[Аннотация] Цель Исследовать коррекцию кривого носа наружного хрящевого сегмента конуса носа, вызванного основной плоской перегородкой, но отклоненной от средней линии, методом назальной эндоскопической четырехлинейной субтракции септопластики-ринопластики. Методы С декабря 2009 года по апрель 2011 года было отобрано 17 пациентов для лечения хрящевого сегментарного кривого носа и деформации кончика носа, вызванной отклонением носовой перегородки. Задний край отклонен, а дорс носа деформирован в С-образной или анти-С-образной форме; квадратный хрящ отклонен вверх и вниз, а дорс носа отклонен в одну сторону. В соответствии с различными типами отклонения носовой перегородки был разработан соответствующий хирургический план: соединение квадратного хряща с окружающей костью, хрящом и носовым бугорком было разделено через интраназальный подход под носовым эндоскопом, соединение квадратного хряща с окружающей костью и хрящом было скорректировано, а избыток кости или полоски хряща в месте соединения были удалены, т.е. септопластика была достигнута путем четырехлинейного сокращения переднего, нижнего, заднего и верхнего краев квадратного хряща. Результаты Все 17 пациентов достигли хороших результатов, как в плане устранения заложенности носа, так и улучшения формы носа, без осложнений. Заключение Метод четырехлинейной субтракции при септопластике-ринопластике в условиях назальной эндоскопии может исправить кривой нос, вызванный отклонением квадратного хряща. [Ключевые слова] Эндоскопия; ЛОР-хирургия; ринопластика; перегородка; четырехлинейная редукция; кривой нос Кривые носы, в основном сопровождающиеся искривлением перегородки, особенно кривым хрящевым конусом, в основном вызваны искривлением носовой перегородки. Форма носовой перегородки определяет форму переносицы. В случае кривого носа, вызванного искривлением носовой перегородки, важно решить проблему как вентиляционной функции, так и улучшить форму внешнего носа. Пластические хирурги и оториноларингологи проделали большую работу в этом направлении и добились хороших результатов. В случаях, когда сам хрящ перегородки носа остается прямым, но отклоняется от средней линии и пересекает заднюю перегородку под тупым углом или когда передний нижний край хряща перегородки смещен и вызывает искривление хрящевого сегмента носа, предшественники в ринологии исправляют как искривленную перегородку, так и смещенный хрящ перегородки и искривленный нос с помощью метода турникета. В случаях, когда хрящевой сегмент носовой перегородки прямой, но соединение с окружающей костью и хрящом искривлено, а также в случаях, когда кончик носа деформирован из-за смещения переднего нижнего края квадратного хряща в одну из сторон полости носа, автор дополнительно разделяет соединение квадратного хряща с дорсальным хрящом и колумеллой носа на основе метода эндоскопической трехлинейной редукции носа для исправления носовой перегородки, переламывает и удаляет кость и хрящ в месте соединения, что необходимо для создания квадратного хряща. четырехлинейный метод редукции-репозиционирования, основанный на дальнейшем отделении квадратного хряща от дорсального носового хряща и носовой колумеллы, при необходимости переламывается и удаляется кость и хрящ в месте соединения, так что квадратный хрящ плоско прилегает к окружающим костям и хрящам и располагается по средней линии. Данные и методы I. Клинические данные С декабря 2009 по апрель 2011 года 17 пациентов в возрасте от 16 до 40 лет, все мужчины, были госпитализированы в наше отделение с кривыми носами и деформациями кончика носа хрящевого сегмента, вызванными искривлением носовой перегородки. У двоих из них после обычной подслизистой резекции носовой перегородки наблюдалось плохое улучшение вентиляции и формы носа, а у пятерых в анамнезе была явная травма носа в раннем детстве или в зрелом возрасте. II. Методология Операции классифицировались в зависимости от отклонения квадратного хряща носовой перегородки. 1. смещение переднего края квадратного хряща: у пациента наблюдался искривленный кончик носа в сторону смещенного края квадратного хряща или даже низкий уровень, асимметричные передние ноздри и неравносторонний треугольник у основания наружного носового конуса (рис. 1a, 1b-1). 2. переднее и заднее отклонение квадратного хряща: передний и нижний края квадратного хряща отклонены в одну сторону от полости носа и смещены, а задний край отклонен в противоположную сторону и соединен под тупым углом с вертикальной пластинкой ситовидной кости, т.е. квадратный хрящ скошен спереди назад. У пациента кривой нос, т.е. конус хряща отклонен по прямой линии, соединен под тупым углом с носовой костью, а кончик носа отклонен в сторону смещения переднего края квадратного хряща (рис. 2a,2b,2c-1). 3. отклонение заднего края квадратного хряща: передний и нижний края квадратного хряща не смещены и плоские, а задний верхний и задний края находятся под тупым углом к вертикальной пластинке ситовидной кости, соединены или нет с костным позвоночником или гребнем верхнечелюстного носового гребня. Дорсум носа пациента и тупой угол носовой перегородки соответственно деформированы в С-образном или анти-С-образном состоянии (рис. 3а). 4. Верхнее и нижнее отклонение квадратного хряща: дорсальная сторона квадратного хряща отклонена в сторону одной носовой полости, а основание носа отклонено в сторону другой носовой полости, и основание наружного носового конуса имеет форму неравного треугольника. Этот тип отклонения носовой перегородки в сочетании с искривленным носом в основном вызван травмой в раннем детстве (рис. 4a,4b,4c-1). 1. разрез: В случаях, когда передний край квадратного хряща не смещен, разрез делается в левой носовой полости, как при традиционном разрезе Киллиана. Если передний край квадратного хряща смещен в одну из сторон полости носа, разрез всегда делается на стороне смещения и близко к переднему краю квадратного хряща, чтобы легко протолкнуть передний край квадратного хряща в слизистую капсулу позади носа, удалить избыток слизистой при разрезе на этой стороне и ушить напряженную слизистую перегородки после разреза, чтобы зафиксировать передний край перегородки в слизистой капсуле позади носа. 2. отделите и отрегулируйте квадратный хрящ от окружающей кости и хряща: отделите слизисто-хрящевую мембрану и слизистую надкостницу на стороне отклонения, и, как в операции по коррекции трехлинейной редукционной перегородки, тщательно отделите квадратный хрящ от окружающих хрящевых и костных соединений. Отрегулируйте соединение между квадратным хрящом и окружающей костью в соответствии с типом отклонения перегородки. Для смещения переднего края квадратного хряща мягкие ткани позади носовой перегородки отделяются ножницами кпереди для формирования капсулы, передняя верхняя часть достигает между медиальными ножками большого птеригоидного хряща, передний край квадратного хряща вправляется в капсулу позади носовой перегородки, передний верхний угол зажимается между медиальными ножками большого птеригоидного хряща с обеих сторон так, чтобы нижний край квадратного хряща плоско прилегал к верхнечелюстному носовому гребню, излишки слизистой оболочки носовой перегородки и слизисто-хрящевой мембраны у заднего края разреза отсекаются и разрез ушивается. На этом этапе кончик носа центрирован, двусторонние передние ноздри симметричны, а основание наружного носового конуса имеет равнобедренно-треугольную форму. ② При квадратном хряще с передне-задним отклонением, на основании ①, задний сегмент квадратного хряща отодвигается к средней линии из контралатеральной носовой полости так, чтобы квадратный хрящ плоско соединился с вертикальной пластинкой ситовидной кости. Весь процесс эквивалентен достаточному освобождению квадратного хряща и повороту его под углом к передне-заднему краю так, чтобы перегородка стала вертикальной и кривой нос был исправлен. ③ При отклонении заднего края квадратного хряща задний сегмент квадратного хряща продвигают к средней линии с отклоненной стороны так, чтобы квадратный хрящ плоско соединился с вертикальной пластинкой ситовидной кости, как при традиционном хирургическом методе поворота двери [8]. ④ For deviations above and below the square cartilage, on the basis of ① and ②, the bilateral mucous cartilage membranes on the dorsal side of the nose of the square cartilage are separated, the connection between the dorsal edge of the square cartilage and the dorsal cartilage of the nose is incised, and the excess medial dorsal nasal cartilage on the wider side of the nose is then separated and removed in strips, the upper edge of the square cartilage is pushed to the midline position of the lower edge of the nasal bone, and the lower edge is pushed to the midline so that it dovetails flatly with the surrounding bone, and absorbable sutures are used to fix the connection between the upper edge of the square cartilage and Соединение между верхним краем квадратного хряща и дорсальным хрящом носа фиксируется рассасывающимися швами. На этом этапе исправляется перегородка и кривой нос (рис. 4d). Весь процесс эквивалентен повороту квадратного хряща вверх и вниз под углом. Перегородка фиксируется путем размещения вентиляционных трубок в нижних носовых ходах с двух сторон и заполнения перегородки масляной марлей от основания носа до верха носовой полости на 48-72 ч. Операция длится от 10 до 40 мин, с медианой 30 мин. Перегородка определяется оператором и еще одним хирургом по результатам предоперационного и послеоперационного назального эндоскопического исследования. Внешний вид: согласно оценке наблюдений пациента и членов семьи, существует пять уровней: -2: значительно хуже, чем до операции; -1: немного хуже, чем до операции; 0: такой же, как до операции; 1: улучшение внешнего вида очевидно; 2: улучшение внешнего вида очевидно, и переносица в основном выпрямилась. Функциональное улучшение: оценивается по восприятию пациента: значительное: весь предоперационный дискомфорт в основном исчез; относительно значительное: большая часть дискомфорта исчезла или была значительно уменьшена. Неэффективное: дискомфорт был незначительно уменьшен или в основном не изменился или даже ухудшился. Результаты У 17 пациентов значительно улучшилась как заложенность носа, так и внешняя форма носа. Осложнений не наблюдалось. Послеоперационная оценка внешнего вида: 2 в 16 случаях и 1 в 1. Степень послеоперационного улучшения симптомов: значительное в 15 случаях и относительно значительное в 2 случаях. Обсуждение В настоящее время при искривленной перегородке в сочетании с кривым носом наиболее распространенным методом, используемым в стране и за рубежом, является удаление искривленного квадратного хряща и его обрезание в L-образную скобу, или удаление вертикальной пластинки ситовидной кости плуга, ее расправление, повторная установка и фиксация между дорсальными хрящами носа для коррекции переносицы. Эта процедура выполняется как при наружном, так и при внутреннем носовом подходе. В последние годы появились также авторы сочетанной ринопластики, основанной на эндоскопической коррекции носовой перегородки. В клинической практике мы обнаружили, что значительная часть кривых носов в сочетании с искривленной носовой перегородкой с квадратным хрящом сама по себе в основном плоская, автор разделил на четыре типа в соответствии с конкретной ситуацией, и в соответствии с четырехлинейным методом сокращения и репозиции все для достижения цели септопластики одновременной ринопластики. Большинство отклонений перегородки не сочетаются с искривлением хрящевого сегмента носа, но только когда передний сегмент квадратного хряща смещен к одной стороне носовой полости или когда квадратный хрящ отклоняется вверх и вниз или назад и вперед, что делает дорсальный край носа вне средней линии, вызывает искривление хрящевого сегмента носа и деформацию кончика носа. Метод трехлинейного уменьшения направлен на передний, задний и нижний края квадратного хряща. При отклонении перегородки в сочетании с искривлением хрящевого конуса существует четвертая зона натяжения, которая представляет собой соединение между хрящом перегородки и дорсальным носовым хрящом, большим птеригоидным хрящом и носовой костью. В данной работе зона натяжения на верхнем крае квадратного хряща выделяется в дополнение к трехлинейной редукции, т.е. к четырехлинейной редукции. В тех случаях, когда квадратный хрящ имеет локализованный искривленный выступ или искривленную деформацию в дополнение к искривленному соединению с окружающей областью, квадратный хрящ может быть выпрямлен путем поперечного иссечения на выступе или полосового иссечения на искривленной области, в зависимости от ситуации. При этой процедуре удаляются только избыточные хрящевые полоски и кость, мешающие изменению формы перегородки и носового конуса, без уменьшения высоты перегородки, обеспечивая целостность костно-хрящевого каркаса, поддерживающего форму носа. Если нет инфекции, вызывающей некроз хряща, не возникает хирургических осложнений, таких как ступенчатая переносица или седловидный нос. В этой группе случаев осложнений не было. Коррекция третьего типа в данной статье, отклонение заднего сегмента квадратного хряща, похожа на традиционную операцию турникетного метода, но эта процедура выполняется эндоскопически в носу. Показаниями к этой процедуре являются искривленные носы с коническими сегментами наружного носового хряща, вызванные по сути ровной перегородкой, но отклоненной от средней линии, поэтому классификация по состоянию отклоненной перегородки помогает сформулировать соответствующий хирургический план. До- и послеоперационные фотографии и хирургическая схема переднего края квадратного хряща смещенного кривого носа. a: Дооперационная фотография, двусторонние передние ноздри асимметричны, кончик носа искривлен в сторону смещенного квадратного хряща, с неравным треугольником у основания наружного носового конуса. b: Схема хирургической схемы, 1: дооперационная; 2: хирургическая процедура: нижний край квадратного хряща располагается на верхнечелюстном носовом гребне, а передний верхний край располагается позади носовой колумеллы, между медиальными углами двусторонних больших птеригоидных хрящей; 3: послеоперационная. c: Послеоперационная. Послеоперационная фотография: двусторонние передние ноздри симметричны, равнобедренный треугольник в основании наружного носового конуса, прямая носовая перегородка и центральный кончик носа. До- и послеоперационные фотографии, эндоскопические изображения и хирургическая схема квадратного хряща при искривленном носе. a: предоперационная фотография, хрящевой конус линейно отклонен, соединен под тупым углом с носовой костью, кончик искривлен в сторону смещения квадратного хряща (слева); b: предоперационная эндоскопическая картина носа: квадратный хрящ плоский, передний край смещен влево, задний край отклонен вправо, образуя тупой угол с вертикальной пластиной носовой перегородки. 1 — носовая перегородка, 2 — нижняя турбина; c: хирургическая схема. Схема хирургической операции, 1: предоперационная; 2: хирургическая операция, квадратный хрящ смещен кпереди вправо и кзади влево, кривой нос исправлен. 3: послеоперационная. d: послеоперационная фотография, кривой нос пациента исправлен, переносица выпрямлена. Схема хирургической схемы заднего края квадратного хряща, отклоняющего кривой нос. a: задний край квадратного хряща отклоняется, образуя тупой угол с вертикальной пластинкой ситовидной кости. b: задний край квадратного хряща отодвигается к средней линии. c: после операции. До- и послеоперационные фотографии, назальные эндоскопические фотографии и хирургическая схема искривленного носа с верхним и нижним квадратным хрящом a: предоперационная фотография, конический сегмент носового хряща отклонен вправо. b: назальный эндоскопический вид квадратного хряща с дорсальной стороной носа, отклоненной в правую носовую полость, и основанием носа, отклоненным в левую носовую полость, 1 — носовая перегородка, 2 — нижняя турбината; c: хирургическая процедура, 1: предоперационная; 2: сдвинуть нижний край квадратного хряща к средней линии, а верхний край к средней линии и зафиксировать его швами к двусторонней дорсальной носовой раковине. Хрящ фиксируется швами; 3: послеоперационный снимок. d: послеоперационный снимок, мост выпрямлен, хрящевой конус в основном отцентрирован.