Обструктивное апноэ сна связано с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инсульт, аритмии и легочная гипертензия. По большей части существуют лишь косвенные доказательства связи ОСА с возникновением и развитием сердечно-сосудистых заболеваний, включая тот факт, что выявление ОСА во многих эпидемиологических исследованиях требует много времени и, в некоторой степени, окончательный диагноз ОСА в исследованиях с большой выборкой является финансовым соображением. Кроме того, пациенты с обструктивным апноэ сна часто уже имеют сопутствующие заболевания, такие как ожирение, гипертония и сниженная толерантность к глюкозе, и независимый вклад ОСА в факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний может быть отодвинут на второй план этими сопутствующими заболеваниями. В любом случае, продольные исследования на небольших выборках с риском сердечно-сосудистых заболеваний и исследования интервенционных эффектов CPAP-терапии убедительно подтвердили причинно-следственную связь между обструктивным апноэ сна и множественными сердечно-сосудистыми заболеваниями. (i) Гипертония Распространенность гипертонии у взрослых составляет около 20% и обычно выше у пациентов с обструктивным апноэ сна, чем у контрольных лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Около 40% пациентов с обструктивным апноэ сна имеют комбинированную гипертензию в состоянии бодрствования в соответствии с критериями, а 40% пациентов с персистирующей гипертензией имеют выявляемое обструктивное апноэ сна. Наиболее убедительные данные, подтверждающие связь обструктивного апноэ сна с развитием гипертонии, получены в ходе исследования Wisconsin Sleep Population Study. Через четыре года после начала исследования риск развития новой гипертонии был в три раза выше в исследуемой популяции с AHI больше или равным 15, и эта связь не зависела от других известных факторов риска, таких как высокое базальное артериальное давление, индекс массы тела, возраст, пол, прием алкоголя и курение, что позволяет предположить, что часть того, что принято считать эссенциальной гипертонией, на самом деле является вторичной по отношению к нелеченному обструктивному апноэ сна. Частота обструктивного апноэ сна особенно высока при лекарственно-устойчивой гипертонии. В одном исследовании было установлено, что частота обструктивного апноэ сна достигала 83% у пациентов, у которых гипертония не контролировалась, даже если они принимали два или три антигипертензивных препарата. Консенсусные рекомендации по лечению гипертонии отражают растущий объем доказательств, свидетельствующих о связи между обструктивным апноэ сна и гипертонией. Шестой отчет Объединенной национальной конференции по профилактике, диагностике, оценке и лечению гипертонии в США 1997 года рекомендовал исключить обструктивное апноэ сна как причину трудноизлечимой гипертонии и определил ее впервые; в рекомендации 2003 года обструктивное апноэ сна указано как первая идентифицируемая причина гипертонии. Пациенты с гипертонией без соответствующего снижения ночного артериального давления или «non-dippers» подвержены риску сердечно-сосудистых осложнений. Артериальное давление у пациентов с СДБ неоднократно повышается при апноэ и может иметь типичную картину «non-dipper». Факторов риска развития гипертонии множество, и гипертония может привести к увеличению частоты сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Аналогичным образом, факторы риска для ОСАГС многогранны. Повышенный риск гипертонии связан с повышенным риском апноэ сна. Более того, даже при тех уровнях AHI, при которых в настоящее время невозможно диагностировать обструктивное апноэ сна, возможно увеличение частоты гипертонии, и исследования подтвердили, что только храп связан с повышенным риском гипертонии. Механизмы, с помощью которых обструктивное апноэ сна способствует развитию гипертонии, многогранны. Активация хеморефлекса, последующая активация симпатической нервной системы и повышение артериального давления вследствие ночной гипоксемии и гиперкапнии могут привести к чрезмерной активации симпатической нервной системы и повышению артериального давления в течение дня. Возможно, что сброс хеморецепторов и тоническая активация хеморецепторов также могут привести к дневной симпатической активности и повышению артериального давления. У пациентов с обструктивным апноэ сна также наблюдается дисфункция эндотелия, повышенный уровень эндотелина и низкий уровень оксида азота, все это может усиливать сосудосуживающий эффект. Традиционные методы лечения с меньшей вероятностью контролируют гипертонию у пациентов с обструктивным апноэ сна, чем гипертонию без обструктивного апноэ сна. А обструктивное апноэ сна очень часто встречается у пациентов с трудноизлечимой гипертонией (до 40%). Если пациенты с гипертонией не отвечают на максимальную лекарственную терапию, у 87% из них имеется обструктивное апноэ сна, поэтому пациенты с обструктивным апноэ сна в сочетании с гипертонией относительно плохо реагируют на антигипертензивные препараты. Исследование больницы Медицинского колледжа Пекинского союза подтвердило, что даже если дневное артериальное давление пациентов с обструктивным апноэ сна в сочетании с гипертонией можно контролировать до нормы при лечении комбинированными антигипертензивными препаратами, если обструктивное апноэ сна не лечится эффективно, их ночное артериальное давление все равно будет неоднократно повышаться. Эффективное лечение обструктивного апноэ сна оказывает значительное влияние на дневное артериальное давление как при стойкой гипертонии, так и при относительно легкой гипертонии. Исследования показали, что CPAP-терапия может снизить артериальное давление у пациентов с гипертонией и обструктивным апноэ сна примерно на 10 мм рт.ст. Этот эффект быстро наступает в течение 4-8 недель и эффективен как для ночного, так и для дневного артериального давления, но снижение наиболее выражено ранним утром. Артериальное давление чаще снижалось у пациентов с более выраженной ночной гипоксемией до лечения и использовавших CPAP не менее 4-5 часов за ночь, тогда как снижение только AHI на 50% (субтерапевтический уровень CPAP) не снижало артериальное давление, хотя и улучшало гипоксию и дневную сонливость. Логан показал, что даже у пациентов с гипертонией, у которых артериальное давление не контролировалось, несмотря на две или три терапевтические дозы антигипертензивных препаратов, после применения CPAP наблюдалось снижение артериального давления, причем быстрое снижение систолического артериального давления происходило ночью, а устойчивое снижение дневного и ночного артериального давления — через два месяца. Ночное систолическое артериальное давление труднее контролировать, чем дневное или диастолическое артериальное давление, и оно является лучшим показателем сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, что делает роль CPAP-терапии на ночное систолическое артериальное давление особенно важной. (ii) Ишемическая болезнь сердца Контролируемые исследования продемонстрировали взаимосвязь между апноэ сна и повышенным риском инфаркта миокарда. У 62 пациентов с известным заболеванием коронарных артерий 5-летняя вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после контроля важных факторов риска, таких как возраст, вес и история курения, была значительно выше при AHI >10/час, чем при AHI <10/час (37,5 и 9,3% соответственно). ODI (индекс десатурации кислорода) >5 предсказывал относительное увеличение смертности, цереброваскулярных событий и инфаркта миокарда на 70%, как и у пациентов с AHI >10/час, причем наиболее сильная корреляция была с цереброваскулярными событиями. Исследование Sleep Heart Health Study (SHHS) подтвердило линейную корреляцию между AHI и риском развития ишемической болезни сердца, включая инфаркт миокарда, и что любая степень СДБ с AHI >1/час была связана с большинством сердечно-сосудистых исходов, причем риск сердечно-сосудистых заболеваний прогрессивно увеличивался с тяжестью СДБ. Клиническое значение обструктивного апноэ сна при ишемической болезни сердца двояко. Во-первых, эпидемиологические данные подтверждают представление о том, что обструктивное апноэ сна этиологически связано с развитием атеросклероза. Распространенность обструктивного апноэ сна при ишемической болезни сердца очень высока, и несколько контролируемых и проспективных исследований показали, что обструктивное апноэ сна является независимым предиктором риска развития ишемической болезни сердца. Хотя точный механизм, посредством которого обструктивное апноэ сна приводит к образованию атероматозных бляшек, неясен, существует большая вероятность участия воспалительных процессов; CRP, биомаркер системного воспаления, является фактором риска увеличения частоты коронарных событий и может также играть непосредственную роль в образовании атероматозных бляшек. Повышенный уровень CRP при обструктивном апноэ сна позволяет предположить, что воспаление является одним из механизмов формирования атероматозных бляшек, связанных с ОСА. Повышенный окислительный стресс также отмечается при обструктивном апноэ сна. Во-вторых, существуют доказательства того, что обструктивное апноэ сна может ускорить развитие ночной острой ишемии миокарда с острой депрессией сегмента ST, независимо от наличия в анамнезе ишемической болезни сердца, и часто не реагирует на традиционную терапию. Несколько связанных с ОСА механизмов, таких как гипоксемия, гиперсимпатическая активность, повышенная потребность сердца в кислороде (из-за тахикардии и повышенного системного сосудистого сопротивления) и прокоагулянтное состояние, могут способствовать развитию ишемических событий. Способствуют ли эти же механизмы разрыву коронарной бляшки и возникновению острых коронарных событий, остается неясным. Обструктивное апноэ сна может вызывать острые и хронические стрессы, которые провоцируют ишемию миокарда во время сна. В острый период значительная гипоксемия, задержка CO2, активация симпатического отдела и скачки артериального давления могут вызвать ишемию миокарда. С хронической стороны, развитие дневной гипертензии, выработка вазоактивных и питательных веществ, таких как эндотелин, и активация воспалительных и прекоагуляционных механизмов — все это может способствовать развитию и прогрессированию ишемической болезни сердца. В исследовании Sleep Heart Health Study было показано, что обструктивное апноэ сна является независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Ночные изменения сегмента ST, соответствующие ишемии миокарда, наблюдаются у пациентов с обструктивным апноэ сна без клинически значимого САПР, а депрессия сегмента ST чаще встречается у пациентов с более тяжелым обструктивным апноэ сна или с историей ночных приступов стенокардии, что явно связано с гипоксией. CPAP-терапия значительно сокращает общую продолжительность депрессии сегмента ST у пациентов с обструктивным апноэ сна. Связь между обструктивным апноэ сна или храпом и инфарктом миокарда (ИМ) подтверждается эпидемиологическими исследованиями. Обструктивное апноэ сна очень часто встречается у пациентов, перенесших МИ. Изменения функции сердца после ИМ могут предсказывать развитие обструктивного апноэ сна или влиять на тяжесть обструктивного апноэ сна. Обструктивное апноэ сна также может использоваться в качестве прогностического показателя у пациентов с САПР. 5-летнее наблюдение за 62 пациентами с определенным диагнозом CAD показало значительно более высокий уровень смертности среди пациентов с обструктивным апноэ сна (38%) по сравнению с пациентами без обструктивного апноэ сна (9%), после коррекции с учетом сбивающих факторов. В проспективном исследовании влияния CPAP на пациентов с известным заболеванием коронарных артерий (коронарный стеноз >70%) Milleron и др. продемонстрировали значительное снижение сердечно-сосудистой смертности, острого коронарного синдрома, госпитализации по поводу сердечной недостаточности или необходимости коронарной реваскуляризации у 25 пациентов с СДБ, прошедших лечение, по сравнению с пациентами без лечения. (iii) Цереброваскулярные заболевания Исследования подтвердили распространенность апноэ сна у 80% пациентов, восстанавливающихся после инсульта, а в контролируемом исследовании вновь диагностированных инсультов более чем у 71% из них было подтвержденное PSG апноэ сна, в большинстве случаев обструктивное апноэ сна. Существует корреляция между AHI и риском инсульта, особенно при AHI <10/час. Несколько исследований также продемонстрировали корреляцию между храпом и повышенным риском инсульта с поправкой на важные ограничивающие факторы. В тщательном проспективном исследовании 161 пациента с первой транзиторной ишемической атакой (ТИА) или инсультом, Parra et al. обнаружили, что тяжесть СДБ не зависит от типа или локализации инсульта и не меняется с момента госпитализации сразу после инсульта до 3 месяцев спустя. Наличие дыхания Чен-Ши (центральное апноэ сна) у 26% пациентов при первоначальном обследовании и только у 7% через 3 месяца, а также одинаковая распространенность обструктивного апноэ сна при обоих обследованиях позволяют предположить, что обструктивное апноэ сна предшествует цереброваскулярным событиям и может быть фактором риска для них, в то время как центральное апноэ сна может быть следствием. У пациентов с сочетанным апноэ сна и инсультом часто наблюдается раннее неврологическое ухудшение, депрессия, когнитивные нарушения и длительное восстановление в больнице. Проспективных исследований по профилактике инсульта при лечении апноэ сна нет, а одно раннее исследование подтвердило, что трахеотомия снижает риск инсульта у пациентов с апноэ сна. У пациентов с сочетанным апноэ сна и инсультом лечение CPAP, по-видимому, помогает снизить артериальное давление и улучшить настроение, но улучшения когнитивных функций не наблюдается Факторы, способствующие повышению риска инсульта у пациентов с обструктивным апноэ сна, включают снижение кровотока во время каждого апноэ (из-за отрицательного внутригрудного давления и повышения внутричерепного давления), предтромботическое состояние, атеросклероз и гипертонию. (iv) Застойная сердечная недостаточность Обструктивное апноэ сна очень часто встречается у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН). Другая форма СДБ, центральное апноэ сна (ЦАС), также часто встречается у пациентов с ВЧД. Эпидемиологические данные свидетельствуют о взаимосвязи между OSA и CSA и застойной сердечной недостаточностью, причем пациенты с застойной сердечной недостаточностью и нарушением диастолической функции особенно подвержены сочетанию OSA - в небольшой выборке пациентов с нарушением диастолической функции примерно половина имела AHI более 10. Распространенность обструктивного апноэ сна в сочетании с CHF достигала 11%. Отек мягких тканей (усиливающийся во время сна в положении лежа) и последующее увеличение сопротивления верхних дыхательных путей может привести к увеличению инспираторного усилия и коллапсу верхних дыхательных путей, тем самым увеличивая риск развития нового обструктивного апноэ сна. Напротив, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что независимо от других факторов риска, обструктивное апноэ сна также связано с повышенным риском развития ХБП. ОСА может способствовать развитию ХБП через влияние на симпатический привод, эндотелин, функцию эндотелия, гипертонию и ишемическую болезнь сердца, которые, как известно, являются важными факторами риска развития ХБП. Кроме того, ОСА может усиливать острую дисфункцию желудочков за счет повышения трансмурального давления и напряжения стенок желудочков. Таким образом, сочетание ОСА и ХБП создает порочный круг, ведущий к прогрессирующему развитию ХБП, при этом ОСА ухудшает функцию сердца, а последняя впоследствии усугубляет ОСА. Исследование распространенности апноэ сна подтвердило, что СДБ часто встречается у пациентов с сердечной недостаточностью, а исследование Sleep Heart Health Study подтвердило сильную корреляцию между тяжестью ОСА и ХБП у пациентов с обструктивным апноэ сна с AHI >11. Факторы риска коморбидного ОСА у пациентов с ВЧД включают ожирение у мужчин и женщин старше 60 лет. CSA также часто встречается при сниженной функции левого желудочка, даже при отсутствии выраженной сердечной недостаточности. Частота встречаемости ССА при ЧМТ составляет 40-63%, и в большинстве современной литературы под ССА при ЧМТ подразумевается дыхание Чейна-Стокса, которое характеризуется усиленным-декомпенсированным дыханием, которое может быть разделено центральным апноэ. КСА при ЧМТ может увеличить смертность. Как и у пациентов с обструктивным апноэ сна, CPAP-терапия благоприятно влияет на КСА, улучшая фракцию выброса левого желудочка, снижая смертность и увеличивая выживаемость без трансплантации. ОСА может непосредственно способствовать развитию систолической и диастолической дисфункции у пациентов. Гипоксемия во время сна, скачки уровня адреналина, повышенное артериальное давление и дневная гипертензия вместе могут предрасполагать к развитию гипертонической сердечной недостаточности. Это может проявляться как систолической, так и диастолической дисфункцией. Систолическая дисфункция также может быть вызвана воспалительными цитокинами, которые влияют на сократимость миокарда, а также постнагрузкой и напряжением стенки миокарда из-за быстрого изменения трансмуральной разницы давления, которая может быть вызвана отрицательным внутригрудным давлением во время ОСА. Гипертония и эндотелин вместе с питательными веществами для миокарда, такими как адреналин, могут привести к структурным изменениям в сердце, которые влияют на диастолическую функцию. Застойная сердечная недостаточность сама по себе также может влиять на развитие ОСА. Пациенты с застойной сердечной недостаточностью склонны к периодическому дыханию. Во время периодического дыхания дыхательный драйв и привод к мышцам-расширителям глотки снижается, что приводит к коллапсу верхних дыхательных путей. Отек у пациентов с застойной сердечной недостаточностью может также вовлекать мягкие ткани шейно-глотки, особенно в положении лежа, что также может в дальнейшем привести к сужению верхних дыхательных путей, увеличению сопротивления верхних дыхательных путей и, следовательно, сделать верхние дыхательные пути более склонными к коллапсу. Активация симпатической системы и воспаления во время апноэ сна, а также другие механизмы могут ухудшать прогноз пациентов с сердечной недостаточностью и обструктивным апноэ сна. Преимущества лечения пациентов с ОСА или КСА в сочетании с сердечной недостаточностью могут быть значительными. В небольшом исследовании пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с обструктивным апноэ сна действительно наблюдалось очень определенное улучшение фракции выброса и класса сердечной функции после лечения CPAP. У некоторых из этих пациентов эти показатели вновь ухудшились после прекращения лечения. У пациентов с сочетанием обструктивного апноэ сна и сердечной недостаточности CPAP улучшал фракцию выброса левого желудочка и качество жизни, а также снижал артериальное давление и симпатическую активность. В австралийском исследовании среднее давление CPAP составляло 8,8 смH2O, а средняя продолжительность ночного использования — 5,6 часа. В исследовании Kaneko среднее время использования CPAP составило 6,2 часа за ночь. Roebuck и др. сообщили, что хотя ОСА часто сочетается с сердечной недостаточностью и даже может привести к ней, увеличения долгосрочной смертности (>4 лет) не наблюдалось, хотя краткосрочная смертность увеличилась у тех, у кого ОСА сочетается с СДБ. Напротив, пациенты с ОСА в сочетании с сердечной недостаточностью чаще не испытывают сонливости, оцениваемой традиционными методами (например, по шкале Эпворта), что также может способствовать их более низкой комплаентности к CPAP-терапии. В отличие от OSA, CSA является скорее следствием, чем причиной развития HF и вызывается колебаниями PaCO2 вверх и вниз в области апноэ. HF в сочетании с CSA, скорее всего, будет гипокапническим, так как в HF, как правило, имеется легочный стаз, который стимулирует вагальные возбуждающие рецепторы, повышает центральную и периферическую хемочувствительность и увеличивает микроарушения во время сна. А CSA оказывает такое же влияние на ухудшение сердечной функции, как и OSA, за исключением того, что во время апноэ не создается отрицательное внутригрудное давление. Хотя КСА в большинстве случаев не является причиной ВРС, лечение КСА также приносит пользу, а у пациентов с ВРС с комбинированной КСА улучшается фракция выброса левого желудочка и смертность при лечении CPAP. Результаты исследований влияния CPAP у пациентов с комбинированной сердечной недостаточностью и КСА позволяют предположить, что лечение КСА также улучшает выживаемость без трансплантации. (v) Аритмии Потенциал возникновения аритмий снижается в нормальном сне из-за снижения активности симпатических нервов. Предсердные и желудочковые преждевременные сокращения встречаются очень часто, но наиболее распространенными аритмиями являются тяжелая синусовая брадикардия, синусовая блокада и АВ-блокада, причем синусовая блокада и брадикардия встречаются у 5-50% (обычно 20%) пациентов с СДБ. Другие тахиаритмии, такие как устойчивая наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий или трепетание предсердий, а также желудочковые аритмии, особенно устойчивая или неустойчивая желудочковая тахикардия, чаще возникают у пациентов с уже существующими структурными заболеваниями сердца. Guilleminault показал, что распространенность аритмий у пациентов с обструктивным апноэ сна в течение одной ночи сна составила 48%, включая постоянную желудочковую тахикардию в 2%, синусовый арест в 11%, AV блокаду второй степени в 8% и частые преждевременные сокращения желудочков в 19%. Было установлено, что частота аритмий во время сна достигает 58%, а ночная гипоксемия была более выраженной у пациентов с аритмиями. Значительные синусовые аритмии очень часто встречаются при значительном апноэ сна и, как было показано, являются серьезным показанием для положительных результатов мониторинга PSG. Также было доказано, что ОСА может быть связана с наджелудочковой и желудочковой тахикардией, хотя последняя чаще возникает при других заболеваниях сердца, таких как ишемическая болезнь сердца или сердечная недостаточность. В больнице медицинского колледжа Пекинского союза также была продемонстрирована значительно более высокая частота аритмий у пациентов с обструктивным апноэ сна по сравнению с пациентами с необструктивным апноэ сна (56,2% против 36,4%), причем у 82 из 146 пациентов с обструктивным апноэ сна наблюдались аритмии (56,2%), включая преждевременные удары или тахикардию, блокаду проводимости или и то, и другое. Из 19 пациентов с тяжелым обструктивным апноэ сна в сочетании с аритмией, которые получали лечение назальным непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (nCPAP) в течение 7 часов, у 14 (73,7%) после лечения аритмия полностью прошла. Исследование продемонстрировало положительную корреляцию между частотой возникновения аритмий и тяжестью гипоксии и ночного апноэ. nCPAP был эффективен в лечении ОСА, одновременно обращая вспять или улучшая аритмии. Ночные брадиаритмии у пациентов с обструктивным апноэ сна обычно являются результатом повышения тонуса вагального рефлекса в ответ на «рефлекс погружения» при апноэ и гиповентиляции. Брадиаритмии часто возникают даже при отсутствии каких-либо нарушений в системе сердечной проводимости и исчезают после эффективного лечения обструктивного апноэ сна. Gami и др. обнаружили, что у 49% пациентов с МА, которым была проведена электрореанимация, был значительный SDB, что выше, чем в общей популяции кардиологов (32%), и что синусовый ритм сохранялся у этих пациентов, если они получали CPAP после электрореанимации. Гипоксемия, симпатическая активация, скачки артериального давления и перекос сердца, связанные с обструктивным апноэ, могут предрасполагать к фибрилляции предсердий. У пациентов, ранее страдавших фибрилляцией предсердий, с нелеченым апноэ сна вероятность рецидива фибрилляции предсердий в течение 12 месяцев в два раза выше, чем у пациентов с обструктивным апноэ сна, лечившихся с помощью CPAP. Поэтому при любом лечении, включающем длительную предсердную электрокардиостимуляцию, необходимо выяснить потенциальную связь между обструктивным апноэ сна и фибрилляцией предсердий, и если у пациента имеется обструктивное апноэ сна, сначала следует попробовать CPAP. Поскольку пациенты с обструктивным апноэ сна иногда спят днем, дневная брадикардия также может возникать при обструктивном апноэ сна. Аритмии значительно уменьшаются при лечении CPAP и полностью исчезают после четырех месяцев лечения.