I. Концепция.
Атеросклеротическая болезнь коронарных артерий (ИБС) сокращенно называется ишемической болезнью сердца, которая в основном развивается в среднем возрасте и старше, причем заболеваемость и смертность значительно выше у мужчин, чем у женщин. Основным поражением САПР является интимальное отложение липидов в коронарных артериях, образующее желтовато-белые приподнятые атеросклеротические бляшки с воспалительными изменениями тканей в основании бляшек, включая некроз, гиперплазию, фиброз и отложения кальция, и атеросклероз. В результате происходит сужение просвета коронарной артерии, что в сочетании со спазмом коронарных артерий и тромбозом приводит к острой ишемии миокарда и некрозу миокарда. Использование аутологичных кровеносных сосудов в качестве трансплантата для обхода суженной или окклюзированной коронарной артерии и восстановления кровоснабжения миокарда в ишемизированной области известно как шунтирование коронарных артерий (CABG).
II. Клинические проявления.
1. типичным клиническим симптомом ишемической болезни сердца является эпизодическая стенокардия, которая представляет собой болезненное, удушающее, сдавливающее ощущение в прекордиальной области, отдающее в левое плечо и левую верхнюю конечность или даже в шею или верхнюю часть живота. Боль может длиться несколько минут или часов; она сопровождается холодным потом. Боль в груди может быть облегчена с помощью кроверасширяющих препаратов, таких как нитроглицерин. У некоторых пациентов наблюдаются боли в эпигастральной области, першение в горле или даже зубная боль.
2, стенокардия клинически подразделяется на стенокардию напряжения и спонтанную стенокардию. Боль в груди при стенокардии напряжения связана с объемом физической нагрузки и увеличением потребления кислорода миокардом и может быть разделена на стабильную стенокардию напряжения, зарождающуюся стенокардию напряжения, ухудшающуюся стенокардию напряжения и стенокардию напряжения. Спонтанная стенокардия определяется как эпизод стенокардии, который не имеет фиксированной связи с повышенным потреблением кислорода миокардом. При легкой спонтанной стенокардии на электрокардиограмме отмечается снижение сегмента ST во время приступа. Существуют также варианты стенокардии.
3. Иногда у пациентов в качестве первого проявления может наблюдаться острый инфаркт миокарда, при котором пациент испытывает сильную боль в прекордиальной области и чувство неминуемой смерти. Клиническим проявлением локальной ишемии миокарда является стенокардия, а по мере ухудшения состояния коронарных артерий кровоснабжение локального миокарда может полностью прекратиться. Если нет хорошо налаженного коллатерального кровообращения, может возникнуть локальный ишемический некроз миокарда. Клинической картиной является острый инфаркт миокарда или острая перфорация межжелудочковой перегородки. Возникает острая левосторонняя или полная сердечная недостаточность, что в свою очередь приводит к падению артериального давления и кардиогенному шоку.
4. Очень немногие пациенты могут иметь невидимый хронический инфаркт миокарда, приводящий к увеличению сердца и хронической сердечной недостаточности. Другим клиническим проявлением ишемической болезни сердца может быть внезапная смерть. У некоторых пациентов также может наблюдаться аритмия.
5. Никаких особых признаков нет. У некоторых пациентов могут наблюдаться низкие сердечные шумы. Если инфаркт миокарда присутствует и вызывает гемодинамические изменения в сердце, могут быть соответствующие клинические признаки. Это включает наличие систолического шума при перфорации перегородки; фрикативные звуки перикарда при экссудации перикарда после инфаркта миокарда.
III. Диагностика.
1. Предварительный диагноз может быть поставлен путем сбора анамнеза, понимания симптомов и физического обследования.
2. любой пациент с подозрением на ишемическую болезнь сердца должен пройти соответствующие дополнительные исследования: включая рентгенографию грудной клетки (РГК), электрокардиограмму (ЭКГ, ишемические изменения миокарда или изменения при инфаркте миокарда), УЗИ сердца (УЗДГ, несогласованность движения стенок желудочков) и исследование уровня глюкозы липидов, сердечной ферментации, тропонина и амбулаторного артериального давления.
3.Если вышеуказанные результаты наводят на мысль, необходимо предложить дополнительные исследования, такие как ядерное перфузионное сканирование миокарда (несоответствие перфузии миокарда) и коронарная ангиография (КАГ).
4. диагноз ишемической болезни сердца должен быть подтвержден комбинацией вышеуказанных вспомогательных тестов, в дополнение к дифференциальной диагностике аортальной вальвулярной болезни сердца, первичной гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, аномалии происхождения коронарных артерий или фистулы коронарной артерии, артериита болезни Кавасаки и других заболеваний, вовлекающих коронарные артерии и мостики коронарных артерий с миокардом.
IV. Операция КАБГ
Современное лечение ишемической болезни сердца можно разделить на три категории: медикаментозная терапия (нитраты, блокаторы, антагонисты кальция), интервенционная терапия (например, PTCA, эндоваскулярное стентирование, лазерная ангиопластика, спинотомия бляшки) и хирургическая терапия. Хирургическое лечение в основном включает в себя использование шунтирования коронарных артерий (CABG) для реконструкции кровеносных каналов ишемизированного миокарда, улучшения снабжения миокарда кровью и кислородом, облегчения и устранения симптомов стенокардии, улучшения функции миокарда и увеличения продолжительности жизни. В последние годы интервенционное лечение заболеваний коронарных артерий стремительно развивается, и для большинства пациентов с легкой формой заболевания, поражением одной или двух ветвей предпочтение отдается ПТКА или более современным вмешательствам. Пациенты, отбираемые для интервенционной терапии, ведущей к КАБГ, будут преимущественно с тяжелыми, многососудистыми поражениями или повторными операциями, что повышает сложность и риск хирургического вмешательства. В последние годы клинические испытания лазерной перфорации миокарда и реконструкции кровотока, а также трансплантации стволовых клеток для некротического миокарда дали определенный эффект в улучшении кровоснабжения миокарда и облегчении и снятии симптомов, и сейчас продолжают наблюдаться и изучаться.
1. Показания к операции: КАБГ в основном показана в случаях, когда стенокардия не снимается медикаментозным лечением и влияет на работу и жизнь, когда основной ствол или основные ветви коронарных артерий значительно стенозированы при исследовании КАГ (сужение диаметра сосуда более чем на 50%, т.е. уменьшение площади просвета более чем на 75%), когда кровоток в дистальном конце стеноза беспрепятственный (диаметр коронарной ветви у донорского анастомоза более 1,5 мм), и когда катетеризация левого сердца и Левая вентрикулография показывает хорошую функцию левого желудочка (EF > 30%). Место и степень коронарного стеноза, состояние сосудов дистальнее стеноза, систолическая функция левого желудочка и наличие аневризмы стенки желудочка должны быть уточнены с помощью КАГ до предполагаемой процедуры КАБГ.
(1) Левые магистральные или левые магистрально-подобные поражения со стенозом более 50%.
(2) Поражение трех ветвей коронарной артерии со стенозом более 75%.
(3) Поражение коронарных артерий в сочетании с нарушением функции левого желудочка, когда реваскуляризация миокарда может улучшить симптомы и функцию сердца.
(4) Инфаркт миокарда, осложненный опухолью стенки желудочка, перфорацией межжелудочковой перегородки, митральной регургитацией и т.д., требующими одновременной хирургической коррекции.
(5) Лица с рестенозом или осложнениями после интервенционной терапии.
(6) Нестабильная стенокардия с частыми приступами и риском развития инфаркта миокарда.
(7) Тяжелое поражение левого главного ствола со стенокардией и риском внезапной смерти.
(8) Острый инфаркт миокарда с тяжелыми осложнениями с гемодинамической нестабильностью, такими как перфорация межжелудочковой перегородки, когда медицинское лечение неэффективно, или частые приступы стенокардии после инфаркта миокарда.
(9) Острая ишемия миокарда, падение артериального давления или неустранимые нарушения ритма во время ПТКА, когда медицинские мероприятия, такие как поддержка ИАБП, оказались безуспешными.
(10) Острая ишемия миокарда в периоперационном периоде КАБГ и осложнения вмешательства, сюда входят диссекция коронарной артерии и кровотечение при разрыве коронарной артерии, вызванное во время КАГ или ПТКА.
2. предоперационная подготовка: перед процедурой необходимо провести комплексную оценку сердечной функции, общего состояния пациента и характеристик поражения каждой ветви коронарной артерии для улучшения сердечной функции, коррекции аритмий и принятия различных мер по профилактике инфекций. Для пациентов с ишемической болезнью сердца следует уделять особое внимание предоперационному психологическому лечению и психологической подготовке, чтобы уменьшить возникновение инфаркта миокарда.
(1) Улучшить предоперационное обследование экстракорпорального кровообращения, включая функцию печени, почек и дыхания пациента, состояние сонной артерии и состояние подкожной вены нижних конечностей. Если лучевая артерия будет использоваться в качестве сосудистого материала для шунтирования, перед операцией следует провести тест Аллена.
(2) Предоперационное лечение включает в себя контроль потребления кислорода миокардом (контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений) и увеличение перфузии миокарда. С этой целью многим пациентам назначают предоперационные бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ИАПФ и нитраты, которые можно использовать до дня операции.
(3) Пациенты, принимающие антикоагулянты тромбоцитарного действия, такие как аспирин и боливар, перед операцией должны прекратить их прием более чем на 5-7 дней у тех, кому предстоит плановая операция. Во время прекращения приема препарата, если антикоагуляция необходима при нестабильной стенокардии, можно использовать подкожное введение низкомолекулярного гепарина.
(4) У пациентов регулярно проводятся функциональные легочные тесты. Этого теста следует избегать у пациентов с тяжелым поражением левого главного ствола и неконтролируемой стенокардией с помощью лекарств.
(5) Накануне операции, если нет противопоказаний (например, синдром респираторного апноэ сна), даются снотворные препараты; небольшое количество седативных препаратов может быть дано и в день операции, чтобы уменьшить увеличение потребления кислорода миокардом вследствие психического стресса.
3. хирургические методы: хорошее хирургическое увеличение, фары с источником холодного света, микрохирургические инструменты и полная программа реваскуляризации необходимы для успешной операции.
(1) Блокада восходящей аорты с использованием методов экстракорпорального кровообращения, CABG при остановке сердца: в настоящее время выбирается большинством кардиохирургов во всем мире.
(2) Нормотермическое ЧКВ без помпы (OPCAB): используется у некоторых пациентов с факторами высокого риска экстракорпорального кровообращения, такими как комбинированная дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, стеноз сонной артерии и тяжелая атеросклеротическая бляшка в восходящей аорте.
(3) Классический хирургический маршрут для КАБГ — через срединный стернальный разрез, в дополнение к парастернальным разрезам и небольшим разрезам в нижней части грудины.
(4) Обходные сосуды, используемые при КАБГ, включают левую внутреннюю грудную артерию, правую внутреннюю грудную артерию, большую подкожную вену, малую подкожную вену, лучевую артерию и, реже, желудочно-сальниковую артерию, нижнюю артерию брюшной стенки, цефалическую вену и селезеночную артерию.
(5) В случаях множественных или/и множественных стенозов коронарных артерий одна подкожная вена или внутренняя грудная артерия могут быть использованы для последовательных или змеевидных анастомозов конец-в-бок и боковых анастомозов с несколькими соседними стенотическими сосудами.
(6) Осложнения инфаркта миокарда, такие как аневризма стенки желудочка, перфорация перегородки желудочка, недостаточность митрального клапана из-за разрыва сосочковой мышцы или сухожилия, также можно лечить хирургическим путем, например, иссечением аневризмы стенки желудочка, устранением перфорации перегородки и заменой митрального клапана, а также, в зависимости от ситуации, шунтированием коронарных артерий.
(7) Повторное стенозирование коронарных артерий после операции можно лечить с помощью второй или третьей операции.
(8) Кроме того, доступны трансплантация коронарной артерии с небольшим разрезом (MIDCAB), трансплантация коронарной артерии с торакоскопической ассистенцией (видеоассистированная CABG) и закрытая трансплантация коронарной артерии с экстракорпоральным кровообращением (port-acces CABG).
4. хирургические осложнения: те же, что и при общей прямой кардиохирургии, послеоперационное поддержание объема крови и электролитного баланса, адекватная искусственная вентиляция легких и профилактика инфекции. Особое внимание следует уделить адекватной послеоперационной седации и контролю артериального давления; внутривенному введению нитроглицерина для улучшения коронарного кровоснабжения; своевременному купированию аритмий, особенно желудочковых нарушений ритма; ранней антикоагуляции у пациентов, подвергающихся коронарной эндартерэктомии или имеющих диффузное заболевание коронарных артерий.
(1) Ишемия миокарда во время операции (периоперационный инфаркт миокарда) в основном связана с проходимостью обходных сосудов. Активное наблюдение за ЭКГ и, при необходимости, энзимологическое исследование миокарда и ультразвуковая оценка систолических изменений левого желудочка являются мерами, позволяющими как можно раньше выявить периоперационную ишемию миокарда.
(2) Периоперационные аритмии, чаще всего послеоперационная фибрилляция предсердий, особенно у пожилых пациентов, встречаются примерно в 22-30% случаев. Желудочковые аритмии.
(3) Неврологические осложнения, число которых, по сообщениям, достигает 5-6 процентов.
(4) Кровоизлияние, тампонада сердца.
(5) Другие дополнительные легочные осложнения и эмболия глубоких вен, инфекция средостения, почечная недостаточность, плохое заживление разрезов нижних конечностей, гипертония, сахарный диабет и др.
Клиническая эффективность КАБГ была очень положительной, но, конечно, она зависит от состояния и хирургической техники. В целом, после КАБГ у 30%-35% пациентов симптомы полностью исчезают, у 75%-90% пациентов стенокардия значительно уменьшается, а у 4%-6% — ухудшается. На уровень операционной смертности также влияет ряд факторов, при этом большие группы во многих медицинских центрах в настоящее время сообщают о смертности от 1% до 3%. Дооперационная левожелудочковая недостаточность и фракция выброса менее 30% имеют значительно более высокий уровень смертности. Выживаемость после операции зависит от степени реваскуляризации, количества ветвей, возраста пациента и других факторов. Обычные показатели выживаемости через 5 и 10 лет после только КАБГ составляют 79%-88% и 52%-66% или выше.
(1) Факторы риска для проведения КАБГ включают: пожилой возраст >70 лет, женский пол, повторное КАБГ, экстренное КАБГ, низкую функцию левого сердца, особенно фракцию выброса левого желудочка (ФВ) менее 25% при застойной сердечной недостаточности, поражение левого главного ствола и диффузное поражение тройной коронарной ветви.
(2) Факторы риска, которые могут повысить раннюю послеоперационную смертность, включают патологический инфаркт миокарда с Q-волной продолжительностью менее 30 дней в сочетании с дисфункцией других органов (диабет, почечная недостаточность в конечной стадии, хроническая обструктивная болезнь легких, обструктивная болезнь периферических сосудов и т.д.) и неиспользование внутренней маммарной артерии (внутренней грудной артерии).
(3) Долгосрочная проходимость обходных сосудов в настоящее время считается наилучшей при шунтировании внутренней маммарной артерии- левой передней нисходящей ветви. 90% шунтирований внутренней маммарной артерии к передней нисходящей ветви остаются проходимыми через 10 и 20 лет после операции. В период от 4 до 7 лет проходимость лучевой артерии составляла 83%, но это зависело от того, был ли стеноз целевой коронарной артерии более 70%. Показатели 5-летней и 10-летней проходимости при шунтировании подкожной вены составляют 74% и 41%, соответственно; однако, если подкожная вена анастомозируется с передней нисходящей ветвью, показатель 5-летней проходимости может достигать 81%.
6. Послеоперационные меры предосторожности.
(1) Необходимо обратить внимание на послеоперационную антикоагуляционную терапию. Для пациентов с плохим состоянием дистальных коронарных сосудов или плохим состоянием обходных сосудов, выявленным интраоперационно, и с небольшим количеством дренажной жидкости в грудной клетке через 3 часа после операции, для антикоагуляции можно как можно раньше сделать подкожную инъекцию низкомолекулярного гепарина (например, Speedy Bilin, Faanming). Пациентам без тяжелых пептических язв после операции обычно назначают энтерально аспирин 50 мг/сут — 100 мг/сут (внутривенные мосты лучше с аспирином, чем без него). Пансентин также можно давать перорально в то же время в раннем послеоперационном периоде (в течение 3 месяцев).
(2) Когда возникает послеоперационная фибрилляция предсердий, ее можно устранить, устранив триггеры фибрилляции предсердий, такие как гиповолемия и низкое артериальное перфузионное давление у тех, кто гемодинамически стабилен. Поскольку быстрая частота желудочков приводит к повышенному потреблению кислорода миокардом, частота желудочков может быть снижена путем внутривенного введения (кортолона) амиодарона, бета-блокаторов и т.д.
(3) В связи с возможностью периоперационной ишемии миокарда раннее внимание уделяется контролю артериального давления и частоты сердечных сокращений. Используйте бета-блокаторы, (Пелл) инъекции никардипина гидрохлорида, Герсинол и др. Раннее внутривенное введение нитроглицерина. Если выбранный обходной сосуд включает в себя лучевую артерию, следует также добавить блокатор кальция (например, гепцидизол, никардипин и т.д.).
(4) Реактивная гипертензия и стрессовое повышение уровня глюкозы в крови после операции должны агрессивно контролироваться с помощью антигипертензивных средств и инсулина.
(5) Через 3-6 месяцев после операции рекомендуется комплексное обследование для своевременного пересмотра и корректировки режима приема лекарств.
(6) Долгосрочная проходимость сосудов послеоперационного моста связана с уровнем липидов пациента. После хирургического восстановления рекомендуется низкожировая диета и антилипидная терапия при необходимости.