Функциональная селективная ризотомия спинномозговых нервов (FSPR) в настоящее время используется во многих больницах Китая и за рубежом для лечения детского церебрального паралича. Механизм, с помощью которого эта процедура снимает спастичность конечностей у детей, основан на экспериментальных данных из физиологии: нисходящий проводящий пучок спинного мозга оказывает тормозящее действие на двигательные нейроны, а волокна заднего корешка, входящие в спинной мозг, оказывают возбуждающее действие. Леча задние корешки спинномозговых нервов, мы комплексно корректируем мышечный тонус пациента таким образом, чтобы тонус спастических мышц был максимально приближен к нормальному. Задние корешки спинномозговых нервов могут быть избирательно перерезаны интраоперационно для устранения межсегментарной связи от задних пояснично-крестцовых нервных корешков к соседним двигательным нейронам переднего рога спинного мозга, тем самым ослабляя спазм мышц нижней конечности и улучшая двигательную функцию конечности у больного ребенка. Одним из следствий избирательности является выбор среза, который имеет низкий порог разветвления спинномозговых нервов. После разреза твердой мозговой оболочки передние и задние корешки спинномозговых нервов тщательно разделяются под микроскопом или хирургическим увеличением, и каждый задний корешок нерва разделяется на 4-10 пучков мелких ветвей, пороги которых измеряются отдельно с помощью электростимулятора. Количество перерезаемых задних корешковых нервных ветвей обычно ограничивается 50%, чтобы избежать чрезмерной послеоперационной гипотонии.
Пациенты должны пройти строгий предоперационный отбор и быть подвергнуты FSPR, если они соответствуют следующим критериям.
① простая спастичность с мышечным тонусом 3 степени или выше
② без значительной деформации фиксированной контрактуры или с незначительной деформацией.
(iii) некоторое предоперационное движение спинных конечностей.
④ нормальный или почти нормальный интеллект и способность сотрудничать с послеоперационной реабилитацией.
⑤ лица с выраженной спастичностью и ригидностью, которые влияют на повседневную жизнь, уход и реабилитационное обучение
(vi) Те, у кого мышечная сила IV класса или выше.
Пациенты должны быть прикованы к постели в течение как минимум 3 недель после операции, затем следует реабилитационное обучение при поддержке медсестер. Реабилитация необходима для успешного проведения операции, которая также может закончиться неудачей, если послеоперационное лечение не проводится или если послеоперационный уход не является стандартизированным и систематическим. Кроме того, при необходимости может быть проведена ортопедическая операция, в зависимости от фактического послеоперационного восстановления пациента.
Результаты и риски операции FSPR
Операция FSPR играет важную роль в лечении детского церебрального паралича. Лечение церебрального паралича должно представлять собой мультидисциплинарный подход, включающий активную реабилитацию на ранних стадиях при правильном диагнозе, затем хирургическое вмешательство при неудовлетворительных результатах или рецидивах, чтобы как можно раньше снять чрезмерный мышечный тонус, хирургическое снятие спастичности и ортопедическое лечение при необходимости. Селективное иссечение заднего корешка спинномозгового нерва и селективное иссечение периферического нерва при спастичности должны предшествовать другим процедурам, а ортопедическая операция должна проводиться после иссечения заднего корешка спинномозгового нерва в зависимости от реабилитации.
В процедуре FSPR используются методы интраоперационного электрофизиологического мониторинга для обеспечения результатов операции, снижения хирургического риска, улучшения результатов операции, улучшения двигательной функции, повышения качества жизни и трудоспособности пациента и возвращения инвалида в общество. Этот способ лечения также применим к пациентам с кровоизлиянием в мозг, травматическими повреждениями мозга и последствиями операций на головном и спинном мозге в состоянии спастического паралича, негибкости конечностей и боли в конечностях, и был применен клинически с отличными результатами.
Поэтому лучшим методом лечения детей со спастическим церебральным параличом является метод FSPR, который является минимально инвазивным, обратимым, не имеет побочных эффектов и может быть скорректирован в соответствии с индивидуальными потребностями. В целом, основными целями лечения ДЦП с помощью FSPR являются снятие мышечной спастичности, восстановление мышечной силы, исправление деформаций, корректировка отрицательной линии тяжести конечности и улучшение двигательной функции.
Заметки о лечении СПР при спастическом церебральном параличе
SPR — это лечение электростимуляцией, основанное на принципе спастического рефлекса, поскольку повышенный мышечный тонус и спастичность являются проявлением гиперактивного рефлекса детрузора, рецептором которого является мышечный челнок. Принцип процедуры заключается в снятии спастичности конечности путем определения заднего корешка спинномозгового нерва, который вызывает наиболее выраженную спастичность в соответствующей области, и селективного отсечения афферентных волокон класса Ia от мышечного челнока, блокируя r-петлю спинального рефлекса.
Цель процедуры — снять или уменьшить мышечную спастичность, снизить чрезмерный мышечный тонус, восстановить, а также улучшить мышечный баланс, чтобы облегчить активные двигательные упражнения, улучшить походку и повысить способность выполнять повседневную жизнедеятельность.
Ребенка укладывают в лежачее положение и делают продольный разрез вдоль поясничного 2-крестцового 1 спинного отростка, чтобы обнажить спинные отростки и пластинки поясничного позвонка, и обнажают твердую мозговую оболочку, поочередно удаляя спинные отростки поясничного 2 — крестцового 1 позвонков. Задние нервные корешки от поясничного 2 до крестцового 1 отделяются от твердой мозговой оболочки и разделяются на несколько пучков. Регистрируется порог каждого пучка, и пучок с более низким порогом разрезается.
1. Какие пациенты подходят для операции SPR?
Основной эффект операции SPR заключается в снятии спастичности мышц. Поэтому пациенты со спастическим церебральным параличом подходят для этой процедуры. В целом, спастический церебральный паралич чаще всего вызывается преждевременными родами и легкой асфиксией; кроме того, посттравматическая черепно-мозговая травма и кровоизлияние в мозг также могут стать причиной спастичности.
2. Каковы риски, последствия и травматичность операции SPR?
После 15 лет клинической практики было доказано, что операция SPR не имеет значительных осложнений при условии строгого контроля показаний. После операции на пояснице наблюдается небольшое влияние на стабильность позвоночника, но это не приводит к нестабильности позвоночника, а результаты долговременные и стабильные, без возобновления спастичности.
3. каково наилучшее время и возраст для операции и какие другие виды лечения следует проводить до и после операции?
Лучшее время для проведения операции — когда спастичность конечности стабильна и нет явной деформации суставов; лучший возраст — 3-8 лет. Это связано с тем, что тип церебрального паралича у детей с ДЦП до 3 лет остается нестабильным, и есть вероятность, что симптомы улучшатся с реабилитацией, а они слишком малы, чтобы выдержать травму от операции. Поскольку длительная мышечная спастичность обычно приводит к задержке развития мышц и деформации суставов, раннее хирургическое вмешательство, скорее всего, позволит более полно улучшить двигательную функцию с помощью одной операции, а после развития деформации суставов часто требуется ортопедическая операция второго этапа. Если целью операции является только улучшение спастичности, возраст не требуется. Лечение церебрального паралича — это систематический проект. Хирургическое вмешательство должно проводиться в соответствующее время на основе реабилитационной подготовки, и хирургия должна быть тесно интегрирована с реабилитационной подготовкой.
4. Можно ли вылечить церебральный паралич, который не является спастическим? Что входит в комплект?
Помимо спастического церебрального паралича, у других пациентов с церебральным параличом основным проявлением является повышенная нестабильность мышечного тонуса и непроизвольные движения мышц. Относительно часто встречаются смешанный и поздний церебральный паралич, при которых основной причиной является нарушение равновесия и координации. Основными причинами являются умеренная или тяжелая асфиксия при рождении и патологическая желтуха. При этом типе ДЦП может быть проведена операция по удалению сонной оболочки для улучшения баланса и координации и улучшения двигательного статуса.
Что такое ортопедическая хирургия при церебральном параличе?
Что такое ортопедическая хирургия церебрального паралича? Ортопедическая хирургия при церебральном параличе отличается от операции ФСПР. Это второй этап хирургического вмешательства, который врачи проводят после операции ФСПР для решения таких проблем, как деформация суставов и контрактуры мягких тканей у пациентов с церебральным параличом.
FSPR — это интраоперационный мониторинг с помощью многопроводниковых электрофизиологических методов для определения доли задних корешков спинномозговых нервов, подлежащих удалению, что делает определение степени и доли сенсорных нервов, подлежащих удалению, более научным и объективным. Мышечный тонус пациента корректируется комплексно, чтобы тонус спастичных мышц был максимально приближен к нормальному. При церебральном параличе мышечная спастичность не ограничивается одной мышцей, а часто проявляется как спастичность нескольких мышц или групп мышц. Процедура позволяет добиться комплексной корректировки мышечного тонуса и может обеспечить долгосрочное, стабильное и полное решение болезненной мышечной спастичности пациента, создавая предпосылку для максимального восстановления двигательной функции. Стоит отметить, что FSPR избирательно блокирует только часть волокон заднего нервного корешка, не затрагивая передние нервные корешки, которые управляют движением мышц и двигательной функцией. Однако точное место проведения операции может зависеть от конкретного состояния пациента: операция в поясничном отделе позвоночника для устранения спастичности нижних конечностей и в шейном отделе позвоночника для устранения спастичности верхних конечностей. До операции следует разработать комплекс научных и рациональных индивидуализированных планов лечения, включая предоперационную оценку и выбор подходящих методов для каждого пациента, а после ФСПР следует придерживаться долгосрочного формального реабилитационного обучения для обеспечения эффективности процесса реабилитации.
ФСПР уникален в снятии мышечной спастичности, но с его помощью трудно исправить деформации суставов и контрактуры мягких тканей. Поэтому в некоторых случаях хирургам-ортопедам приходится проводить второй этап ортопедической операции, такой как селективное сужение периферических нервов, разрыв и удлинение сухожилий, слияние суставов или остеотомия после ФСПР для достижения наилучших результатов лечения. Многие ученые утверждают, что для пациентов со спастическим церебральным параличом в сочетании с фиксированными деформациями ортопедическая операция второго этапа через 1-12 месяцев после FSPR является приемлемым вариантом.
Суставные контрактуры обычно требуют хирургического вмешательства II стадии. Легкие деформации могут быть улучшены или исправлены с помощью тренировок. При более серьезных деформациях вернитесь в больницу по крайней мере через шесть месяцев после FSPR, чтобы определить, какие области требуют операции II этапа.
Показания к каротидно-эпикардиальному рассечению
I. Показания к каротидно-эпикардиальной диссекции.
торсионная спастичность; нарушение речи и интеллекта; кататонический спастический паралич; спастический паралич вследствие ядерной желтухи; атаксия, гиперактивность и др.
II. Принцип лечения рассечения сонной артерии
Благодаря «двусторонней эпикраниэктомии сонной артерии» улучшается кровоснабжение и снабжение мозга кислородом, что способствует росту и развитию неповрежденных клеток мозга, поэтому сенсорно-двигательные нервы полностью освобождаются, а напряженные мышцы всего тела расслабляются, что улучшает у пациента извитость, слюноотделение, речь, интеллект, гиперактивность и ряд других явлений. Кроме того, пациент должен пройти хорошую реабилитационную подготовку в сочетании с клиническим руководством, чтобы пациент мог получить научное и разумное лечение.
Послеоперационная реабилитация при рассечении сонной артерии
Послеоперационная реабилитация — очень важная часть процесса. Это комплексное и скоординированное применение медицинских, социальных, образовательных и профессиональных мер для обучения и переобучения пациента с целью восстановления его/ее функций на максимально возможном уровне. Целью реабилитации является не только обучение пациента адаптации к окружающей среде, но и вовлечение его в ближайшее окружение и общество в целом, чтобы пациент достиг самостоятельности, стал социально интегрированным, имел лучшее качество жизни и мог реализовать свои ценности.
В заключение, лечение двусторонней каротидной эпикардиальной симпатэктомией улучшает функцию движения, речи, глотания и жевания обеих верхних конечностей, а также улучшает кровоснабжение и снабжение кислородом головного мозга, помимо других эффектов, и затем сочетается с реабилитацией после процедуры.
Каротидная эпикардиальная симпатическая диссекция при торсионном спастическом церебральном параличе
До начала лечения пациенты с торсионной спастичностью, тонической спастичностью и поздней дискинезией оцениваются по шкале оценки системы PALCI A (Движение повседневной жизни): уровень 5 (полностью поддерживается), уровень 4 (достаточно поддерживается), уровень 3 (частично поддерживается), уровень 2 (менее поддерживается) и уровень 1 (мало поддерживается). Интеллектуальные языковые нарушения оценивались с помощью шкалы оценки системы PALCI по градации C (языковые способности) и I (интеллект); оценка 5 (очень тяжелая), оценка 4 (тяжелая), оценка 3 (умеренная), оценка 2 (легкая).
Внутричерепные сосудистые заболевания были исключены с помощью МРА черепа до операции. После общей анестезии с интубацией трахеи пациента уложили в положение лежа с подкладными плечами и откинутой назад головой. На медиальной границе нижней и средней грудино-ключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон был сделан продольный разрез длиной около 3 см. Кожа, широкая шейная мышца и передняя шейная фасция разрезаются, а грудино-ключично-сосцевидная мышца отводится кнаружи. Подсознательно разделяют грудино-ключично-сосцевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы, обнажают оболочку сонной артерии, потянув ее медиально, вскрывают и удаляют часть оболочки сонной артерии; отделяют общую сонную артерию от пространства внутренней яремной вены, соблюдая особую осторожность, чтобы в процессе не травмировать расположенный между ними блуждающий нерв. Затем под микроскопом обрезают общую сонную артерию на 2-3 см, освобождают блуждающий нерв и удаляют соединительную ткань вокруг нерва. Кровотечение тщательно останавливается, мышцы послойно сшиваются, а разрез на коже заклеивается пластырем.
Этот хирургический подход с последующей соответствующей реабилитацией оказал выдающийся эффект в улучшении двусторонних движений верхней конечности пациента, речи, глотания, жевания и других функций; он также улучшил кровоснабжение и снабжение мозга кислородом. Статистика проведенных операций показывает, что эффективность использования каротидной эпикардиальной симпатической диссекции для лечения торсионного спазма и других заболеваний составляет более 90%, при этом значительная эффективность составляет более 80%. После операции и реабилитации симптомы в той или иной степени улучшились.