Определение стафиломы: Потеря микрососудов в ворсинах хориона, что приводит к накоплению жидкости в ворсинах хориона и образованию пузырьков разного размера, напоминающих виноградины, отсюда и название гидатидиформная родинка.
крот). Большинство дел завершены. Клинический диагноз hyperemesis gravidarum относится к полному гиперемезису, а частичный гиперемезис gravidarum с плацентарной тканью или плодом — к частичному гиперемезису. Некоторое волдыреподобное перерождение обнаруживается у 40% пациенток со спонтанными абортами, но это не диагностируется как стафилококк.
Аменорея: Поскольку гравида возникает в трофобластическом слое беременного яйца, чаще всего наблюдается аменорея в течение 2-3 месяцев или дольше.
Вагинальное кровотечение: это серьезный симптом и признак самопроизвольного аборта у беременной женщины. Обычно она начинается через 2-3 месяца после аменореи и в основном протекает периодически с небольшим количеством кровотечений, но может перемежаться повторными обильными кровотечениями, иногда с волдырями при кровотечениях, если тщательно обследоваться. Вагинальное кровотечение, по-видимому, происходит из матки и, помимо вытекания из влагалища, частично скапливается в матке; оно также может полностью скапливаться в матке в течение некоторого времени, тем самым продлевая аменорею.
Матка увеличена: у большинства пациенток она больше, чем матка соответствующего месяца менопаузы, и многие пациентки приходят в клинику с пальпируемым образованием внизу живота (растянутая матка или флавиновая киста), но есть несколько пациенток, у которых матка и месяц менопаузы совпадают или даже меньше, чем месяц менопаузы, и здесь возможны два сценария.
1. везикулярный пузырь, который регрессировал до атрофического состояния и перестал развиваться, образуя индолентную гравидию.
2. часть плодных масс изгнана, тело матки сокращается и формируется неполный выкидыш гравида.
Боль в животе: растяжение и боль из-за быстрого увеличения матки или внутриматочного кровотечения, что стимулирует сокращения матки и боль, которая может быть слабой или сильной.
Симптомы токсичности при беременности: примерно у половины пациенток после наступления менопаузы может развиться сильная рвота, а позднее — гипертония, отеки и протеинурия. Плода может не быть, и примерно на 8 неделе аменореи, контролируемой с помощью УЗИ, не обнаруживается ни плодного мешка, ни сердца плода, ни плода. Движения плода не ощущаются, а сердце плода не слышно даже на 18 неделе беременности. Ультразвуковое исследование показывает снежное изображение без изображения плода.
Флавинизированные кисты яичников: Флавинизированные кисты яичников часто присутствуют у некоторых пациентов и могут быть обнаружены при дуплексном исследовании или более легко при ультразвуковом исследовании.
Кровохарканье: у некоторых пациентов может быть кровохарканье или кровь в мокроте, и врач должен спросить, присутствует ли это.
Анемия и инфекция: Повторные кровотечения, которые не лечатся своевременно, неизбежно приведут к анемии и связанным с ней симптомам, а в некоторых случаях — к смерти от кровотечения. Повторяющиеся кровотечения могут легко привести к инфекциям, например, при нечистой вагинальной практике или половом акте во время кровотечения.
Инфицирование более вероятно, если влагалище не чистое или если половой акт происходит во время кровотечения. Инфекция может быть ограничена маткой и аднексией и может привести к сепсису.
Клинические проявления
1. Вагинальное кровотечение после менопаузы обычно возникает между 8 и 12 неделями после менопаузы, и некоторые пациентки могут испытывать пароксизмальные боли внизу живота перед вагинальным кровотечением.
2. Аномальное увеличение и размягчение матки Примерно у 1/3 пациенток с полной гравидацией матка больше, чем на месяц менопаузы, и это связано с аномально высоким уровнем ХГЧ в сыворотке крови.
3. рвота при беременности возникает раньше, чем при нормальной беременности, с тяжелыми симптомами и большей продолжительностью.
4. признаки преэклампсии Эклампсия может проявиться до 20 недель беременности гипертензией, отеками и протеинурией, а симптомы — тяжелыми.
5. Флавинизированные кисты яичников часто бывают двусторонними и могут сопровождаться острой болью в животе при перекруте или разрыве, которая может пройти сама по себе после удаления хилоторакса.
6. боль в животе вызвана быстрым ростом гравиды, что приводит к чрезмерному увеличению матки и проявляется пароксизмальной болью в нижней части живота. При перекруте или разрыве кисты может возникнуть острая боль в животе.
7. Гипертиреоз может присутствовать примерно у 7% пациентов с легким гипертиреозом.
Патология
Истинный патогенез стафиломы неизвестен. Исследования методом случай-контроль показали, что возникновение стафиломы связано с питанием, социально-экономическим статусом и возрастом. Возраст является значительным этиологическим фактором, причем частота стафилококков у женщин старше 40 лет в 10 раз выше, чем у более молодых женщин, а возраст моложе 20 лет также является фактором высокого риска развития полных стафилококков, причем женщины обоих возрастов склонны к дефектам оплодотворения. Частичная гравида не связана с возрастом матери.
Цитогенетические исследования в сочетании с патологическими исследованиями продемонстрировали генетические особенности каждого из двух типов плода. Хромосомный геном полной гравиды имеет отцовское происхождение, т.е. яйцеклетка развивается в отсутствие или при инактивации оогенного ядра и сперматогониального ядра. Кариотип диплоидный, 90% которого составляет 46,XX. Яйцеклетка оплодотворяется пустой яйцеклеткой (яйцеклеткой без генетического материала) гаплоидным сперматозоидом (23,X), который восстанавливается путем собственной репликации и становится диплоидным (46,XX), а затем растет и развивается, что называется оплодотворением пустой яйцеклетки. Несколько кариотипов — 46,XY, который является результатом того, что два сперматозоида с разными половыми хромосомами (23,X и 23,Y) одновременно оплодотворяют пустую яйцеклетку, что называется оплодотворением двойным сперматозоидом. Частичная gravida часто имеет триплоидный кариотип, 80% которого составляют 69,XXY, а остальные 69,XXX или 69,XYY, в результате оплодотворения нормальной яйцеклетки двойным сперматозоидом, который привносит дополнительный набор отцовских хромосомных компонентов; она также может быть результатом объединения нормальной гаплоидной яйцеклетки (или сперматозоида) с диплоидной гаметой, которая не прошла мейоз.
Патологические изменения
1. Невооруженным глазом видно, что поражение ограничено полостью матки и не инвазирует мышечный слой. Плацентарные ворсинки сильно отечны и образуют прозрачные
Плацентарные ворсины сильно отечны, образуя прозрачные или полупрозрачные тонкостенные пузырьки, содержащие прозрачную жидкость, соединенные верхушкой и напоминающие виноградины. Если все ворсины виноградоподобные, состояние называется полным; если некоторые ворсины виноградоподобные, а некоторые нормальные ворсины остаются, с плодом или его придатками или без них, состояние называется неполным или частичным. Подавляющее большинство стафилококков возникает в матке, но в некоторых случаях они могут возникать в области расположения внематочной беременности вне матки.
2. Микроскопически стафилококк характеризуется тремя признаками.
(1) Увеличенные ворсины хориона из-за большого интерстициального отека.
(2) Отсутствие кровеносных сосудов в интерстиции ворсинок или небольшое количество нефункционирующих капилляров без эритроцитов.
(3) Клетки трофобласта пролиферируют в разной степени, включая синцитиотрофобласт и цитотрофобласт, которые присутствуют в разных пропорциях и являются слабо неоднородными. Гиперплазия трофобласта является наиболее важной особенностью стафиломы.
Клетки цитотрофобласта расположены во внутреннем слое нормальных ворсин и имеют кубовидную или многоугольную форму, со слабо окрашенной цитоплазмой, центральным ядерным кругом и редким хроматином. Синцитиальные клетки трофобласта расположены в наружном слое нормальных ворсин, они крупные и неправильной формы, с ацидофильной, темно-красной цитоплазмой, множественными ядрами и темно окрашенными ядрышками. После третьего месяца беременности в нормальных ворсинах остаются только синцитиальные трофобласты, тогда как в гравидах присутствуют оба типа клеток, которые активно пролиферируют, теряя свое нормальное расположение и объединяясь в многочисленные слои или участки.
Патогенез полной беременности может быть связан с географическими, этническими, алиментарными, социально-экономическими факторами и сроком беременности. Вероятность развития графоцеле значительно выше у тех, в чьем рационе не хватает витамина А и его предшественника каротиноидов, а также животных жиров. Возраст — еще один фактор высокого риска: частота встречаемости стафилококка при беременности у женщин старше 35 и 40 лет в 2 раза и 7,5 раза выше, чем у более молодых женщин, соответственно. И наоборот, заболеваемость стафилококком также значительно выше у женщин моложе 20 лет. История предыдущих беременностей также является фактором высокого риска: одна и две предыдущие беременности ассоциируются с 1% и 15-20% случаев повторной беременности, соответственно. Кариотип полной гравиды в 90% случаев составляет 46ХХ. Это происходит в результате оплодотворения пустой яйцеклетки гаплоидным сперматозоидом, который реплицируется в диплоидный. Остальные 10% имеют кариотип 46XY, полученный в результате соединения пустой яйцеклетки с двумя гаплоидными сперматозоидами (23X и 23Y) при оплодотворении. В настоящее время считается, что одиночное мужское происхождение полной стафилококковой хромосомы является основной причиной избыточного роста трофобласта и может быть связано с нарушениями геномного импринтинга.
Частичная гравида, может быть связана с приемом оральных контрацептивов и нарушениями менструального цикла. Более 90% являются триплоидными, причем дополнительный набор хромосом обычно имеет отцовское происхождение, и оплодотворяются нормальной гаплоидной яйцеклеткой и двумя нормальными гаплоидными сперматозоидами. В качестве альтернативы, нормальная гаплоидная яйцеклетка (сперматозоид) оплодотворяется диплоидным сперматозоидом (яйцеклеткой), у которого нарушен мейоз. Как у полных, так и у неполных гравидов избыток отцовского генетического материала является основной причиной гиперплазии трофобласта. Очень редко у неполных гравидов наблюдается тетраплоидный кариотип, но механизм его формирования не известен.
Классификация
Стафилококки делятся на две категории.
1. полная гравида: все плацентарные ворсины вовлечены в процесс, нет плода или его придатков, полость матки заполнена пузырями;
2. частичная гравида: только часть плацентарных ворсин покрыта пузырьками, а в полости матки все еще находятся жизнеспособные или мертвые эмбрионы.
Приведенная выше классификация является той, которая используется на протяжении десятилетий. В прошлом частичная гравидарность была также известна как «переходная волдырная масса». Многие люди считают, что частичное оволосение является отражением промежуточного процесса, в ходе которого нормальная ткань развивается в полноценное оволосение. На самом деле, в последние годы использование таких научных методов, как генетическая экспертиза и генетический анализ тканей, показало, что между этими двумя заболеваниями нет «перехода», а есть скорее два разных расстройства.
1. полное тяготение — аномальная плацента с трофобластической гиперплазией. В результате обычно не образуется плод или эмбрион.
2. неполная gravida: крупные ворсины и мелкие ворсины гребешковой (также известной как береговая) формы, с телами включений трофобласта, некоторые из которых могут иметь легкую гиперплазию трофобласта. Также может присутствовать плод или эмбрион.
Различия в диагностике
1. наличие эмбриона или плода не является главным пунктом различия между этими двумя понятиями, но может быть упомянуто. Полная стафилома обычно не имеет эмбриона или плода. Частичная гравида обычно воспринимается как эмбрион или плод.
2. Пролиферация клеток трофобласта. (одна из главных патологических основ для диагностики) При полном стафилококке можно увидеть более выраженную трофобластическую гиперплазию. Эти пролиферации большие и в основном окружают весь пузырек.
При частичной стафиломе трофобластическая гиперплазия наблюдается относительно редко, если вообще наблюдается, а если и наблюдается, то она относительно мягкая и небольшая, обычно это просто угол пузырька или его часть с гиперплазией.
3. Внешний вид. В прошлом при диагностике стафилококка мы смотрели на ворсины хориона (т.е. пузырьки), которые были дегенерированы и отечны. Фактически, эти ворсины играют важную диагностическую роль в диагностике полной и неполной беременности. Везикулы полного стафилококка имеют округлую форму, а внешний слой в основном окружен трофобластической пролиферацией. При частичном стафилококке везикулы имеют гребешкообразную форму (некоторые называют их прибрежными, волнистыми, зубчатыми или полигональными) и обычно не имеют или имеют незначительную трофобластическую гиперплазию в наружном слое. Большинство этих везикул сравниваются с полными везикулами, а периферия частичных везикул несколько напоминает кактус, с небольшими шипами. Оказывается, что классификация полных и неполных везикул на самом деле неверна.
Осложнения
1. кровотечение
Если стафилококк вовремя не диагностировать и не лечить, могут возникнуть повторные кровотечения, кровь может скапливаться в полости матки, приводя к кровопотере, или существует риск кровотечения во время естественного изгнания плода. В дополнение к анемии может возникнуть геморрагический шок и даже смерть. Короткая задержка может привести к большей кровопотере и поставить пациента под угрозу.
2. неполный выкидыш гравида
После самопроизвольного аборта или аспирационного аборта могут быть остаточные пузырьковые образования плода. Пациенткам со стафилококком, у которых в течение длительного времени до поступления в больницу не было самопроизвольного аборта и которые способны выдержать процедуру очищения, следует немедленно провести очищение матки. В случаях длительного изгнания и признаков инфекции матку следует удалить после нескольких дней приема антибиотиков.
3. стафилококковая эмболия
Вздувшиеся плодные образования могут метастазировать с током крови или перемещаться в другие части тела, чаще всего в легкие и влагалище, и могут образовывать локальные очаги кровоизлияния. Небольшое количество эмболов или без тщательного осмотра может исчезнуть само по себе. Yu Pei-liang et al. сообщили о случае обширных легочных метастазов стафилококка, вызванных индукцией родов окситоцином, что привело к синдрому заживления легочной мелкой артерии и смерти от отека легких и сердечной недостаточности. Стафилококковая эмболия может отличаться от злокачественных метастазов и может быть подавлена аутоиммунитетом и исчезнуть. Об этом сообщили Линь Цяочжи и Су Инкуан. Химиотерапия по-прежнему является лучшим методом лечения после обнаружения заболевания.
4. Злокачественная опухоль Становится эрозивной стафиломой или хориокарциномой. Частота злокачественной трансформации составляет от 10% до 20%. Подробности будут позже.
5. перекрут флавинизированной кисты яичника Чаще всего происходит после изгнания плода. При возникновении перекрута кисты сначала следует удалить ее под контролем УЗИ, и в большинстве случаев она самопроизвольно рассасывается. Торсия затягивается до того, что требуется хирургическое удаление перекрученной аднексии матки.
Клинико-патологические ассоциации: Чаще всего пациентки обнаруживают симптомы в четвертом или пятом триместре беременности, когда матка значительно увеличена сверх нормального объема матки для соответствующего месяца беременности из-за плацентарно-хорионического отека. Из-за ранней гибели эмбриона не слышно сердцебиения плода и не наблюдается его движения, хотя матка больше, чем обычно для пятимесячной беременности. В результате гиперплазии трофобласта у пациентки наблюдается выраженное повышение хорионического гонадотропина ХГЧ в крови и моче, что является важным показателем, помогающим в постановке диагноза. Клетки трофобласта сильно инвазируют кровеносные сосуды, поэтому матка кровоточит многократно и нерегулярно, изредка виноградоподобным материалом. При подозрении на стафилому у большинства пациентов диагноз можно подтвердить с помощью УЗИ. Большинство случаев излечиваются после полного очищения матки. Примерно у 10% пациентов стафилома может превратиться в эрозивную стафилому, а около 2,5% — в хориоэпителиальную карциному. В связи с возможностью развития злокачественной опухоли, гистерэктомия может быть рассмотрена, если пациентке не нужно больше иметь детей. Эмбрион с частичной гравидарностью обычно погибает на 10-й неделе беременности, и некоторые его компоненты могут быть найдены в абортированной или соскобленной ткани.
Клинический диагноз
Общим диагнозом является аменорея, при этом в большинстве случаев вагинальное кровотечение возникает на втором или третьем месяце аменореи или, в некоторых случаях, позже. Кровотечения могут быть более или менее частыми и прерывистыми, и в большинстве случаев матка может быть больше, чем месяц менопаузы. Когда матка достигает четырех или пяти месяцев беременности, беременная женщина не только не чувствует движения плода, она не может потрогать плодные массы и не слышит сердцебиение плода. Диагноз может быть подтвержден при тщательном исследовании вагинального кровотечения, которое выявляет пузырчатую массу плода, и ультразвуковым исследованием брюшной полости, которое может выявить темные участки разного размера в матке из-за скопления крови в полости матки. Ультразвуковой аппарат является неинвазивным и имеет высокий процент подтверждения, что делает его мощной мерой для подтверждения диагноза стафилококка. Измерение ХГЧ: точный количественный тест на ХГЧ является важным тестом для диагностики и последующего наблюдения за стафилококком. ХГЧ низкий в начале нормальной беременности, достигает пика на 8-10 неделе беременности, а затем постепенно снижается. После первой недели беременности (100 дней) ХГЧ значительно снижается. При беременности двойней (многоплодной) количество ХГЧ также выше, чем при одноплодной беременности. При хилотораксе уровень ХГЧ намного выше нормы и остается высоким.