Быстрое развитие и совершенствование методов катетерного вмешательства привело к тому, что лечение незащищенного левого основного поражения методом PCI больше не противопоказано, особенно после того, как результаты исследования SYNTAX показали, что лечение методом PCI пациентов с левым основным поражением промежуточного (Syntax score 23-32) и низкого (Syntax score 0-22) риска (Syntax score <33) было сопоставимо по эффективности с КАБГ, и только у пациентов высокого риска ( Исходя из этого, на саммите по левому стволу и бифуркационным поражениям в США в июне 2009 года профессор Мартин Леон и др. рекомендовали повысить показания к элективному PCI при незащищенных поражениях левого ствола с IIb до IIa. Магистральные вмешательства особенно важны из-за их высокого риска, стратегий лечения и интервенционных методов. Вэй Фэн, отделение кардиологии, Первая народная больница Бенгбу I. Стратегия лечения при PCI поражений ЛМ Стратегия PCI или стентирования поражений ЛМ включает в себя два уровня: 1. выбор PCI или CABG; и 2. разработка стратегии PCI, основным вопросом которой является обеспечение безопасности пациента. 1. выбор PCI или CABG Поскольку операция КАБГ была хорошо известна в развитых странах Запада до появления метода PCI, в руководствах по коронарному лечению и коронарным вмешательствам КАБГ всегда была предпочтительным методом лечения ЛМ, а PCI был включен в список противопоказаний. Даже после появления БМС в эпоху жирового сердца, а также эффективности и безопасности имплантации БМС, руководство по-прежнему рекомендует КАБГ в качестве первого выбора и PCI только по показаниям класса IIb. В китайских руководствах нет рекомендаций по лечению пациентов с поражением ЛМ из-за отсутствия более жирной спячки Ы монт ига. Ситуация в Китае явно отличается от западной: КАБГ началась поздно, медленно развивалась и распространялась, и уровень технологии крайне неравномерен по стране, в то время как PCI началась относительно рано и быстро распространилась, особенно в последнее десятилетие с внедрением DES и усовершенствованием и совершенствованием технологии PCI, и уровень технологии относительно более сбалансирован по стране. Поэтому для пациентов с поражением ЛМ предпочтение в пользу КАБГ или ПКА должно быть основано на предпосылке технической зрелости и безопасности пациента в качестве основного соображения. 2. Стратегии для PCI поражений ЛМ Основу стратегии PCI при поражениях ЛМ составляет либо одностентная техника, либо двухстентная техника. Как правило, при стенозе порта и тела левого главного ствола используется один стент. Стенты с открытой петлей больше подходят, чем стенты с закрытой петлей, для стенозов левого главного ствола, поскольку они чаще излучают в устье и больше всего напоминают его "расклешенную" форму. Принцип выбора размера стента при поражении левого главного ствола: "выбирайте большой стент, а не маленький", а длина не должна быть слишком короткой. В зависимости от конкретной ситуации, для лечения бифуркационных поражений левого ствола следует использовать одиночный стент (кроссовер) или технику двойного стента, например, краш, кюлотт, T, V или целующийся стент. Современные вмешательства на лучевой артерии с использованием катетера Lancher 6F могут быть завершены двойным стентированием с использованием техники пошагового дробления или даже пошагового поцелуя. II. Технические аспекты PCI при поражении левой магистрали PCI в ЛМ - это процедура высокого риска, сложная и вариабельная, требующая опытного интервенционного хирурга, поддержки ИАБП, четко разработанного плана операции, экстренного оборудования и медикаментов, а также регулярного использования IVUS для оценки эффекта стентирования. После операции пациентов следует направить в квалифицированное отделение CCU для наблюдения и лечения, а после выписки посоветовать им принимать лекарства по назначению, внимательно следить за состоянием здоровья и при первых признаках симптомов немедленно обратиться за неотложной помощью. Основным остается обеспечение безопасности пациента интраоперационно и послеоперационно, во время госпитализации и после выписки, обеспечивая тем самым непосредственные и долгосрочные результаты. Основное внимание должно быть уделено следующим областям. (1). Строгие показания к безопасности. Предпочтение КАБГ следует отдавать пациентам с поражением магистрального левого ствола + три коронарных поражения и поражениями высокого риска, такими как сильно стенозированные бифуркационные поражения, нестабильные поражения и поражения с выраженной депрессией функции левого желудочка, тяжелой кальцификацией или левыми магистральными стволами короче 8 мм. Его настоятельно не рекомендуется применять у тех, кто подвержен высокому риску PCI и чья безопасность не может быть гарантирована. (2). Строгие процедуры хирургического консультирования для адекватной оценки и сравнения рисков КАБГ в сравнении с PCI, чтобы предложить или даже рекомендовать выбор пациенту и его семье. (3). Пациентам с высоким риском следует выполнять операцию под контролем ИАБП, чтобы избежать внезапных осложнений, возникающих вследствие острой окклюзии, близкой окклюзии или даже усугубления стеноза, влияющего на кровоток в левом главном стволе и его двух основных ветвях, интраоперационно для обеспечения безопасности пациента. (4). Адекватное обнажение стенотического поражения (см. далее). (5). Работайте осторожно и деликатно, чтобы значительно снизить вероятность повреждения левого главного ствола и двух основных отверстий его ветвей, или даже острой окклюзии. (6). Убедитесь, что стенотическое поражение адекватно предварительно дилатировано без серьезного захвата, влияющего на кровоток, чтобы стент был легко доставлен на место, точно позиционирован и успешно имплантирован за один точный проход, и чтобы вмешательство было завершено хорошо и быстро. (7). В частности, при выборе стента следует учитывать калибры левого ствола и ветвей, а также понимать технические параметры стента, такие как диаметр стента Cypher 3,5 мм, TAXUS 3,5 мм, 4,0 мм, максимальный диаметр сетки 3,0 мм, 3,70 мм, 4,25 мм, максимальный расширяемый диаметр 4,75 мм, 4,25 м, 5,75 мм соответственно. (8) Для обеспечения адекватного расширения стента и хорошего прилегания к стенту, а также для устранения возможности острого, подострого или даже позднего тромбоза. Для этого выбор стента и давление при имплантации должны быть достаточно высокими (≥16 атм), необходимо проводить плановые IVUS-контроли прилегания стента после операции, особенно для двойных стентов, чтобы подтвердить хорошее прилегание стента, а также послеоперационная госпитализация в отделение интенсивной терапии на 24 часа, если это возможно. III. Ключевые моменты для установки стента при орофациальных поражениях ЛМ Точное позиционирование стента очень важно, так как стент левого главного ствола может легко соскользнуть в или из левого главного ствола во время установки расширенного релиза. Очень важно, чтобы стент был длинным, а не коротким, чтобы стент мог удерживаться на месте благодаря феномену искусственной "собачьей кости" во время сброса давления и точного введения давления. Чтобы обеспечить точное позиционирование имплантата, очень важно выбрать наилучшее положение для проекции. В целом, наилучшей позицией является левая передняя косая цефалическая позиция, позиция стопы и правая передняя косая цефалическая позиция. Рекомендуется продлить проксимальный край стента на 1~2 мм за пределы отверстия левого главного ствола, чтобы полностью закрыть поражение. После установки стента баллон должен быть втянут на 2-3 мм, а затем расширен под высоким давлением для обеспечения адекватного расширения стента относительно стенки восходящей аорты. Особое внимание следует уделить тому, чтобы время расширения баллона было коротким (<10 секунд), а давление - высоким (≥16 атм) для обеспечения адекватного расширения и хорошего прилипания к стенке. IV. Рекомендации по наилучшей проекционной позиции для поражений ЛМ В зависимости от анатомического расположения поражения левого главного ствола можно разделить на: открытые поражения; поражения тела; поражения дистальной бифуркации (включая отверстия передней нисходящей и гиральной ветвей). Для интервенционного лечения отверстий левого главного ствола и корпоральных поражений обычно используются следующие углы проекции: правая передняя косая + цефалическая или педальная позиция, левая передняя косая + цефалическая или педальная позиция; дистальные бифуркационные поражения часто лечатся в левой передней косой педальной позиции, а оценка после стентирования должна проводиться в позиции, которая лучше обнажает отверстия передней нисходящей и гиральной ветвей. В случае комбинированного многоствольного поражения левого главного ствола обычно используется ортогональная + цефалическая позиция, а для обнажения большей части поражения достаточно ортогональной + педальной позиции. В частности, следует отметить, что при поражении левого главного ствола, особенно при тяжелом стенозе, многократные позиции или введение слишком большого количества контраста за один раз в течение слишком долгого времени могут быть очень опасны и привести к сердечной недостаточности, кардиогенному шоку или даже сердечно-сосудистому коллапсу и смерти. Поэтому, чтобы избежать серьезных осложнений во время коронарной ангиографии, стандартная практика такова: ① Контрастный катетер или направляющий катетер не должны находиться в одном месте одновременно, чтобы избежать повреждения левого главного ствола. ② Следует внимательно следить за изменением профиля давления в катетере на протяжении его входа в левый главный ствол, чтобы избежать захвата давлением, который может вызвать тяжелую ишемию миокарда. ③ Выберите 1-2 ключевых позиции и введите небольшую дозу контраста, чтобы завершить контрастирование и полностью обнажить очаг поражения. ④ Выберите экстренное или плановое КАБГ или PCI в зависимости от состояния. v. Значение IVUS при PCI левого магистрального ствола IVUS может предоставить количественную и качественную анатомическую информацию о коронарных поражениях. IVUS может предоставить точную количественную информацию об этих поражениях, чтобы помочь определить показания к проведению PCI, оптимальную стратегию и технику, а также выбор подходящих баллонов и стентов, особенно при умеренных магистральных стенозах левого ствола, тяжесть которых часто трудно определить при визуализации. В настоящее время показаниями к проведению ЧКВ считаются стеноз >50% внутреннего диаметра просвета, стеноз >60% площади, пациенты с симптомами ишемии миокарда и абсолютной площадью левого главного ствола <7 мм2 или пациенты без симптомов и абсолютной площадью левого главного ствола <6 мм2. Кроме того, IVUS после имплантации стента полезно для оценки того, хорошо ли имплантированный стент прилегает к стенту, с наличием или отсутствием захвата, тромбоза и остаточного стеноза. park и др. сообщили о значительном снижении 1-летней смертности при вмешательствах на левом главном стволе с IVUS-наведением по сравнению с вмешательствами только на левом главном стволе с контрастным наведением (4,4% против 16,0%, p=0,048). stone и др. Минц отметил, что имеющиеся данные рандомизированных и реестровых исследований, а также клинический опыт поддерживают использование IVUS-направленных незащищенных вмешательств на левом главном стволе для имплантации DES, чтобы обеспечить максимальное расширение стента и охват остаточных поражений. Поэтому настоятельно рекомендуется рутинное использование IVUS при вмешательствах на левом главном стволе, во-первых, для получения доказательств необходимости проведения PCI, а во-вторых, для получения удовлетворительных непосредственных и долгосрочных клинических результатов. Однако особое внимание следует уделить использованию IVUS перед PCI при тяжелом стенозе левого главного ствола, поскольку это может привести к полной окклюзии левого главного ствола и вызвать массивную ишемию миокарда с серьезными последствиями.