Сяофан и Сяоян — пациентки амбулаторной клиники, обе обратились в клинику по поводу менструации, раньше менструация была вполне нормальной, но в последние полгода менструация уменьшилась более чем наполовину по сравнению с предыдущей, приобрела темный цвет, появились нерегулярные кровотечения в межменструальный период, в клинике было много врачей, применялись китайские и западные лекарства, но эффект не был очевиден. Обеим пациенткам за 30, у них нет детей, поэтому они очень обеспокоены. У обеих пациенток скудные менструации, в чем причина? Мы провели гистероскопию обеим пациенткам, при которой в слизистой оболочке матки Сяофан видны множественные желтые узелковые гранулематозные организмы (см. рис. 1), что свидетельствует о туберкулезе эндометрия; полость матки Сяоян в основном полностью слипшаяся, нормальная форма исчезла, видно только немного эндотелиальной ткани (см. рис. 2), пациентка рассказала, что у нее туберкулез, и после противотуберкулезного лечения в течение трех лет она не может забеременеть, пациентка рассказала нам, что у нее был туберкулез, и она лечилась противотуберкулезными средствами, и не может забеременеть. В сочетании с анамнезом мы поставили диагноз туберкулезного спаечного процесса в матке. Рис. 1 Туберкулез эндометрия Рис. 2 Туберкулезные спайки матки Обе пациентки обратились в клинику в связи со снижением менструального цикла, с совершенно разной гистероскопической картиной, но у обеих был диагностирован туберкулез эндометрия. Так что же это за заболевание — туберкулез эндометрия? Почему он вызывает изменения менструального цикла? Каково правильное лечение этого заболевания? Прежде всего, давайте разберемся, что такое туберкулез эндометрия. Туберкулез эндометрия — это воспаление слизистой оболочки матки, вызванное Mycobacterium tuberculosis (называемой Mycobacterium antacidum из-за антацидного окрашивания мазка), которое часто является вторичным по отношению к туберкулезу легких, почек, желудка и кишечника, костей или суставов, а также часто является частью системного туберкулеза. Основным источником возбудителей туберкулеза эндометрия является легочный или перитонеальный туберкулез. Микобактерии туберкулеза из этих очагов попадают в репродуктивные органы путем кровообращения, прямого распространения или лимфогенным путем и чаще всего сначала инфицируют маточные трубы, а затем распространяются и вызывают туберкулез эндометрия. Инкубационный период туберкулеза, передающегося через дыхательные пути, может достигать нескольких лет, поэтому к моменту выявления туберкулеза эндометрия первичное поражение может уже исчезнуть. Туберкулез эндометрия составляет 50-60% всех случаев туберкулеза женских половых органов и встречается у женщин детородного возраста 20-40 лет, причем 80-90% больных относятся к этой возрастной группе, но может наблюдаться и у девочек препубертатного возраста, а также у пожилых женщин в постменопаузе. С момента основания страны туберкулез находился под контролем благодаря большому вниманию правительства к профилактике и лечению туберкулеза и разработке противотуберкулезных препаратов. Однако после середины 1980-х годов в связи с распространением ВИЧ-инфекции и ростом числа лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза заболевание вновь стало широко распространенным, и ежегодно в мире регистрируется около 10 млн. новых случаев заболевания туберкулезом и около 3 млн. смертей от него. Микобактерии туберкулеза обусловливают отсутствие специфичности в симптомах заболевания; например, у больного туберкулезом могут наблюдаться не типичные симптомы кашля с кровью, а затяжной кашель. Кроме того, люди менее бдительны в отношении этого заболевания, и оно может развиваться, что не способствует своевременной диагностике и лечению. Туберкулез эндометрия часто распространяется из туберкулеза труб. На ранней стадии поражения эндометрия микобактериями туберкулеза эндометрий сгущен и отечен с небольшим количеством гранулематозных узелков, в это время отмечается учащение менструаций; при развитии заболевания могут возникать казеозный некроз и поверхностное изъязвление, затем разрушается слой эндометрия, а в тяжелых случаях — инвазия в миометрий, при поражении эндометрия уменьшается количество менструаций или даже наступает аменорея. Хотя часть туберкулезных палочек выводится из организма при периодическом омывании эндометрия, пролиферирующий функциональный эндометрий все же может быть повторно инфицирован, и заболевание может затянуться. Формирование менструации зависит в основном от эндометрия, и изменения в эндометрии на ранних и поздних стадиях приводят к изменению количества менструаций от обильных до скудных. Поэтому на ранней стадии туберкулеза эндометрия при гистероскопии в полости матки обнаруживаются гранулематозные организмы (см. рис. 1), а на поздней стадии туберкулеза эндометрия вследствие полного разрушения эндометрия при гистероскопии выявляются рубцы или даже полные спайки (см. рис. 2). На врезке ниже показана морфология туберкулезных очагов, представленных под микроскопом при взятии ткани для патоморфологического исследования при гистероскопии. Какие клинические симптомы могут возникать при инвазии Mycobacterium tuberculosis в эндометрий? 1, повышенное количество влагалищных выделений, при туберкулезе эндометрия из-за разрушения всего эндометрия в казеозную грануляционную ткань, могут быть плазменные выделения с неприятным запахом, например при сочетании инфекции шейки матки, могут быть гнойные или гнойно-кровянистые выделения, может быть контактное кровотечение; 2, изменения менструаций, на ранней стадии заболевания может быть уменьшение менструального потока, на поздней стадии из-за разрушения атрофического эндометрия может быть уменьшение менструаций; 3, боли в животе, у больных туберкулезом эндометрия, 25% больных туберкулезом эндометрия находятся в таком же состоянии. У 25%-50% больных туберкулезом эндометрия отмечаются боли внизу живота различной степени выраженности, проявляющиеся в виде длительных болей внизу живота, усиливающихся перед менструацией; 4. У тяжелых больных часто отмечаются истощение, лихорадка с низкой температурой, ночная потливость, утомляемость и другие системные проявления, в анамнезе бесплодие и нарушение менструаций; 5. Гинекологическое обследование: у больных часто обнаруживается недоразвитие матки, матка мала или деформирована. При сочетании с туберкулезом органов малого таза можно прощупать тазовое образование или давящую боль и другие положительные признаки. Диагностика туберкулеза эндометрия может быть проведена с помощью следующих исследований: рентгенография, при которой обнаруживаются очаги в грудной клетке, брюшной полости; гистеросальпингография, при которой могут быть обнаружены изменения, напоминающие бусы; гистероскопия, при которой могут быть непосредственно обнаружены очаги туберкулеза эндометрия, а также взята биопсия под прямым наблюдением для проведения патологического исследования; ранние очаги можно увидеть в эндометрии, эндометрий неоднороден, к его поверхности могут быть прикреплены небольшие узелки; поздние очаги представляют собой полость матки адгезия, неправильная форма, рубцовая твердая ткань и даже образование камневидных кальцифицированных очагов; лапароскопия также является одним из методов диагностики. Многие пациентки в клинике часто спрашивают, серьезно ли это заболевание или нет. На самом деле микобактерия туберкулеза не страшна, что связано с разработкой противотуберкулезных препаратов. Но вызванный ею туберкулез эндометрия на состояние больной оказывает большое влияние, нередко приводя к образованию спаек в полости матки, формированию рубцовой ткани, так что изначально плодородная «почва» становится бесплодной, что приводит к препятствиям для имплантации эмбриона; туберкулез эндометрия имеет еще одну особенность — туберкулезные узелки вокруг желез, нечувствительных к реакции гормонов яичников, проявляющиеся в виде стойкой гиперплазии или секреции. Недостаточность. Нарушение функции яичников серьезно влияет на фертильность, и бесплодие возникает у подавляющего большинства пациенток. Смогут ли пациентки с туберкулезом эндометрия восстановить фертильность, зависит от своевременности и тщательности лечения. В силу необратимости поражения, при легкой форме поражения после активного лечения возможно восстановление фертильности, но из-за разрушения маточной трубы и эндометрия туберкулезными бактериями шансы на нормальную беременность невелики, туберкулез эндометрия имеет длительный латентный период, часто отсутствует самоосознание симптома, и когда он обнаруживается, первичное поражение уже вылечено, но уже слишком поздно. Поражение полости матки туберкулезом, как правило, необратимо, даже если туберкулез излечен, шансы на естественное зачатие также очень малы, поэтому очень важна профилактика этого заболевания, в детстве следует прививаться вакциной БЦЖ по плану, следует избегать туберкулеза при активной беременности, если в семье есть больной туберкулезом, следует обратить внимание на выделение и лечение туберкулеза, туберкулез следует лечить своевременно, чтобы не допустить распространения по половым органам. Лечение туберкулеза эндометрия достаточно сложное и требует регулярного и достаточного курса противотуберкулезных препаратов. У пациенток с образованием туберкулезных спаек в матке туберкулез часто сочетается с трубным туберкулезом, который очень трудно поддается лечению и требует гистероскопической электрохирургии для разделения спаек и современных вспомогательных репродуктивных технологий для получения беременности. Конкретный план лечения определяет врач в зависимости от состояния поражения и потребностей пациентки в репродуктивной функции.