По мере старения возрастной структуры нашего населения количество пожилых пациентов постепенно увеличивается, поэтому лечение пожилых пациентов приобретает все большее значение. С возрастом функции и структурные состояния различных органов во всем организме прогрессивно снижаются, постепенно переходя в компенсированное или декомпенсированное состояние. Резервные возможности и иммунная функция организма низкие, он медленно реагирует на стрессовые ситуации, такие как болезнь, инфекция и травма, и существует множество сопутствующих заболеваний, которые часто проявляются в периоперационном периоде в виде быстрого прогрессирования поражений, множества послеоперационных осложнений, легкого ухудшения состояния и высокого уровня заболеваемости и смертности. 1. 1 Клинические данные 1. 2 Общие данные Было собрано 63 случая пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше, перенесших операцию по поводу рака толстой и прямой кишки, с полными данными в период с 1997 по 2000 год. Среди них было 29 мужчин и 34 женщины. 30 случаев были в возрасте 65-69 лет, 26 — в возрасте 70-79 лет и 7 — в возрасте 80 лет и старше. Было 40 случаев рака толстой кишки и 23 случая рака прямой кишки. 1 случай стадии A0 по Dukes, 1 случай стадии A1, 4 случая стадии A2, 22 случая стадии B, 13 случаев стадии C1, 6 случаев стадии C2 и 16 случаев стадии D. 1.3 Лечение Все 63 случая в этой группе были пролечены хирургическим путем. Было 14 случаев экстренных операций, 49 случаев плановых операций, 16 случаев интраоперационного размещения воротной вены или лапароскопического насоса, 8 случаев комбинированной резекции органов, включая 5 случаев частичной гепатэктомии, 1 случай холецистэктомии, 1 случай частичной резекции нисходящего мышечного слоя двенадцатиперстной кишки и 1 случай частичной ваготомии. 1.5 Результаты В этой группе 36 случаев имели различные степени осложнений после операции, что составляет 55,6% от общего числа случаев в группе. Четыре случая умерли после операции (в течение одного месяца после операции, включая два случая экстренной операции и два случая плановой операции), при этом смертность составила 6,3%. Среди них 1 случай умер от MSOF, 1 случай умер от инфаркта миокарда и 2 случая умерли от ARDS. 2, Обсуждение Пожилые пациенты с раком толстой и прямой кишки в большинстве случаев находятся на поздних стадиях, и у большинства из них развивается кишечная непроходимость различной степени. 36 случаев наблюдались в этой группе, и только 6 случаев были на стадии А. Еще одной особенностью этой группы пациентов является количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, которые в этой группе достигают 61,9%. К наиболее распространенным заболеваниям относятся ишемическая болезнь сердца, гипертония, хронический бронхит, эмфизема, легочная инфекция, гипопротеинемия, заболевания мочевыводящих путей и сахарный диабет. Таким образом, их послеоперационная выживаемость зависит не только от типа и стадии опухоли, но и тесно связана с выбором хирургического подхода и эффективностью профилактики и лечения сопутствующих заболеваний в периоперационном периоде. Выбор плана хирургического лечения должен основываться на состоянии пациента, всесторонней оценке необходимости и риска операции, разрешении основных противоречий, продлении жизни и улучшении качества жизни, максимально возможном сокращении времени операции, использовании новых методик и материалов, таких как анастомозы. В то же время нельзя отказываться от радикальной операции из-за преклонного возраста или сопутствующих заболеваний. Периоперационное ведение может сделать радикальную операцию переносимой для значительного числа пациентов, которые иначе не смогли бы ее перенести [1]. При своевременном и рациональном лечении сопутствующих заболеваний можно повысить шансы на радикальную операцию, которые в нашей группе достигли 65% (41 случай). Для улучшения послеоперационной выживаемости ключевое значение имеет периоперационное лечение сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений. Сердечно-сосудистые заболевания являются одним из наиболее распространенных сопутствующих состояний. У таких пациентов важно максимально сократить время операции, уменьшить травматичность, избежать колебаний артериального давления и обеспечить снабжение миокарда кислородом и кровью. Интраоперационный и послеоперационный мониторинг ЭКГ, артериального давления, кислорода в крови, мочеиспускания и центрального венозного давления следует тщательно контролировать и своевременно управлять в соответствии с изменениями состояния. В этой группе было 14 пациентов с сопутствующей гипертонией, включая 5 случаев I класса, 4 случая II класса и 5 случаев III класса. Всем им перед операцией были назначены антигипертензивные препараты, как правило, до 18,7/12 кпа, и антигипертензивные препараты использовались до утра операции, особенно для пациентов с I степенью сопутствующего сердечно-сосудистого и цереброваскулярного поражения, сахарным диабетом, а также пациентов II и III степени. Случаи, когда предоперационное артериальное давление не достигло целевого уровня, должны рассматриваться в соответствии со следующими принципами: (1) плановая операция с артериальным давлением >24/14,7 кпа, отложите операцию (2) после лечения в палате оно близко к ожидаемому уровню, но утром операционного дня в операционной >24/14,7 кпа <26,7/14,7 кпа без цереброваскулярных симптомов, обычно небольшое количество быстродействующих антигипертензивных препаратов может быть введено внутривенно, и артериальное давление должно быть снижено до уровня, близкого к нормальному перед операцией Можно приступать к операции. (3) Экстренная операция при артериальном давлении >24/14,7 кпа Если риск для пациента от отсрочки операции превышает риск гипертонии, операция проводится под тщательным контролем с применением антигипертензивных препаратов для поддержания артериального давления на уровне около 18,7/12 кпа во избежание резких колебаний артериального давления, а после операции продолжается контроль артериального давления с помощью антигипертензивных препаратов. В этой группе не было случаев церебрального инфаркта, кровоизлияния в мозг или других серьезных послеоперационных осложнений. Пациенты с комбинированным заболеванием коронарных артерий подвержены высокому риску развития острого инфаркта миокарда, тяжелых аритмий и сердечной недостаточности в периоперационном периоде, а уровень операционной смертности значительно выше, чем у пациентов общего профиля. Инфаркт миокарда обычно возникает в течение 1 недели после операции, особенно в течение 3 дней после операции, поэтому основными моментами послеоперационного ведения являются предотвращение дисбаланса между доставкой кислорода к миокарду и потребностью в кислороде, обеспечение адекватного кислорода и коррекция водно-электролитных нарушений, особенно гипокалиемии. В одном случае в этой группе были симптомы преходящего прекордиального дискомфорта и стеснения в груди за полмесяца до операции, ЭКГ: ишемические изменения ST-T, и инфаркт миокарда через неделю после операции, который привел к смерти. Поскольку симптомы послеоперационного инфаркта часто не очевидны, примерно 21%-37% протекают безболезненно, при внезапном возникновении необъяснимой гипотензии, одышки, цианоза, аритмии или признаков сердечной недостаточности следует отнестись ко всему серьезно и немедленно провести ЭКГ, ферментный профиль миокарда и другие исследования, чтобы вовремя поставить правильный диагноз и начать лечение. Препараты, используемые для лечения ишемической болезни сердца, такие как ß-блокаторы, антагонисты кальция и нитраты, должны применяться регулярно до утра операции, чтобы предотвратить дисбаланс в снабжении и потреблении кислорода миокардом из-за внезапного прекращения приема препарата. За 7-10 дней до операции следует прекратить прием аспирина и дипиридамола, чтобы предотвратить усиление послеоперационного кровотечения [2]. Пациенты с сердечной недостаточностью в принципе должны оперироваться только после 3-4 недель контроля сердечной недостаточности, но у пациентов с острой кишечной непроходимостью степень сердечной недостаточности должна быть взвешена с точки зрения срочности операции, и операция должна быть выполнена после активного контроля сердечной недостаточности, если позволяет состояние. У пациентов без кишечной непроходимости в первую очередь следует контролировать сердечную недостаточность. За 12 часов до операции следует прекратить прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), диуретиков и дигиталиса и использовать внутривенное введение таких препаратов, как цетиран, добутамин и добутамин. В этой группе было два случая предоперационной сопутствующей сердечной недостаточности, один из которых был рак сигмовидной кишки, вызвавший перфорацию прямой кишки и тотальный перитонит, который лечился недолго, а затем был срочно прооперирован и умер после операции от MSOF. Другой случай лечился предоперационно в течение почти 3 недель одной интервенционной химиотерапией и не имел серьезных послеоперационных осложнений. Послеоперационные легочные осложнения, такие как ателектаз, легочные инфекции, астма и в некоторых случаях ОРДС, значительно увеличиваются из-за плохой эластичности грудной клетки, слабости сокращения дыхательных мышц, истончения альвеолярных стенок и снижения жизненной емкости легких и объема легких. Обеспечьте подачу кислорода, используйте антибиотики и гормоны, применяйте механическую вентиляцию легких, как только возникнет экспираторная недостаточность. В этой группе было 15 случаев послеоперационных легочных осложнений, из которых 2 умерли от ОРДС. Сахарный диабет является распространенным сопутствующим заболеванием у пожилых пациентов, и в этой группе было 7 случаев, включая 5 случаев сахарного диабета I типа и 2 случая сахарного диабета II типа. Особенно легко пропустить диагноз оккультного диабета. У одного пациента из этой группы развилась тяжелая послеоперационная гипергликемия, несмотря на нормальный уровень глюкозы натощак до операции. Таким образом, любой (1) с симптомами сахарного диабета, глюкоза крови натощак ≥ 7,84 ммоль/л или глюкоза в случайной крови ≥ 11,2 ммоль/л (2) с симптомами сахарного диабета или без них, повторная глюкоза крови натощак ≥ 7,84 ммоль/л (3) с симптомами сахарного диабета или без них, через 1 час и 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы ≥ 11,2 ммоль/л, должен рассматриваться как сахарный диабет [3]. При сахарном диабете II типа пероральные гипогликемические препараты следует отменить за 2~3 дня до операции и заменить их инсулинотерапией. При сахарном диабете I типа перед операцией также следует скорректировать дозировку инсулина и способ введения препаратов, чтобы контролировать уровень глюкозы крови и сахара в моче до идеального уровня: глюкоза крови около 7,2~8,9 ммоль/л и сахар в моче +~-. И постоянно контролировать уровень глюкозы в крови во время и после операции, продолжать использовать инсулин и постоянно регулировать соотношение глюкозы и инсулина таким образом, чтобы уровень глюкозы в крови контролировался примерно до 6,7~11,2 ммоль/л, а сахар в моче (+). Для экстренной операции необходимо несколько часов на подготовку, начиная с изотонического физраствора и корректируя дозу инсулина в соответствии с результатами измерения уровня глюкозы в крови. В то же время для предотвращения кетоацидоза необходимо своевременно корректировать уровень калия, фосфора и ацидоза. В этой группе не было ни одного случая кетоацидоза. Для пациентов с гипопротеинемией после операции необходимо своевременно ввести экзогенный человеческий альбумин, чтобы предотвратить возникновение анастомотической фистулы. Один пациент из этой группы имел предоперационную функцию печени класса С, которая не была своевременно дополнена по финансовым причинам, что привело к развитию анастомотической фистулы. Применение периоперационных антибиотиков должно следовать принципам широкого спектра, высокой эффективности и короткого срока действия. При плановых операциях их следует начинать принимать за 30 минут до операции и обычно использовать в течение 3-5 дней после операции, чтобы избежать длительного злоупотребления. Sedman [4] и др. пришли к выводу, что частота периоперационных инфекций у пациентов общей хирургии составляет около 10%, но в нашей группе она достигала 38%, причем в 24 случаях, а места инфицирования включали дыхательную систему, мочевыделительную систему, брюшную полость, разрез и т.д. Учитывая, что в нашей группе все операции были контаминированными и связаны со слабой иммунной функцией пожилых людей и сочетанием Считалось, что все случаи в этой группе были загрязненными операциями и были связаны с хрупкой иммунной системой и сочетанием диабета.