Варианты лечения acne vulgaris в Юго-Восточной Азии отличаются от остальных стран мира из-за таких факторов, как местные различия и различия между кожей азиатов и европеоидов. В связи с этим группа дерматологов из Исследовательского альянса Юго-Восточной Азии (SASA) провела встречу и, изучив существующие в Юго-Восточной Азии рекомендации, разработала научно обоснованные рекомендации по лечению акне в Юго-Восточной Азии, опубликованные в журнале The Journal of Dermatology доктором Го и др.
Диагностика и лечение
SASA приняла систему градации степени тяжести акне Acne Consensus Conference (ACC) (Таблица 1) и рекомендовала различные варианты лечения в зависимости от степени тяжести пациента (Таблица 2).
Таблица 1 Градация тяжести акне, принятая на Консенсусной конференции по акне
Таблица 2 Сводка рекомендуемых схем лечения акне от Консорциума исследований Юго-Восточной Азии
Примечание: антибиотики местного действия не должны использоваться отдельно; пероральные антибиотики не должны использоваться отдельно; также могут использоваться ретиноиды, комбинации фиксированных доз пероксида бензоила.
Прежде чем лечить акне, необходимо дифференцировать его от следующих заболеваний, включая механические воздействия (локализованные акнеподобные поражения вследствие трения или окклюзии, в основном у спортсменов), косметические воздействия (легкие стойкие акнеподобные поражения вследствие использования нескольких косметических средств), акнеподобные поражения, вызванные лекарственными препаратами, грамотрицательный фолликулит и фолликулит Malassezia.
Кроме того, необходимо исключить основные заболевания и отягощающие факторы, первые включают эндокринные заболевания, такие как синдром поликистозных яичников, синдром Кушинга и дефицит 21-гидроксилазы, а вторые включают: профессиональное воздействие (масла, жиры, ароматические углеводороды и др. ); косметика; лекарства (стероиды, противоэпилептические препараты, изониазид, литий, даназол, йодид и бромид и т.д.); и специфический анамнез (трение, окклюзия, диета с высоким содержанием сахара и т.д.).
При легкой форме акне SASA рекомендует монотерапию или комбинацию следующих препаратов: ретиноиды (адапален, тазаротен, изотретиноин, все транс-ретиноиды) (один раз в день), перекись бензоила (один-два раза в день), комбинация ретиноидов/перекиси бензоила с фиксированной дозой (один раз в день) и антибиотики местного действия (один-три раза в день, в зависимости от конкретного антибиотика). Альтернативные препараты местного действия включают салициловую кислоту (от 1 до 3 раз в день), азелаиновую кислоту (2 раза в день), серу (2 раза в день) и комбинацию азелаиновой кислоты и серы (2 раза в день) (Таблица 3).
Таблица 3 Градация доказательств и рекомендуемая сила препаратов для лечения акне
При умеренном акне рекомендуется местное применение перекиси бензоила или ретиноидов (и, возможно, комбинации ретиноидов/перекиси бензоила с фиксированной дозой) в сочетании с пероральными антибиотиками, включая доксициклин (100-200 мг/сут), тетрациклин (500-1000 мг/сут), миноциклин (100-200 мг/сут), лимециклин (300-600 мг/сут) и эритромицин. мг/сут) и эритромицин (500-1000 мг/сут). Антибиотики назначались не менее чем на 6 недель, а повторный осмотр пациентов проводился через 6-8 недель лечения. Альтернативные схемы местного лечения включают салициловую кислоту и азелаиновую кислоту.
У пациентов женского пола при необходимости может применяться гормональная терапия, т.е. оральные контрацептивы с андрогенами или без них, такие как хлормадинона ацетат, ципротерона ацетат и дроспиренон. Эффективность противозачаточных таблеток была продемонстрирована для уменьшения как воспалительных, так и невоспалительных прыщей на лице, а мета-анализ показал, что противозачаточные таблетки являются лучшей альтернативой первой линии длительному курсу системных антибиотиков для пациенток с акне. Однако SASA отмечает, что прием противозачаточных таблеток ниже у азиатских пациентов из-за опасений по поводу побочных эффектов, культурных или религиозных факторов, о которых необходимо дополнительно информировать пациентов.
При тяжелой форме акне пациенты должны сначала пройти рекомендованный курс лечения от 6 до 8 недель. Если после лечения наблюдается клиническое прогрессирование или нет улучшения, можно назначить пероральный изотретиноин в дозе от 0,5 до 1 мг/кг в день. При кумулятивных дозах свыше 120-150 мг/кг существенной дополнительной пользы не наблюдается, а ремиссия обычно достигается через 16-24 недели лечения.
Поддерживающая терапия
Акне — это хроническое заболевание, и после лечения у пациентов возможен рецидив. Микрокомедоны уменьшаются во время лечения и увеличиваются после прекращения приема топических препаратов. Поэтому поддерживающая терапия важна для предотвращения обострений акне. Хотя нет единого мнения о значении поддерживающей терапии акне, Wolf et al. дают четкое определение: регулярное использование соответствующих терапевтических средств для обеспечения того, чтобы акне находилось в идентифицируемом состоянии ремиссии.
Наиболее эффективными поддерживающими препаратами являются топические ретиноиды благодаря их антиакнеогенным и рассасывающим акне свойствам. Адапален, топический ретиноид, показал значительное снижение образования микрокомедонов у пациентов с акне. Исследования показали значительное уменьшение угревых поражений после 16 недель поддерживающего лечения 0,1% гелем адапалена по сравнению с группой плацебо.
Адапален также может использоваться в качестве фиксированной дозы в комбинации с пероксидом бензоила. Исследования показали, что 0,1% гель адапалена в комбинации с 2,5% гелем пероксида бензоила был эффективным и удовлетворительным в качестве поддерживающего лечения тяжелых форм акне через 9 месяцев, при этом уровень Propionibacterium acnes оставался низким.
Вспомогательное лечение
Пациенты с акне могут использовать химический пилинг. Гликолевая кислота может использоваться при угревых воспалительных повреждениях и поверхностных рубцах, полиэтиленгликолевая салициловая кислота или этанол-салициловая кислота — при угревых воспалительных повреждениях, а трихлоруксусная кислота — при поверхностных рубцах. Рандомизированное исследование показало, что липидорастворимое гидроксикислотное производное салициловой кислоты было столь же эффективно, как и 5% гель пероксида бензоила при акне легкой и средней степени тяжести.
Для пациентов с акне, которые не переносят или не реагируют на стандартные схемы лечения, существуют варианты использования устройств с выходом энергии. К ним относятся: интенсивный импульсный свет, импульсный лазер на красителях, KTP-лазер, лазер на иттрий-алюминиевом гранате с допированием неодимом, Q-модулированный лазер, ультрафиолетовый свет, красный свет, синий свет и фотодинамическая терапия.
Профилактика лекарственной устойчивости
SASA согласна с рекомендациями руководства и подчеркивает эффективные меры по предотвращению развития устойчивости к антибиотикам. Эти меры включают отказ от монотерапии антибиотиками, от одновременного приема пероральных и местных антибиотиков, ограничение продолжительности антибиотикотерапии и отказ от использования антибиотиков в качестве поддерживающей схемы. Местные антибиотики следует сочетать с пероксидом бензоила и местными ретиноидами. Группа сотрудничества SASA рекомендует курс пероральных и местных антибиотиков при акне продолжительностью менее 12 недель при хорошей приверженности лечению; она также рекомендует оценивать ответ пациента на лечение каждые 8-12 недель.
Уход за кожей
Уход за кожей также важен для лечения акне, включая очищение, увлажнение и защиту от солнца (защита от ультрафиолетового излучения).
Исследования показали, что у пациентов с акне, которые дважды в день умывают лицо мягким очищающим средством, наблюдается значительное улучшение состояния кожи, а очищающие средства уменьшают количество воспалительных и невоспалительных поражений. Идеальное очищающее средство должно быть некомедогенным, не вызывающим акне, не раздражающим и не сенсибилизирующим. Очищающие средства также должны отвечать следующим требованиям: соответствовать типу кожи пациента; быть мягкими, не содержать спирта и неабразивными; могут содержать активные ингредиенты против акне, такие как пероксид бензоила или салициловая кислота.
Увлажняющие средства можно использовать на сухой и раздраженной коже, вызванной лечением акне, и они могут улучшить переносимость топических средств. Увлажняющие средства должны быть на водной основе, нежирными, некомедогенными, не вызывающими акне и гипоаллергенными.
Защита от ультрафиолетового излучения является важным дополнительным средством лечения акне, предотвращая гиперемию и снижая частоту возникновения фоточувствительного дерматита после пероральных и топических ретиноидов. Пациентов следует обучать и поощрять к использованию зонтиков или шляп и солнцезащитных препаратов. Рекомендуется использовать некомедогенный солнцезащитный крем широкого спектра действия с индексом защиты от солнца выше 30; во избежание раздражения предпочтительны солнцезащитные средства на водной или легкой жидкой основе.
Улучшение приверженности
Учитывая несоблюдение пациентами режима лечения, рекомендуется принять меры по его улучшению. Недостаточное понимание пациентами проблемы акне можно решить путем обучения/информирования пациента и установления открытого общения. Важно обсудить ожидания от лечения, курс лечения и время, необходимое для достижения значительных результатов. Кроме того, для повышения комплаентности пациентам следует обратить особое внимание на уход за кожей (очищение и увлажнение).