Лицо является важной косметической и функциональной единицей человека, а травмы и рубцы, остающиеся после ожогов, травм и резекции опухолей, влияют не только на внешний вид, но и на функцию таких органов, как глаза, уши и нос. Традиционные методы пластической хирургии — пересадка кожи, локальные лоскуты и перенос лоскутов — имеют свои ограничения при восстановлении и реконструкции лица, а применение метода расширения мягких тканей кожи позволило по-новому взглянуть на восстановление рубцов. 1, хирургическая операция Установка дилататора (I этап операции): в соответствии с больной областью и повреждениями разрабатывают разрез и выбирают форму и размер имплантируемого дилататора. Если рубец на лице большой, отсутствуют местные доступные ткани или рубцовая деформация шеи тяжелая, то расширитель (400-500 мл) обычно имплантируется в грудную клетку, а для восстановления рубца используется грудной треугольный лоскут или сегментарный лоскут поперечной шейной артерии. При имплантации расширителя в область лица он устанавливается в поверхностную поверхность околоушной окклюзионной фасции (SMAS), при имплантации расширителя в область шеи — в поверхностный слой шейной мышцы latissimus dorsi для тучных пациентов и в подвывих шейной мышцы latissimus dorsi для худых пациентов. В грудной клетке расширители устанавливали в соответствии с предложенным способом восстановления: для треугольного лоскута грудной клетки расширители имплантировали на поверхность миофасции с линией между вторым межреберным промежутком и акромионом в качестве оси; для шейного лоскута поперечной сонной артерии расширители имплантировали в направленный наружу вниз лоскут, спроектированный вокруг средней ключичной точки в качестве оси, а уровнем имплантации также являлась поверхность миофасции. При стриппинге просвет лоскута несколько больше периферии экспандера на 0,5 — 1,0 см, сразу после периода экспансии помещают в соответствующее количество физраствора, послойно накладывают шовный разрез, в послеоперационном периоде 4 — 7 дней вводят воду, количество вводимой воды соответствует степени вазодилатации лоскута и изменению цвета лоскута как индикатора. Количество вводимой воды зависит от степени расширения сосудов лоскута и изменения цвета лоскута. Пересадка расширенного лоскута (II этап операции): в общем случае, когда площадь расширения более чем в два раза превышает площадь дефекта, может быть выполнена II этап операции с иссечением рубца и пересадкой лоскута. Дизайн разреза должен учитывать как полное удлинение расширенного лоскута, так и скрытие разреза после переноса для получения хорошего косметического результата. Для тех, у кого вокруг рубца имеются погребенные экспандеры, в соответствии с различными частями и дефектами для устранения дефектов могут быть использованы продвигающиеся, ротационные и ступенчатые (транслокационные) лоскуты. При больших размерах рубца на лице и отсутствии местных доступных тканей для восстановления используется грудной треугольный лоскут с 2-м и 3-м межреберными ветвями внутренней грудной артерии в качестве верхушки; при сужении рубца на шее для восстановления используется лоскут шейной сегментарной ветви поперечной сонной артерии. Для достижения наилучших результатов при восстановлении лица и шеи важно использовать ретроградный дизайн. В противном случае размер лоскута окажется недостаточным или длина удлинения недостаточной, что легко вызовет тянущую деформацию века, угла рта и верхней губы; или травма шеи окажется слишком большой, чтобы закрыть ее в один этап, или потребуется проведение дополнительной имплантации. 2, по результатам этой группы из 54 случаев применения 102 расширителей, возникновение гематомы произошло в 2 случаях, инфицирование и обнажение разреза — по 1 случаю, все осложнения после своевременного симптоматического лечения не повлияли на результаты операции. Наблюдение через 6-36 месяцев, внешний вид хороший, цвет и эластичность, активность лица, шеи и груди нормальная, 48 пациентов остались довольны, 6 пациентов жаловались на явную гиперплазию рубца, через полгода после иссечения рубца и наложения швов эффект после операции удовлетворительный. 3, Обсуждение 3.1 С тех пор как в 1976 году врачи компании Radovan начали применять экспансию мягких тканей кожи, благодаря соответствию цвета, текстуры и структуры экспансированной ткани реципиентной области, экспансия быстро стала одним из основных средств восстановления тканей для пластических хирургов. Однако его применение было несколько ограничено из-за большого количества осложнений, таких как инфекция, гематома и обнажение. Для того чтобы уменьшить количество осложнений, мы тщательно продумываем все детали до, во время и после операции, чтобы эффективно снизить вероятность возникновения различных осложнений. 3.1.1 В предоперационном периоде в зависимости от места восстановления, объема и формы поражения, размера и формы нормальной кожи, доступной для расширения, выбирают расширитель, определяют место и направление закапывания, а также предварительно рассматривают предполагаемый лоскут на втором этапе восстановления, удобство переноса лоскута, а на втором этапе послеоперационного разреза — его сокрытие и минимизацию. Например, при относительно большом круглом рубце мы часто закапываем экспандер в двух симметричных направлениях, а окончательный ремонт проводим лоскутом типа «O-Z», что позволяет эффективно применять экспандерные ткани и минимизировать вторичный разрез. 3.1.2 Для лица и шеи самым серьезным осложнением при установке расширителя является гематома. Для эффективной борьбы с гематомой мы чаще всего используем эндоскопию для тщательного гемостаза, при этом не щадим небольшие сочащиеся кровянистые выделения; кроме того, после снятия дилатационной капсулы мы обычно не спешим устанавливать дилататор, а заполняем марлю теплым солевым раствором, наблюдаем в течение получаса и снова проводим гемостаз. Это связано с тем, что в процессе стриппинга происходит спазм многих лопнувших сосудов, а также с тем, что для уменьшения кровотечения в процессе стриппинга обычно вводится определенное количество адреналина, который вызывает сужение многих мелких сосудов, и на ранних стадиях кровотечение не происходит, а на поздних стадиях происходит вторичное кровотечение. Эти сосуды имеют больше шансов привести к образованию гематом, если не провести электрокоагуляцию или лигирование. При закапывании расширителя в лицо необходимо обратить внимание на скуловую связку, в которой проходит кровеносный сосуд от глубоких до кожных сосудов, если эту ветвь не лигировать после рассечения, то очень легко возникает гематома, два случая гематомы в этой группе вызваны именно этим. Экспозиция разреза дилататора занимает второе место во многих литературных источниках, поэтому для предотвращения экспозиции разреза мы внесли некоторые усовершенствования в метод наложения швов и направление разреза. Если позволяют условия, мы обычно используем разрез, перпендикулярный длинной оси дилататора; при разрезах, параллельных дилататору, мы сначала фиксируем кожный лоскут на глубоких тканях примерно в 0,5-1 см от разреза, что позволяет эффективно уменьшить натяжение разреза после дилатации водой. 3.1.3 В качестве метода дилатации мы чаще всего используем традиционный метод дилатации. Поскольку «лишняя» ткань, полученная при слишком быстром расширении, образуется не за счет пролиферации тканей, а за счет эластического расширения и перистальтики окружающих тканей, послеоперационная ретракция более серьезная, а поздний эффект не очень хороший; кроме того, слишком быстрое расширение может привести к появлению лоскута с изменениями типа «растяжек», а внешний вид не очень хороший. Кроме того, слишком быстрое расширение может легко привести к появлению «растяжек» на кожном лоскуте, и внешний вид будет не очень хорошим. 3.1.4 Поскольку лицо является эстетическим органом, при расширении лоскута для переноса необходимо учитывать, будет ли шовное отверстие после переноса скрыто и соответствовать эстетической точке зрения. Кроме того, не приведет ли перенос лоскута к вторичным тянущим деформациям глаз, губ и других органов. Для уменьшения вторичных тянущих осложнений после переноса лоскута необходимо, чтобы лоскут для расширения был большим и учитывал ретракцию лоскута. В целом предпочтительнее лоскут размером более 10 — 30% от площади репарации. Для второго этапа операции важно эффективно использовать лоскут, а для получения идеального результата очень важна ретроградная конструкция. При отсутствии опыта никогда не следует слепо делать разрез, в разрезе лоскут стараются перенести, а затем на основе лоскута иссекают очаг поражения и рубец. 3.2 Применение предварительного расширения осевого лоскута: При большой площади рубца на лице и шее или серьезной контрактуре часто не хватает местных тканей для расширения, поэтому более эффективным методом является применение предварительного расширения дистального или смежного осевого лоскута с последующим переносом. Поскольку предварительное расширение лоскута и его последующий перенос увеличивают время операции и ее сложность, поэтому важно уделять внимание каждой детали во время операции, чтобы минимизировать осложнения. Область предварительного расширения как грудного треугольного лоскута, так и шейного сегментарного лоскута из поперечной сонной артерии находится в передней части грудной клетки, и в нее обычно помещается экспандер объемом 400-600 мл. Поскольку анастомотическая сеть крупных сосудов грудного треугольника находится в поверхностном слое глубокой фасции, во избежание повреждения анастомотических ветвей сосудов дилатационное пространство следует отслаивать на уровне ниже глубокой фасции для предотвращения препятствия гемотрансфера при формировании больших лоскутов. При отделении до проксимальной верхушки важно не делать резкого отслоения во избежание травмы межреберной перфорирующей ветви внутренней грудной артерии или шейной сегментарной кожной ветви поперечной сонной артерии. Кроме того, отсроченная процедура должна применяться гибко, чтобы обеспечить гемодинамику лоскута. Например, при использовании грудного треугольного лоскута нисходящие ветви грудной акромиально-ключичной артерии и сонная ветвь поперечной сонной артерии лигируются при установке расширителя, поэтому в кровоснабжении расширенного лоскута преобладают вторая и третья межреберные ветви внутренней грудной артерии, которая играет роль отсроченной. В случае предложенного шейного сегментарного лоскута из поперечной сонной артерии на момент установки дилататора были перевязаны вторая и третья межреберные ветви внутренней грудной артерии и грудная акромиально-ключичная артерия. Также сначала следует выполнить отсроченную процедуру, если необходимо перенести верхушку лоскута для устранения рубцов на челюсти или подбородке при отломе верхушки. После переноса лоскута с наконечником, чтобы предотвратить вытягивание и скручивание наконечника лоскута, мы обычно фиксируем его гипсовой повязкой для поддержания шейки в вынужденном положении, что благоприятно для того, чтобы наконечник оставался в расслабленном состоянии. Для того чтобы облегчить плавное продвижение отломка верхушки, мы начинаем тренировку отломка верхушки с 7 дня после операции и обычно отламываем верхушку на 21 день.