Наиболее распространенной формой острого панкреатита является билиарный панкреатит, на долю которого приходится около 75% всех случаев. Сто лет назад немецкий патолог Опи выдвинул гипотезу о том, что общий желчный и панкреатический протоки и рефлюкс желчи в панкреатический проток приводят к панкреатиту. Суть заключается в том, что концы панкреатикобилиарных протоков сходятся и образуют общий канал, который открывается в дуоденальный сосочек. Повреждение слизистой, вызванное прохождением камней через сфинктер Одди, вызывает отек и стеноз дуоденального сосочка и обструкцию панкреатического и билиарного протоков, что приводит к рефлюксу желчи и панкреатической жидкости, что вызывает повышение давления в панкреатических протоках и самопереваривание панкреатической ткани, что приводит к повторным эпизодам острого панкреатита. Нисходящая миграция мелких камней или микроскопических желчных камней (≤3 мм в диаметре) в желчном пузыре является наиболее распространенной причиной билиарного панкреатита, и камни могут быть обнаружены в стуле 70% пациентов с панкреатитом. Поэтому удаление камней и устранение обструкции панкреатических и желчных протоков является важным средством лечения холестатического панкреатита и контроля его прогрессирования.
Клинические проявления острого билиарного панкреатита.
(1) Боль в животе
Наиболее важным симптомом (около 95% пациентов) является внезапное появление сильной и постоянной боли в верхней части живота или левой верхней части живота или режущей боли, с опоясывающим ощущением в верхней части живота и талии, часто возникающей после плотного приема пищи или употребления алкоголя, с пароксизмальным усилением, которая может усиливаться во время еды и распространяться на пупок или всю брюшную полость. Она часто отдает в левое плечо или в обе стороны поясницы. Боль обычно локализуется в средней и верхней части живота, часто справа от средней и верхней части живота, если преобладает воспаление головки поджелудочной железы, или в средней и верхней части живота и левой верхней части живота, если преобладает воспаление тела и хвоста поджелудочной железы. Боль можно облегчить, если наклониться или сесть вперед. Иногда один морфин неэффективен. При сочетании с камнями в желчных протоках или круглыми червями в желчных протоках возникает боль в правой верхней части живота и желчная колика.
(2) Тошнота и рвота
У 2/3 пациентов этот симптом проявляется частыми приступами, которые на ранних стадиях носят рефлекторный характер и состоят из пищи и желчи. На поздней стадии она вызвана паралитической кишечной непроходимостью, а рвота носит фекальный характер. При рвоте круглыми червями возникает панкреатит, осложненный билиарным аскаридозом. При алкогольном панкреатите рвота часто возникает во время боли в животе, а при билиарном панкреатите рвота часто следует за появлением боли в животе.
(3) Увеличение живота
В тяжелых случаях она обусловлена раздражением внутрибрюшным экссудатом и забрюшинным кровоизлиянием, а при паралитической кишечной непроходимости — пневматизацией и скоплением жидкости в кишечнике.
(4) Желтуха
Желтуха различной степени выраженности появляется примерно у 20% пациентов через 1-2 дня после начала заболевания. Это может быть связано с наличием камней в желчных протоках, вызывающих обструкцию желчных протоков, или увеличенной головкой поджелудочной железы, давящей на нижний конец общего желчного протока, или желтухой, вызванной нарушением функции печени.
(5) Лихорадка
В основном умеренная лихорадка: 38°-39°C, обычно постепенно снижающаяся через 3-5 дней. Однако в тяжелых случаях лихорадка может сохраняться в течение многих дней, что свидетельствует об инфекции поджелудочной железы или образовании абсцесса, а также о токсических симптомах. В сочетании с холангитом могут наблюдаться озноб и высокая температура.
(6) Подергивание рук и ног
Это вызвано снижением уровня кальция в крови. Она вызывается действием липазы, которая попадает в брюшную полость, вызывая переваривание и разложение жировой ткани большого сальника и брюшины на глицерин и жирные кислоты, последние соединяются с кальцием, образуя нерастворимые жирные кислоты кальция, что приводит к снижению сывороточного кальция.
(7) Шок
Наиболее часто встречается при остром геморрагическом некротизирующем панкреатите, вследствие массивного забрюшинного и забрюшинного кровотечения, паралича кишечника, скопления жидкости в полости кишечника, рвоты, приводящей к потере жидкости в организме, вызывающей гиповолемический шок. Кроме того, поглощение большого количества продуктов протеолиза приводит к развитию токсического шока. Основными проявлениями являются раздражительность, холодный пот, жажда, холодные конечности, тонкий пульс, поверхностное и учащенное дыхание, снижение артериального давления и скудное мочеиспускание. В тяжелых случаях — цианоз, одышка, бред, кома, учащенный пульс, не определяемое артериальное давление, анурия, BUN >100 мг%, почечная недостаточность и т.д.
(8) Острая дыхательная недостаточность
Клиническими признаками являются внезапное начало прогрессирующей дыхательной недостаточности, гипервентиляция, цианоз, беспокойство, потливость и т.д., которые не могут быть облегчены обычной кислородной терапией.
(9) Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность может развиться у 23% людей с тяжелым острым панкреатитом, при этом смертность достигает 80%. Причина связана с гиповолемией, шоком и действием панкреатических кининов. Панкреатические ферменты вызывают аномальную свертываемость крови и гиперкоагуляционное состояние, вызывая микроциркуляторные нарушения и приводя к почечной ишемии и гипоксии.
(10) Нарушение кровообращения
Тяжелый панкреатит может вызвать сердечную недостаточность и аритмию, последняя из которых может напоминать инфаркт миокарда.
(11) Панкреатическая энцефалопатия
Он характеризуется нервно-психическими отклонениями, дезориентацией, спутанностью сознания, фантазиями, галлюцинациями и маниакальными состояниями. Она часто бывает преходящей и может вернуться к нормальной жизни, но может оставить и психические отклонения.
Принципы лечения билиарного панкреатита
При лечении билиарного панкреатита первым шагом является выявление наличия обструктивных поражений желчевыводящих путей. Если эндоскопическое лечение невозможно, следует провести открытую операцию, включающую холецистэктомию, литотомию общего желчного протока и дренирование Т-образной трубкой, с дополнительным дренированием при необходимости области малого сальника поджелудочной железы. EST декомпрессия и дренаж. Для предотвращения рецидива острого билиарного панкреатита после стихания воспаления следует провести раннюю холецистэктомию. С развитием малоинвазивных методов широко применяется лапароскопическое удаление желчного пузыря (ЖП) и интраоперационная холангиография (ИОХ) через кистозный проток с последующим удалением камней из общего желчного протока с использованием техники сетчатой корзины.
Острый билиарный паJlcреалит (ОБП) — серьезное заболевание с быстрым началом, стремительным прогрессированием, множеством осложнений и высоким уровнем смертности, составляющее 70% случаев острого панкреатита и смертностью 2%-22%, по сравнению с 10%-40% за рубежом.