Кашель — один из самых распространенных симптомов респираторных заболеваний у детей. Клинические причины кашля сложны, а хронический кашель у детей, в частности, трудно диагностировать, и если его не лечить, он может повлиять на физическое и психическое здоровье ребенка, его школьную жизнь, а также стать дополнительным финансовым бременем для родителей и общества.
За последние 20 лет в Европе и США были проведены систематические исследования причин кашля и его лечения у взрослых, а также разработаны рекомендации по диагностике и лечению кашля.
Данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что причины хронического кашля у детей отличаются от таковых у взрослых, и что причины хронического кашля у детей разного возраста различны, поэтому при диагностике и лечении кашля у детей следует руководствоваться не рекомендациями для взрослых, а рекомендациями по диагностике и лечению хронического кашля, специфичными для детей. В связи с этим в США, Европе, Сингапуре, Австралии и Японии были разработаны руководства по диагностике и лечению хронического кашля у детей. В последние годы в педиатрических журналах Китая появились дискуссии, обзоры и клинические отчеты, но в целом эта работа все еще находится в зачаточном состоянии, не хватает многоцентровых проспективных эпидемиологических исследований причин хронического кашля и единых критериев диагностики и лечения хронического кашля, поэтому необходимо разработать рекомендации по диагностике и лечению хронического кашля у детей, соответствующие нашей национальной ситуации.
Данное руководство было разработано с учетом рекомендаций Американской коллегии врачей грудной клетки (ACCP) 2006 года по клинической доказательной практике при хроническом кашле у детей, а также, по возможности, включает соответствующий клинический опыт Китая с целью стандартизации и руководства педиатрами в диагностике и лечении хронического кашля.
Первый проект руководства был широко обсужден экспертами по детской респираторной медицине и клиническими педиатрами на симпозиуме по хроническому кашлю и рецидивирующим респираторным инфекциям у детей, который состоялся в Янчжоу, провинция Цзянсу, в сентябре 2007 года; второй проект руководства был повторно рассмотрен более чем 10 экспертами из респираторной группы педиатрического отделения Китайской медицинской ассоциации. Исходя из этого, редакционная коллегия «Китайского журнала педиатрии» провела еще одно заключительное заседание для определения соответствующего содержания данного руководства: включая уровень доказательной медицины и уровень рекомендаций по диагностике и лечению хронического кашля у детей, определение хронического кашля у детей, его этиологию, диагностику, а также процедуры и лечение.
I. Возрастные особенности
1. возраст должен полностью учитываться при клинической диагностике хронического кашля у детей
2. врожденные нарушения дыхания: в основном наблюдаются у младенцев и маленьких детей, особенно в возрасте до одного года. К ним относятся врожденная трахеопищеводная фистула, врожденная сосудистая мальформация, сдавливающая дыхательные пути, размягчение и/или стеноз ларинготрахеобронхиального дерева, бронхолегочные кисты, дискинезия цилиарного тела, опухоли средостения и т.д. В исследовании Gormley сообщается, что 75% детей с размягчением трахеи (второе место после врожденной сосудистой мальформации) имели постоянный кашель, механизм которого может быть связан с размягчением трахеи, препятствующим секреции, и воспалительным повреждением терминальных бронхов. Это заболевание часто ошибочно диагностируется как астма. Это состояние часто ошибочно диагностируется как астма.
3. Психогенный кашель: ACCP рекомендует диагностировать психогенный кашель у детей только при отсутствии судорожных расстройств и когда кашель улучшается при поведенческих вмешательствах или психологическом лечении; особенности кашля являются лишь предположением о психогенном кашле, но не диагностикой [E/B].
4. Клинические особенности и диагностические признаки психогенного кашля: (1) он чаще встречается у детей старшего возраста; (2) это преимущественно дневной кашель, который исчезает при концентрации внимания на каком-либо событии или во время ночного отдыха; (3) он часто сопровождается симптомами тревоги; и (4) он не связан с органическим заболеванием и исключает другие причины хронического кашля.
5. другие этиологии.
(1) Аспирация инородного тела: кашель является наиболее распространенным симптомом после аспирации инородного тела из дыхательных путей. Аспирация инородного тела является важной причиной хронического кашля у детей, особенно в возрасте 1-3 лет. Исследования показали, что у 70% пациентов с аспирацией инородных тел наблюдается кашель, а также другие симптомы, такие как ослабление дыхания, хрипы и приступы удушья. Кашель обычно проявляется в виде сильного пароксизмального удушливого кашля, или он может быть просто хроническим кашлем с обструктивной эмфиземой или ателектазом, и как только инородное тело попадает в область ниже мелких бронхов, кашель может отсутствовать, т.е. он попадает в «зону молчания».
(2) Кашель, вызванный лекарствами: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) реже используются у детей, но у некоторых детей с почечной гипертензией кашель может быть вызван применением ИАПФ, таких как каптоприл. Механизм может быть связан с секрецией брадикинина, простагландинов и субстанции Р. Кашель, вызванный АПФ, обычно проявляется как хронический упорный сухой кашель, который усиливается ночью или в положении лежа, и может значительно уменьшиться или даже исчезнуть через 3-7 дней после прекращения приема препарата.
(3) Отогенный кашель: 2-4% населения имеют ветвь блуждающего нерва (нерв Арнольда). В этой группе блуждающий нерв раздражается при заболевании среднего уха, вызывая хронический кашель. Отогенный кашель — редкая причина хронического кашля у детей.
[Диагностика хронического кашля у детей и его процесса].
I. Инструменты диагностики
1. история болезни и физикальное обследование: возьмите подробный анамнез для выявления физических, химических и биологических причин хронического кашля, которые важны для диагностики причины. Обратите внимание на характер кашля, например, лающий, гусиный, прерывистый или пароксизмальный, а также на отягчающие факторы кашля и сопутствующие ему симптомы. При хроническом кашле с мокротой следует обратить внимание на наличие бронхоэктазов и основных заболеваний, таких как муковисцидоз и иммунодефицитные заболевания. Физическое обследование легких и сердца, цианоз ногтевого ложа и пестичные пальцы. Следует обратить внимание на оценку роста и развития ребенка, частоту дыхания и наличие деформаций грудной клетки.
2. дополнительные обследования.
(1) Рентгенологическое обследование: у детей с хроническим кашлем следует проводить обычную рентгенографию грудной клетки, и решение о следующем диагностическом лечении или обследовании должно приниматься на основании того, нормальна или нет рентгенограмма грудной клетки. Кавитация проводится при подозрении на синусит или рекомендуется дальнейшая консультация с оториноларингологом. КТ грудной клетки помогает обнаружить мелкие и средние поражения в средостении, илеарных лимфатических узлах и легочных полях, а КТ высокого разрешения помогает диагностировать атипичные бронхоэктазы, интерстициальные заболевания легких и т.д. КТ синусов, показывающая утолщение слизистой оболочки носа >4 мм или плоские или слабые помутнения в полости синуса, является характерным изменением для синусита. КТ и МРТ пазух является незаменимым диагностическим инструментом, но не должна включаться в качестве рутинного теста и может проводиться по усмотрению врача в зависимости от состояния. Результаты также следует интерпретировать с осторожностью у детей, особенно в возрасте до 1 года, поскольку пазухи развиты недостаточно хорошо (верхнечелюстные и носовые пазухи присутствуют при рождении, но они маленькие, в то время как лобные и птеригоидные пазухи появляются только в возрасте 5-6 лет), а структура нечеткая, поэтому одна лишь визуализация может легко привести к гипердиагностике «синусита».
(2) Функция легких: У детей старше 5 лет следует регулярно проводить вентиляцию легких. При необходимости можно провести тест на бронходилатацию или тест на возбуждение бронхов, чтобы помочь в диагностике астмы (включая CVA) и отличить ее от ЭБ, основываясь на показателе экспираторного объема за одну секунду (FEVl).
(3) Бронхоскопия (фиброоптическая бронхоскопия, жесткая бронхоскопия и т.д.): бронхоскопия целесообразна при хроническом кашле, вызванном подозрением на пороки развития дыхательных путей, инородные тела (включая эндогенные инородные тела дыхательных путей и пробки в мокроте), а также в тех случаях, когда требуется антиконтаминационное патогенное микробиологическое исследование.
(4) Цитология мокроты или бронхоальвеолярной лаважной жидкости и выделение культуры патогенных микроорганизмов: позволяет уточнить или предположить возбудителей инфекций дыхательных путей, а при повышенном уровне эозинофилов является основным показателем для диагностики аллергических воспалительных состояний, таких как ЭБ.
(5) Другие: кожный тест PPD, анализ на общий IgE и специфический IgE в сыворотке крови, кожный тест (SPT), 24-часовой мониторинг рН пищевода, тест на люминальный импеданс пищевода и т.д. В отличие от этого, диагностическая ценность анализа выдыхаемого оксида азота, трахеобронхиальной биопсии и теста на чувствительность кашлевых рецепторов при хроническом кашле у детей неясна.
II. Диагностические процедуры
Педиатры должны осознавать тот факт, что хронический кашель — это только симптом, и в клинической практике важно как можно четче определить причину хронического кашля. Диагностическая процедура должна варьироваться от простого к сложному, от распространенных до редких заболеваний. Диагностическое лечение способствует диагностике хронического кашля у детей и основывается на принципах последовательности UACS, CVA, GERC при отсутствии четкого указания на причину. Процесс диагностики подробно представлен на рисунке 1.
[Лечение].
Принцип лечения хронического кашля у детей заключается в выявлении причины и лечении этой причины. Если причина неизвестна, может быть назначено эмпирическое симптоматическое лечение с целью достижения эффективного контроля; если симптомы кашля не проходят после лечения, следует провести повторное обследование. ACCP рекомендует учитывать ожидания родителей при лечении неспецифического хронического кашля у детей, подчеркивая важность последующего наблюдения и повторного обследования после лечения, т.е. наблюдать, ждать и пересматривать.
I. Медикаментозная терапия
1. Отхаркивающие препараты: Если хронический кашель сопровождается мокротой, принцип должен заключаться в отхаркивании мокроты, а не просто в прекращении кашля, так как это может усугубить или привести к обструкции дыхательных путей, можно использовать N-ацетилцистеин, гидрохлорид аминоглицерина, эфир гваякола глицерина, масло мирта и травяные отхаркивающие препараты.
2. Антигистаминные препараты: антагонисты рецепторов H1, такие как хлорфенирамин, лоратадин и цетиризин, могут быть использованы для лечения UACS.
3. Антибактериальные препараты: Антибактериальные препараты могут быть рассмотрены при хроническом кашле, который явно инфицирован бактериями или возбудителями Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia. Макролидные антибиотики, включая эритромицин, азитромицин и кларитромицин, могут быть выбраны при инфекциях Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia. При других патогенных инфекциях, если после первоначального эмпирического лечения требуется корректировка антибиотиков, их следует выбирать в соответствии с результатами тестов на чувствительность к препаратам.
4. астма и противовоспалительные препараты: включая глюкокортикоиды, β2-агонисты, М-блокаторы, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, теофиллин и другие препараты. В основном они используются для целенаправленного лечения ХВА, ЭБ, аллергического ринита и т.д. Глюкокортикоидная терапия пересматривается через 2-4 недели. Постинфекционный кашель обычно проходит сам по себе. При наличии тяжелых симптомов можно рассмотреть возможность краткосрочного применения ингаляционных или пероральных глюкокортикоидов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов или блокаторов М-рецепторов.
5. препараты для пищеварительной системы: антагонисты H2-рецепторов, такие как циметидин, и прогастриновые мотиваторы, такие как домперидон. Опыт применения ингибиторов протонной помпы у детей недостаточен.
6. подавляющие кашель препараты: подавляющие кашель препараты не рекомендуются при хроническом кашле, особенно до выяснения причины, их применение связано с заболеваемостью и смертностью от ряда заболеваний. Американская академия педиатрии предупреждает, что кодеин противопоказан при лечении всех видов кашля. Седативный эффект прометазина (финастерида) может ввести родителей в заблуждение, заставляя их применять препарат для уменьшения суетливости ребенка, игнорируя при этом побочные эффекты препарата, включая раздражительность, галлюцинации, аномальный мышечный тонус и даже апноэ и внезапную смерть младенца. Неблагоприятные реакции проявляются у младенцев, в связи с чем ВОЗ предупредила, что прометазин противопоказан детям до 2 лет и запрещен в качестве средства, подавляющего кашель, а Кокрановский обзор симптоматических препаратов при коклюше также не отметил существенной пользы от применения дифенгидрамина.
II. Нефармакологическое лечение
Устраните или избегайте факторов, провоцирующих или усугубляющих кашель.
1. избегайте воздействия аллергенов, воздействия холода, задымленной среды.
2. орошение носа, дополнительно деконгестанты при синусите.
3. изменение положения тела, изменение характера пищи, маленькие и частые приемы пищи и т.д. эффективны для ГЭРК
4, инородные тела в дыхательных путях должны быть оперативно удалены.
5. лучшее лечение кашля, вызванного лекарственными препаратами, — прекратить прием препарата.
6. при психогенном кашле может проводиться психологическая терапия.
7. своевременная вакцинация против респираторных инфекций и инфекций дыхательных путей.