Коронарная спастическая стенокардия (КСА) — это преходящее спастическое сужение основного ствола и крупных ветвей субэпикардиальных коронарных артерий (коронарных артерий), приводящее к различной степени окклюзии просвета и трансмуральной или нетрансмуральной ишемии в иннервируемой области миокарда. Многоцентровое исследование 2251 пациента со стенокардией в Японии в 2000 году показало удивительно высокую частоту выявления коронарного спазма — 40,9%.1 Эволюция концепции от вариантной стенокардии к вазоспастической стенокардии: Концепция вариантной стенокардии была впервые введена Prinzmetal в 1959 году. Впервые она была предложена Принцметаллом в 1959 году, и ее номенклатура фокусируется на различиях между клиническими проявлениями заболевания и стенокардией напряжения, то есть на «вариабельности» факторов риска, клинических проявлений, электрокардиографических изменений и методов лечения. Центральной «вариацией» является «преходящее повышение сегмента ST, обнаруженное во время эпизода боли в груди в покое», что является ключом к диагностике вариантной стенокардии. С развитием коронарной ангиографии и лекарственных провокационных тестов исследования подтвердили, что патогенез вариантной стенокардии заключается в спазме коронарных артерий. В случаях неполной окклюзии коронарного спазма, приводящей к нетрансмуральной ишемии, клинической картиной является боль в груди с депрессией сегмента ST; в случаях полной окклюзии коронарного спазма, приводящей к трансмуральной ишемии, клинической картиной является боль в груди с подъемом сегмента ST (т.е. классический вариант стенокардии). Удивительно, но депрессия сегмента ST чаще встречается при коронарном спазме, чем при подъеме [2-4]. Это показывает, что понятие вариантной стенокардии более узкое и соответствует редкому подтипу стенокардии с вазоспазмом, тогда как CAS более широкое и объективное, а его номенклатура больше способствует диагностике и ведению заболевания. Однако из-за небольшого количества стимуляционных тестов, проведенных в Китае, диагностика САС по-прежнему во многом зависит от клинических и электрокардиографических особенностей, поэтому концепция вариантной стенокардии будет использоваться еще долгое время.2. Спазм сосудов широко вовлечен в развитие ишемической болезни сердца: первоначально считалось, что коронарный спазм часто возникает на основе нормальных коронарных артерий. Однако исследования показали, что в месте коронарного спазма часто присутствуют различные степени стеноза. Даже если при коронарной ангиографии не обнаруживается стеноз (так называемые нормальные коронарные артерии), внутрисосудистая ультрасонография все равно показывает четкие атероматозные поражения в месте спазма. Дальнейшие исследования показали, что коронарные сегменты с вызванным лекарствами спазмом склонны к прогрессированию бляшек, что позволяет предположить, что спазм может в свою очередь способствовать образованию бляшек. Вероятный механизм заключается в том, что сниженный или даже застойный кровоток во время спазма коронарных сосудов активирует тромбоциты и систему коагуляции, вызывая пролиферацию сосудистой гладкой мускулатуры. Уже в 1970-х годах было признано, что коронарный спазм является не только ключевым компонентом вариантной стенокардии, но и участвует в развитии многих типов острых коронарных синдромов, таких как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть. В исследование CASPAR [5] были включены 488 пациентов с подозрением на острый коронарный синдром с болью в груди, при этом коронарная ангиография не выявила поражений у 1/3 пациентов, из них 50% имели положительный результат АЧТВ. тест на спазм был положительным. Острые коронарные синдромы имеют общую патологическую основу, а именно тромбоз после разрыва бляшки. Коронарный спазм может быть основным пусковым механизмом для разрыва уязвимой бляшки: спазм создает сдвиговые силы, приложенные к коронарному поражению, вызывая перестройку эндотелиальных клеток и разрыв или разрыв фиброзной пробки, подвергая высококоагуляционное содержимое бляшки воздействию кровотока и вызывая тромбоз и окклюзию просвета. Кроме того, у пациентов с коронарным спазмом часто наблюдаются такие изменения, как гиперкоагуляция, снижение фибринолитической активности, активация тромбоцитов и молекул адгезии, которые составляют состояние тромбообразования при остром коронарном синдроме. Эндотелиальная недостаточность, присутствующая при развитии острого коронарного синдрома, и высвобождение вазоактивных веществ при активации тромбоцитов могут привести к развитию спазма коронарных артерий. Поэтому в дополнение к стабилизации бляшки и антитромботической терапии, терапия против спазма сосудов также важна для профилактики и лечения острых коронарных синдромов. Хотя в отечественной медицине этому уделяется недостаточно внимания, с широким применением антагонистов кальция (АСК) при гипертонии, они объективно могут также играть роль в профилактике и лечении коронарного спазма.3. Вазоспастическая стенокардия может быть аллергическим заболеванием:Этиология коронарного спазма варьирует от человека к человеку, и патогенез еще не до конца понятен, но обычно считается, что он связан с дисфункцией эндотелия сосудов, повышением внутриклеточного Ca2 + концентрация, оксидативный стресс, аномальный вегетативный тонус и генетические факторы. Кроме того, существует менее известная механистическая гипотеза, а именно аллергическая ангина. Браунвальд ранее постулировал, что аллергическая реакция может воздействовать на гладкую мышцу коронарных сосудов через такие медиаторы, как гистамин и лейкотриены, вызывая ССА. Кунис и Заврас связали классическую ангину, боль в груди и сопутствующую аллергическую реакцию, увеличение медиаторов воспаления, и предложили «Существует два типа синдрома Куниса: тип 1, при котором острый аллергический приступ вызывает САС, а ферменты миокарда и тропонин могут быть нормальными или повышенными, и у пациента часто нет факторов коронарного риска и нормальные коронарные артерии. тип 2, при котором острый аллергический приступ вызывает эрозию бляшки или Клинической картиной является острый инфаркт миокарда, и у пациента часто имеется предшествующее атеросклеротическое заболевание коронарных сосудов. Медиаторы воспаления, цитокины и хемокины, высвобождающиеся во время аллергической реакции, являются мощными вазоспазмогенными агентами и являются патофизиологической основой рецидивирующих острых коронарных событий и аллергических реакций или реакций гиперчувствительности у пациентов с синдромом Куниса. Tsigkas et al[6] и Kumar et al[7] предполагают, что интракоронарная активация тучных клеток является новым механизмом коронарного спазма и что существует порог высвобождения спазмогенных веществ (гистамин, фибринолитические ферменты, химотрипсин, лейкотриены, тромбоксан и т.д.), превышение которого может вызвать КАС и/или разрыв бляшки. Хотя клинически аллергические реакции редко приводят к боли в груди или изменениям сегмента ST, синдром Куниса не является редким состоянием и вероятность его возникновения выше, чем ожидалось. Сообщалось об аллергии на такие вещества, как аспирин, лансопразол, ингибиторы АПФ, контрастные вещества, амоксициллин, ибупрофен и цефуроксим [8-15], а такие установки, как стенты, могут также провоцировать местные реакции гиперчувствительности и вазоспазм. Поэтому пациенты с КСА должны быть тщательно опрошены на предмет наличия в анамнезе аллергических реакций, а при подозрении на аллергию следует провести тесты на антитела и кожные тесты. Напротив, у пациентов с системными реакциями гиперчувствительности следует выборочно оценивать маркеры повреждения миокарда, такие как сердечные ферменты и тропонин. При подозрении на аллергическую ангину может оказаться полезной терапия стабилизаторами тучных клеток [7]. Лекарственные провокационные тесты являются основным средством диагностики вазоспастической стенокардии: хотя боль в груди в покое в сочетании с преходящим повышением сегмента ST высокоспецифична для диагностики САС и может быть диагностирована непосредственно клинически [16], депрессия сегмента ST чаще встречается при коронарном спазме, чем повышение, и только у очень небольшой части пациентов можно своевременно сделать ЭКГ и выявить повышение сегмента ST. Другие традиционные диагностические средства имеют ограниченную ценность: амбулаторное мониторирование ЭКГ не всегда фиксирует эпизоды САС; пластиночные тесты с физической нагрузкой имеют ограниченную ценность, поскольку они редко проводятся в течение дня[2]; а обычная коронарная ангиография имеет очень низкую вероятность обнаружения спонтанного спазма. Поэтому для очень большой части пациентов только лекарственное провокационное тестирование при коронарной ангиографии может точно диагностировать САС, так называемое «видеть — значит верить» [4]. В отличие от этого, продолжительность действия ACH чрезвычайно коротка, и инспираторный спазм разрешается и исчезает самостоятельно через 1-2 мин, без необходимости применения нитратов. В отличие от этого, спазм, вызванный эргометрином, должен быть устранен с помощью нитроглицерина и поэтому влияет на провокационный тест другого сосуда. Ong et al [18] регулярно проводили АЧТВ у пациентов с болью в груди без значительного коронарного стеноза в более чем 500 случаях в год без каких-либо осложнений, отмечая, что наиболее важной процедурой безопасности является поэтапное увеличение дозы АЧТВ. Поскольку в крайних случаях провокационные тесты могут спровоцировать неконтролируемый спазм сосудов, приводящий к смертельным аритмиям или даже внезапной смерти [16], в Китае, где отношения между врачом и пациентом находятся на переходном этапе, существует консервативный подход к провокационным тестам. Однако, учитывая распространенность коронарного спазма и специфику его лечения, в Китае следует активно и неуклонно продвигать провокационные исследования АЧТВ и, в конечном итоге, регулярно назначать их пациентам с болью в груди без значительного коронарного стеноза, создавая условия для дальнейших эпидемиологических и диагностических исследований САС в Китае. Новые достижения в лечении: медикаментозная терапия является основой, в то время как аппаратная терапия все еще вызывает споры. Исключение курения и других провоцирующих факторов является обязательным условием лечения, а препараты на основе CCB и нитратов являются краеугольным камнем лечения. Большинство пациентов со спазмом коронарных артерий эффективно лечатся медикаментами и имеют хороший прогноз, если у них нет значительного коронарного стеноза [19]. Однако даже при адекватном фармакологическом лечении у 5-30% пациентов продолжаются приступы стенокардии или даже инфаркт миокарда и, в редких случаях, внезапная аритмическая смерть. Нет единого мнения о том, следует ли и когда использовать стенты, встроенные кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), кардиостимуляторы и другие методы лечения. В последние годы появилось несколько сообщений о коронарном стентировании при лекарственно-рефрактерной вариантной стенокардии. Теоретически, поскольку коронарные стенотические поражения, вероятно, являются патологической основой вазоспазма, установка стента в сегменты коронарного поражения, особенно те, которые соответствуют эпизодам ЭКГ или подтверждены лекарственными провокационными тестами, может быть эффективной для предотвращения повторного спазма и приступов стенокардии. Mohri et al [20] проанализировали 117 пациентов с САС, и хотя все они вызывали боль в груди и ишемические изменения ЭКГ, у 25% не удалось вызвать спазм крупных субэпикардиальных сосудов, что говорит о наличии микрососудистого спазма. Частота летальных аритмий, таких как атриовентрикулярная блокада, синусовая блокада, остановка синусового узла, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, составляет от 5 до 10 % при КСА [21]. Коронарный спазм может быть одной из основных причин внезапной сердечной смерти у пациентов без органических заболеваний сердца. Хотя некоторые люди все еще настаивают на том, что САС является заболеванием, поддающимся медицинскому лечению, и считают, что пациентам с комбинированными аритмиями (даже летальными) не нужно устанавливать ИКД [4]. Однако фармакологическое лечение не устраняет возникновение злокачественных аритмий. Таким образом, стратификация риска может стать ключом к решению проблемы: отбор пациентов с высоким риском внезапной смерти для имплантации ИКД или кардиостимулятора. В настоящее время считается, что пациенты с синкопе, вызванными стенокардией, и спазмом коронарных артерий с документированными тяжелыми аритмиями подвержены повышенному риску внезапной сердечной смерти. Кроме того, диффузная элевация ST-сегмента [2, 22] или вазоспазм, затрагивающий несколько коронарных ветвей, также предрасполагают к фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. У таких пациентов с высоким риском установка ИКД может быть рассмотрена в качестве меры предосторожности.