Острый панкреатит (ОП) — это заболевание, характеризующееся активацией ферментов поджелудочной железы вследствие различных этиологических причин с последующей локальной воспалительной реакцией в поджелудочной железе, с функциональными изменениями в других органах или без них. Клинически течение заболевания у большинства пациентов самоограничивается, у 20-30% пациентов наблюдается агрессивное клиническое течение. Общая смертность составляет 5-10%. I. Терминология и определения Согласно системе градации и классификации АП, разработанной Международным симпозиумом по АП (Атланта, США, 1992), и руководству по ведению АП, обнародованному Всемирным конгрессом гастроэнтерологов (Бангкок, Таиланд, 2002), а также с учетом специфической ситуации в Китае, терминология и определения АП устанавливаются с целью руководства клинической и научной работой и регулирования академической терминологии в этой области. (I) Клиническое использование терминов 1. АП: клинически проявляется острой, постоянной болью в животе (иногда без боли в животе), повышением активности амилазы в сыворотке крови в 3 раза выше верхней границы нормы и визуализацией, указывающей на морфологические изменения в поджелудочной железе, с исключением других заболеваний или без них. Может наблюдаться или не наблюдаться дисфункция других органов. В некоторых случаях активность амилазы в сыворотке крови нормальная или слегка повышенная. 2. легкая АП (MAP): с клиническими проявлениями и биохимическими изменениями АП без органной дисфункции или местных осложнений, хорошо реагирующая на заместительную терапию жидкостью. Оценка по шкале Рансона 38,5°C, WBC>16,0)38,5°C, WBC>12,0)150 мг/л предполагает некроз ткани поджелудочной железы. Повышенный уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови, измеренный в динамике, свидетельствует о плохом прогнозе. 3. диагностическая визуализация: ультразвуковое исследование через 24-48 часов после начала заболевания может первоначально определить морфологические изменения ткани поджелудочной железы, а также помочь определить наличие заболевания желчевыводящих путей, но из-за влияния скопления газа в желудочно-кишечном тракте во время АП, точное суждение не может быть сделано для АП. КТ рекомендуется в качестве стандартного метода визуализации для диагностики АП. При необходимости проводится расширенная КТ или динамическая расширенная КТ. Степень A: нормальная поджелудочная железа. степень B: изменения паренхимы поджелудочной железы, включая локальное или диффузное увеличение железы. степень C: воспалительные изменения паренхимы поджелудочной железы и периферии с легким перипанкреатическим экссудатом. степень D: значительный перипанкреатический экссудат в дополнение к степени C, с единичным скоплением жидкости в паренхиме поджелудочной железы или вокруг нее. степень E: обширное внутри- и внепанкреатическое скопление жидкости, включая панкреатический и жировой некроз и панкреатический абсцесс. степень A. Класс -c: клинически MAP; класс D-E: клинически SAP. 4. Рекомендации: (1) Необходимо подчеркнуть важность клинической картины в диагностике AP. Постоянные боли в средней и верхней части живота, повышение уровня амилазы в сыворотке крови и изменения визуализации, исключающие другие заболевания, позволяют диагностировать это заболевание. (2) Клинический термин «умеренное АД» или «тяжелая тенденция к АД» больше не используется. (3) Клиническое внимание должно быть обращено на возможность перехода от MAP к SAP у некоторых пациентов с AP. Поэтому состояние должно отслеживаться динамически. Помимо индекса Рансона и индекса APACHE-II, другими ценными показателями являются: индекс массы тела более 28 кг/м2; плевральный экссудат, особенно двусторонний плевральный выпот: CRP>150 мг/л через 72 часа и продолжает увеличиваться и т.д. Это все ценные клинические показатели для оценки тяжести заболевания. II. Принципы ведения АД 1. Лечение и мониторинг на начальной стадии заболевания: Цель — коррекция водных и электролитных нарушений, поддержка лечения и профилактика местных и системных осложнений. Содержание включает: обычные измерения крови и мочи, фекальной окклюзионной крови, измерения функции почек и печени; измерение уровня глюкозы в крови; мониторинг сердечной деятельности; мониторинг артериального давления; анализ газов крови; измерение электролитов в сыворотке крови; рентгенография грудной клетки; измерение центрального венозного давления. Динамическое наблюдение за абдоминальными признаками и изменениями звука кишечника. В течение 24 часов регистрируется мочеиспускание и изменение объема мочи. Они могут быть выбраны в зависимости от состояния пациента. Обычное голодание. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта должна проводиться в случаях сильного растяжения живота и паралитической кишечной непроходимости. Открытая диета может быть рассмотрена при уменьшении или исчезновении боли в животе, уменьшении или исчезновении дистензии живота и восстановлении или частичном восстановлении динамики кишечника, начиная с диеты на основе сахара и постепенно переходя к диете с низким содержанием жира, не принимая высокую или низкую активность амилазы сыворотки крови в качестве необходимого условия для открытой диеты. 2. регидратация жидкости: объем регидратации жидкости включает в себя объем основных потребностей и объем жидкости, поступающей в интерстициальное пространство тканей. Следует обратить внимание на вливание коллоидных веществ и добавление микроэлементов и витаминов. 3. анальгезия: при сильной боли следует рассмотреть возможность применения анальгетиков. Под пристальным наблюдением можно ввести гидрохлорид петидина (Дульколакс). Морфин или антагонисты холинергических рецепторов, такие как атропин и 654-2, не рекомендуются, поскольку первый сокращает сфинктер Одди, а второй вызывает или усугубляет паралич кишечника. 4, ингибирование панкреатической экзокринной секреции и применение ингибиторов панкреатических ферментов: ингибитор роста и его аналоги (октреотид) могут играть роль прямого ингибирования панкреатической экзокринной секреции и рекомендованы для использования в лечении САП. Антагонисты H2 рецепторов и ингибиторы протонной помпы могут косвенно ингибировать панкреатическую секрецию путем подавления секреции желудочной кислоты, в дополнение к предотвращению возникновения стрессовых язв и рекомендованы для использования в лечении САП. Для раннего и адекватного применения рекомендуется использовать ингибиторы протеазы. 5. применение вазоактивных веществ: поскольку микроциркуляторные нарушения играют важную роль в патогенезе АП, особенно САП, рекомендуется применять препараты, улучшающие микроциркуляцию в поджелудочной железе и других органах, такие как препараты простагландина Е1, антагонисты фактора, активирующего тромбоциты, препараты шалфея и др. 6. применение антибиотиков: при небилиарной МПД рутинное применение антибиотиков не рекомендуется. При билиарном МАП, или САП, антибиотики должны применяться регулярно. Возбудителями панкреатической инфекции в основном являются грамотрицательные бактерии и анаэробные бактерии, а также другие бактерии, обитающие в кишечнике. Применение антибиотиков должно следовать трем основным принципам: антибактериальный спектр с преобладанием грамотрицательных и анаэробных бактерий, сильная растворимость в липидах и эффективность при пересечении гемато-панкреатического барьера. Метронидазол в сочетании с хинолонами рекомендуется в качестве препарата первой линии, с переходом на другие антибиотики широкого спектра действия в случае низкой эффективности, на срок 7-14 дней, с продлением применения в исключительных случаях. Важно уделять внимание диагностике грибковой инфекции. Когда лихорадка и другие проявления клинически не могут быть объяснены бактериальной инфекцией, следует рассмотреть возможность грибковой инфекции и эмпирически применить противогрибковые препараты вместе с культурой грибков в крови или жидкостях организма. 7. нутритивная поддержка: пациентам с МАП требуется только кратковременное голодание, поэтому им не нужно энтеральное или парентеральное питание; пациентам с САП часто сначала назначают парентеральное питание, а затем рассматривают возможность энтерального питания, когда их состояние находится в стадии ремиссии. Энтеральное питание включает в себя установку носовой питательной трубки дистальнее связки Трейтца и введение элементарного питательного вещества с энергетической плотностью 4,187 Дж/мл. Если энергии недостаточно, можно дополнить парентеральное питание, наблюдать за реакцией пациента и постепенно увеличивать дозу, если она переносится. Следует обратить внимание на дополнительные препараты глютамина. У пациентов с гиперлипидемией прием жирных веществ должен быть снижен. При проведении энтерального питания следует обращать внимание на то, не усиливаются ли у пациента боли в животе, паралич кишечника, брюшное давление и другие симптомы и признаки панкреатита, а также регулярно проверять уровень электролитов, липидов крови, сахара крови, общего билирубина, сывороточного альбумина, анализ крови и функцию почек, чтобы оценить метаболический статус организма и скорректировать дозу энтерального питания. 8. Применение иммуноукрепляющих препаратов: в тяжелых случаях можно избирательно применять иммуноукрепляющие препараты. 9. профилактика и лечение кишечной недостаточности: для пациентов с САП следует внимательно наблюдать за признаками живота и движениями кишечника, а также следить за изменениями кишечных звуков. Дайте на ранней стадии препараты, способствующие моторике кишечника, включая сырой ревень, сульфат магния и лактулозу; дайте микроэкологические препараты для регулирования бактериальной флоры кишечника; применяйте препараты глютамина для защиты слизистого барьера кишечника. В то же время китайские травяные лекарства, такие как дермальный нитрат, можно применять наружно. Если состояние позволяет, для предотвращения кишечной недостаточности важно раннее возобновление диеты или введение энтерального питания. 10. китайская травяная медицина: отдельные травы, такие как сырой ревень, и комбинированные препараты, такие как Цин Панкреатик Танг и Чай Шао Ченг Ци Танг, доказали свою эффективность в клинической практике. Китайские растительные препараты достигают терапевтической эффективности за счет снижения проницаемости сосудов, ингибирования активации макрофагов и нейтрофилов и удаления эндотоксинов. 11. Эндоскопическое лечение ПД (билиарного типа происхождения): рекомендуется, чтобы в отделениях, где есть возможность, при подозрении или доказанном ПД (билиарного типа происхождения) проводилось назобилиарное дренирование или эндоскопическая сфинктеротомия, если он соответствует индексу тяжелого заболевания и/или имеет холангит, желтуху, расширенный общий желчный проток, или если он первоначально оценивается как ПДН, но ухудшается во время лечения. Лечение осложнений: Острый респираторный дистресс-синдром является серьезным осложнением ПД. Лечение включает механическую вентиляцию и высокодозированные глюкокортикоиды, например, метилпреднизолон, и бронхоскопический альвеолярный лаваж, если необходимо. Острая почечная недостаточность лечится в основном с помощью поддерживающей терапии, стабилизации гемодинамических параметров и, при необходимости, диализа. Гипотония связана с гиперкинетическим кровообращением, и лечение включает тщательный гемодинамический мониторинг, внутривенную регидратацию и, при необходимости, вазоактивные препараты. В случаях диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови следует использовать гепарин. АП с накоплением панкреатической жидкости частично развивается в псевдокисты. Псевдокисты поджелудочной железы должны находиться под тщательным наблюдением, некоторые из них рассасываются самостоятельно. Горькие псевдокисты диаметром >6 см с давлением и клиническими проявлениями могут лечиться с помощью пункционного дренирования или хирургического дренирования. Абсцессы поджелудочной железы являются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. При кровотечениях в верхних отделах желудочно-кишечного тракта могут применяться средства для контроля кислотности, такие как антагонисты H2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы. 13. Хирургическое лечение: Хирургическое вмешательство рассматривается под тщательным наблюдением в случаях вторичной инфекции некротической ткани поджелудочной железы. В тяжелых случаях рекомендуется интенсивная терапия и интенсивное консервативное лечение. Через 72 ч пациенты, состояние которых не стабилизировалось или ухудшилось еще больше, являются показанием к хирургическому лечению, или орошению брюшной полости.