Г-н Ванг, 36 лет, обратился в больницу для 7-дневного обследования из-за крови в кале. Врач обнаружил образование, напоминающее цветную капусту, в 5 см от анального отверстия и патологоанатомически диагностировал его как рак прямой кишки. Врач сказал ему, что из-за низкого расположения опухоли будет трудно удержать анус и потребуется его удаление. Он не боялся рака и операций, но не мог смириться с удалением ануса. Он был направлен в нашу больницу, и мы провели ему ультранизкую резекцию рака прямой кишки и операцию по сохранению анального отверстия. Через пять лет после операции он энергично работает, имеет отличные показатели и счастливую семейную жизнь. Новая технология низкой резекции рака прямой кишки и анальносохраняющей хирургии принесла огромный успех пациентам и семьям, подобным г-ну Вангу.
Обоснование анальносохраняющей операции при ультранизком раке прямой кишки
Традиционно считается, что опухоли в пределах 5-6 см от анального отверстия подлежат удалению и выполняется колостомия (операция по созданию искусственного ануса). Последние клинические исследования показали, что лимфатические метастазы при раке нижнего отдела прямой кишки в основном направлены вверх, с небольшим количеством латерального распространения, которое происходит вдоль латеральной прямокишечной связки, а не вдоль верхней границы анального рапа. Поэтому при удалении лимфатических метастазов нет необходимости в удалении анального рапа и анального сфинктера. Инфильтрация рака прямой кишки в дистальный отдел прямой кишки обычно составляет менее 1 см, и достаточно удаления дистальных 2 см стенки кишки. 5-летняя выживаемость и частота местных рецидивов при раке прямой кишки с нижним краем рака >2 см от зубчатой линии не отличаются от таковых при операции Майлза (т.е. анальной экскавации); при ультранизком раке прямой кишки с нижним краем рака <2 см от зубчатой линии выполняется тотальное иссечение прямой кишки и толстокишечно-анальный анастомоз, а 5-летняя выживаемость и частота местных рецидивов не отличаются от таковых при операции Майлза (т.е. анальной экскавации). Разницы нет. Это связано с тем, что последние клинические исследования показали, что нормальная анальная дефекация может быть сохранена, если сохранены наружный анальный сфинктер и мышцы анального леватора. Развитие техники анастомоза обеспечило техническую гарантию для проведения ультранизкой анальносохраняющей операции при раке прямой кишки. Мышцы анального леватора и анального сфинктера сохраняются, что позволяет сохранить контроль над кишечником. Пациенты могут восстановить нормальную работу кишечника через 3 месяца после операции, а контроль кишечника после операции может быть еще лучше, если толстая кишка сформирована и затем анастомозирована с супернизкой прямой кишкой. Операция по сохранению анального отверстия при раке прямой кишки имеет следующие преимущества: (1) Это так же хорошо, как резекция Майлза; (2) Сохранение нормальной функции кишечника улучшает качество жизни и повышает уверенность пациента в себе после операции; (3) хорошая экспозиция комбинированного трансабдоминального и анального резекционного анастомоза с небольшим количеством осложнений. Анальная консервативная операция при ультранизком раке прямой кишки подходит для следующих случаев. Высокодифференцированная аденокарцинома без периферической инфильтрации. Ключевые моменты анальносохраняющей операции при низкодифференцированном раке прямой кишки. Лимфатическая ткань над раковой опухолью должна быть полностью удалена, включая верхнюю прямокишечную артерию, корень сигмовидной артерии и лимфатическую ткань ее брыжейки, а также лимфатическую ткань ствола левой толстокишечной артерии и корня нижней брыжеечной артерии. Не следует пренебрегать латеральными лимфатическими тканями, включая иссечение латеральной связки и жировых лимфатических тканей вокруг нижней части прямой кишки и, при необходимости, вокруг внутренней подвздошной артерии. Важно удалить >15 см кишечника выше рака и 1 см нормального кишечника дистальнее. На практике, по мере освобождения нижнего отдела прямой кишки, канал удлиняется, и зона резекции в 2 см от нижнего края опухоли часто может быть достигнута без тракции.
Для обеспечения кровоснабжения левой гемиколэктомии следует по возможности сохранить левую толстокишечную артерию. Если необходимо удалить ствол левой толстокишечной артерии, следует позаботиться о защите краевой артериальной дуги и коммуникационных ветвей между верхней и нижней брыжеечными артериями. Освободите нисходящую ободочную кишку и, если необходимо, селезеночный изгиб ободочной кишки, чтобы проксимальный конец кишки можно было без натяжения или скручивания втянуть в анальный канал для наложения анастомоза.
Анальный леватор и наружный анальный сфинктер сохраняются для обеспечения нормального контроля кишечника и сенсорной функции после операции.
Адекватное обнажение анального канала и хирургические манипуляции Адекватное расширение ануса и радиопрозрачное подшивание кожи перианальной области к коже дистального отдела, чтобы обеспечить адекватное обнажение анального канала для хирургических манипуляций.
Уделите внимание предоперационной подготовке кишечника, чтобы обеспечить его чистоту, освободите нижнюю часть прямой кишки, а затем блокируйте кишечный канал под опухолью с помощью верхних щипцов. Анальный канал и нижний конец прямой кишки следует орошать физраствором и йодом для уменьшения загрязнения. Кроме того, интраоперационная дилатация должна быть адекватной, чтобы временно парализовать анальный сфинктер на несколько дней после операции, чтобы сохранить анальное отверстие открытым, уменьшить загрязнение и давление от фекальной задержки в анастомозе и обеспечить гладкое заживление анастомоза.
Все изображения можно нажать для увеличения
Отказ от ответственности: Все изображения запрещены к копированию
Рис. 1 Анастомоз толстой кишки с прямой кишкой конец в конец выше зубчатой линии
Рис. 2 «J-образный» анастомоз толстой кишки с прямой кишкой выше зубчатой линии для улучшения функции кишечника после операции
Рис. 3 Продольный и поперечный шов толстой кишки (A) и супернизкий шов прямой кишки (B) для улучшения функции дефекации
Рисунок 4 Сравнение различных анастомозов: A — техника двойного или тройного анастомоза, анастомоз в форме буквы «a»; B — техника одиночного анастомоза двойным швом «кошелек-струна», анастомоз хорошо выровнен и круглый
Рисунок 5: Объем хирургической резекции в пределах синей линии, тотальная мезоректальная резекция + тотальная проктоколэктомия + сохранение наружного сфинктера + колоанальный анастомоз позволяет сохранить анус у пациентов с низким или ультранизким раком прямой кишки; A — анатомия мужского таза; B — анатомия женского таза