму при тупом разделении; зажать аневризму (по принципу установки зажимов для аневризмы параллельно несущей аневризму артерии). Принцип заключается в том, чтобы пережать аневризму параллельно несущей аневризму артерии) и отметить, пульсирует ли дистальный конец несущей аневризму артерии после пережатия.
5. послеоперационное лечение: в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить активную профилактику и лечение церебрального вазоспазма (обычно спазм проходит примерно через 2W или 10-15 дней после операции), которое должно содержать коллоидные компоненты, такие как плазмозаменитель Wan stripe and low right, compounded salvia и т.д., т.е. 3H терапия: Гипертония, Гиперволемия, Гемодилюция. профилактическое лечение церебрального вазоспазма: Nimble Дифенгидрамин, 3Н-терапия, гипо-правая + комплексная сальвия (ее следует применять после стабилизации кровотечения или после операции для предотвращения повторного кровотечения из активированных сосудов).
Хирургический доступ и лучевая терапия.
1, классическая фронтотемпоральная краниотомия — подход с птеригоидной точкой / подход с латеральной расщелиной / подход с птеригоидным гребнем / Ясаргил: передняя — передняя сообщающаяся аневризма, задняя — аневризма бифуркации базилярной артерии.
2. подход к продольной трещине: в основном делится на подход к передней части мозолистого тела и транскаллозальный подход.
3. подход со стороны нижнего виска и подход со стороны скальной кости.
4. задний подглазничный подход к сигмовидному синусу.
5. подглазничный крайний латеральный подход.
6. нижний срединный затылочный подход.
7. Spetzler (1992)/фронтальная орбитозигоматическая краниотомия: при опухолях, аневризмах и кавернозных гемангиомах переднего и среднего основания черепа и верхней трети склона.
8. перевязка внутренней сонной артерии: предоперационный тест Матаса, когда пациент может выдержать 30 минут без симптомов церебральной ишемии; или интракаротидный тест с компрессией больной стороны при DSA всего мозга, если здоровая сторона может достичь пораженной стороны через передне-заднее транспортное коллатеральное кровообращение, подтверждая хорошее передне-заднее транспортное коллатеральное кровообращение, пораженная внутренняя сонная артерия может быть перевязана интраоперационно.
9. Обертывание аневризмы: подходит для аневризм с чрезмерно широкой шейкой, веретенообразных аневризм, кальцификатов в шейке аневризмы, которые нельзя пережать или перевязать, или тех, при которых невозможно заблокировать артерию, несущую аневризму.