Рекомендации NCCN по клинической практике колоректального рака 2010 года
На 3-й Азиатской академической встрече NCCN председатели Совета NCCN, профессор Бенсон из Северо-Западного университета (США) и профессор Венук из Калифорнийского университета (США), представили основные положения обновлений к изданию 2010 года Руководства NCCN по клинической практике колоректального рака. Чжан Мао, отделение общей хирургии, Центральная больница Баотоу Адъювантная терапия при раке толстой кишки II стадии В принципе, оценка риска при раке толстой кишки II стадии была пересмотрена и включает в себя следующее: если рассматривается возможность монотерапии на основе флуороурацила, рекомендуется проведение теста на репарацию несоответствия (MMR); пациенты с раком толстой кишки II стадии с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H) могут иметь хороший прогноз и не выиграют от адъювантной терапии 5-ФУ. В принципах адъювантной терапии пересмотр бевацизумаба, цетуксимаба, панитумумаба или иринотекана не должен использоваться для адъювантной химиотерапии у пациентов со II или III стадией, если не проводится клиническое исследование.Профессор Бенсон отметил, что адъювантная терапия при раке толстой кишки II стадии является наиболее спорной, и остается неясным, какие пациенты действительно нуждаются в адъювантной терапии. Современные ретроспективные исследования молекулярных прогностических факторов позволяют предположить, что может существовать группа пациентов II стадии с высоким риском рецидива, однако прогностические маркеры для выявления таких пациентов не были подтверждены в проспективных исследованиях. Одним из интересных молекулярных прогностических факторов является дефицит репарации несоответствия (dMMR). Исследование показало, что использование иммуногистохимического (IHC) определения белка MMR и ПЦР определения микросателлитной нестабильности (MSI) выявило два проявления биотипа рака толстой кишки, т.е. dMMR, соответствующий MSI-H, и нормальный по репарации несоответствия (pMMR), соответствующий низкой микросателлитной нестабильности/микросателлитной стабильности (SIL/MSS). Ретроспективное исследование 2003 года показало, что Исследование 2008 года показало, что dMMR является прогностическим маркером неэффективности адъювантной терапии 5-ФУ при раке толстой кишки, а мета-анализ 2008 года показал, что у пациентов II стадии с dMMR нет преимущества в выживаемости по сравнению с нелеченными пациентами, получающими адъювантную химиотерапию, а 5-летний DFS значительно короче (72% против 87%). Однако другое крупное исследование QUASAR Однако другое крупное исследование, QUASAR, показало абсолютное преимущество в 3-4% у пациентов с раком толстой кишки II стадии, получавших адъювантную терапию 5-FU/LV, по сравнению с хирургическим вмешательством, и показало, что балл рецидива, T-стадия и dMMR были ключевыми независимыми предикторами рецидива при раке толстой кишки II стадии, но, к сожалению, модели, основанные на генах, связанных с эффективностью, не смогли предсказать эффективность адъювантной терапии 5-FU/LV. Результаты этих исследований были очень положительными. Профессор Бенсон подчеркнул, что эти результаты свидетельствуют о том, что адъювантная химиотерапия с 5-ФУ у пациентов с дГМР II стадии не только не дает преимущества в выживании, но и может быть вредна для пациентов, однако текущее исследование является небольшим ретроспективным исследованием, и результаты должны быть подтверждены в проспективном исследовании. Местное иссечение при раке прямой кишки Важным обновлением в новых рекомендациях является то, что трансанальная резекция рекомендуется для пациентов с опухолями стадии T1 и больше не рекомендуется для первоначального лечения пациентов с опухолями стадии T2, по словам профессора Венука. Исследование American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z6041 было разработано для оценки регрессии у пациентов с раком прямой кишки стадии T2N0, получавших неоадъювантную химиорадиотерапию с последующей локальной эксцизией, однако пациенты были потеряны для локальной эксцизии из-за токсического воздействия одновременной химиорадиотерапии. Исследование также закончилось преждевременно в ноябре 2009 года. Неоадъювантная химиотерапия при раке прямой кишки Любой T, любой N, M1 пациент с одновременными резектабельными метастазами рекомендуется получать 2-3 месяца комбинированной химиотерапии, после чего проводится лучевая терапия или этапная (или одновременная) резекция метастазов и первичного участка после оценки. Рекомендуемые схемы комбинированной химиотерапии включают: FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±бевацизумаб, FOLFIRI/FOLFOX±цетуксимаб/панитумумаб (только KRAS дикого типа). 2010 Исследование показало, что у 14 пациентов с раком прямой кишки II/III стадии, получавших неоадъювантную химиотерапию, pCR без лучевой терапии составил 36%. Другое исследование показало, что у 29 пациентов с раком прямой кишки II/III стадии, получавших неоадъювантную химиотерапию без лучевой терапии тазовых органов, частота резекции R0 составила 100%, а pCR — 27%. Основываясь на этих данных, ACOSOG/CALGB 81001 предлагает, чтобы пациенты, которые подходят для анус-сохраняющей операции при T1-2N1 и T3N0-1, могли быть повторно оценены после 6 циклов неоадъювантной химиотерапии FOLFOX с последующей химиорадиотерапией и тотальным радикальным иссечением брыжейки прямой кишки (TME), если у пациента наблюдается прогрессирование заболевания, или TME, если у пациента нет прогрессирования заболевания, с конечной целью Конечной целью является достижение резекции R0 у более чем 90% пациентов. Краткое изложение основных положений обновленного руководства: 1. Адъювантное лечение рака толстой кишки II стадии Принципы оценки риска при раке толстой кишки II стадии: тестирование MMR рекомендуется, если рассматривается возможность монотерапии на основе флуороурацила; пациенты с раком толстой кишки II стадии с MSI-H, которые могут иметь хороший прогноз, не получат пользы от адъювантного лечения 5-FU. Бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб или иринотекан не следует использовать в качестве адъювантной химиотерапии у пациентов со II или III стадией заболевания, если не проводится клиническое исследование. 2. Местное иссечение рака прямой кишки путем трансанальной резекции рекомендуется для пациентов с опухолями стадии T1 и больше не рекомендуется для начального лечения пациентов со стадией T2. 3. Неоадъювантная химиотерапия при раке прямой кишки Любому пациенту T, любой N, M1 с одновременными резектабельными метастазами рекомендуется назначить 2-3 месяца комбинированной химиотерапии, после чего провести лучевую терапию или этапную (или одновременную) резекцию метастазов и первичного очага после оценки. Рекомендуемые комбинированные режимы химиотерапии включают: FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±бевацизумаб, FOLFIRI/FOLFOX±цетуксимаб/панитумумаб (только для дикого типа KRAS).