Аннотация Цель: Изучить метод септопластики, ринопластики для оптимальной функции носа и внешней формы носа. Методы: ① При использовании эндоскопической назальной септопластики, ринопластики, во время операции отслаивалась только слизисто-хрящевая мембрана и слизистая надкостница на стороне отклонения, отделялось несоответствующее соединение между хрящом и костью, вертикальная пластинка отклоненной ситовидной кости и носовой гребень верхней челюсти переламывались, хрящевые полоски переламывались или расклинивались и удалялись, хрящ и кость перегородки выравнивались таким образом, чтобы три анатомических слоя слизистой — (хрящ — кость) — слизистая сохранялись и находились посередине боковой стенки двусторонней носовой полости, обеспечивая двустороннюю носовую полость. носовая полость имела соответствующий и одинаковый объем и ширину. Задний нижний край квадратного хряща был взят в качестве материала для носовой стойки и ринопластики, а передний нижний край квадратного хряща был сохранен, что обеспечило поддержку квадратного хряща до кончика носа. Результаты: в этой группе случаев после операции были достигнуты удовлетворительные результаты, как с точки зрения функции, так и внешнего вида, осложнений не было. По сравнению с традиционной подслизистой коррекцией носовой перегородки, эффективность была повышена, а операционное время и кровотечение значительно сократились, со статистически значимыми различиями (p<0,01). Выводы: (1) При эндоскопической септопластике нет необходимости удалять отклоненный хрящ и кость, а только разделить неправильное соединение хряща и кости, переломить отклоненную вертикальную пластинку ситовидной кости и носовой гребень верхней челюсти, переломить или расклинить хрящевые полоски, выровнять хрящ и кость перегородки так, чтобы сохранить трехслойную анатомию слизистая-(хрящ-кость)-слизистая, чтобы сделать ее прямой, и обеспечить правильный и равный объем и ширину полости носа в двухстороннем направлении. После операции можно достичь максимального функционального улучшения полости носа. Септопластика не только гарантирует создание трех анатомических слоев, но и значительно сокращает время и кровотечение по сравнению с обычной операцией. ② Передний нижний край квадратного хряща носовой перегородки играет важную поддерживающую роль для кончика носа. Передний нижний край квадратного хряща следует избегать в качестве материала при ринопластике, а вместо него брать задний нижний край, чтобы не разрушить поддерживающую роль квадратного хряща для кончика носа. Ключевые слова: септопластика, ринопластика, носовое сопротивление, назальная эндоскопия. Современные процедуры коррекции перегородки носа включают традиционную подслизистую коррекцию перегородки под светом налобного фонаря, подслизистую резекцию перегородки и эндоскопическую коррекцию перегородки или подслизистую резекцию перегородки. Оба вида подслизистой коррекции перегородки либо отделяют слизисто-хрящевую мембрану контралатерально разрезу, либо нет. В отличие от подслизистой резекции перегородки, оба вида сохраняют часть квадратного хряща, удаляют вертикальную пластинку ситовидной кости, плужную кость и носовой гребень верхней челюсти в отклоненной части, чтобы добиться абсолютной прямоты перегородки, оставляя часть перегородки в виде двухслойной слизистой структуры, что по-прежнему несет риск перфорации перегородки. Хрящевая часть перегородки оказывает большое влияние на форму переносицы и кончика носа и играет важную роль в поддержке наружного носа. Искривленная перегородка часто сочетается с кривым носом и деформацией кончика носа, поэтому коррекция перегородки включает не только улучшение функции носовой полости, но и является важной частью ринопластики. В современной апикальной ринопластике передний нижний край хряща перегородки обычно используется как лучший материал для поддержки носа, при этом игнорируется его важная роль в поддержке формы кончика носа и переносицы. Авторы называют эту группу случаев септопластикой, чтобы отличить ее от вышеупомянутой подслизистой коррекции носовой перегородки. В данной работе мы представляем 58 случаев эндоскопической септопластики, в том числе 3 случая комбинированной апикальной деформации, при которой одновременно проводилась апикальная ринопластика. При нашей септопластике отслаивается только слизистый хрящ и слизистая надкостница на стороне отклонения, квадратный хрящ перегородки отделяется от окружающей кости, а отклоненная часть переламывается, но не отсоединяется в соответствии с отклонением вертикальной пластинки ситовидной кости, грушевидной кости и носового гребня верхней челюсти, и устанавливается на середину боковой стенки полости носа билатерально, затем квадратный хрящ разжимается и сдвигается к середине в одной плоскости с окружающей костью, так что перегородка центрируется и выпрямляется, т.е. расстояние перегородки от боковых стенок полости носа, особенно от медиальной нижней турбины, равное, так что объем полости носа становится одинаковым, при этом сохраняется трехслойная анатомия перегородки в каждой части. В этой группе из 3 случаев во всех случаях был взят задний нижний край квадратного хряща носовой перегородки, а передний нижний край перегородки был сохранен, чтобы обеспечить поддержку переднего нижнего края квадратного хряща для стабильности кончика носа. 1. Данные и методы 1.1, Клинические данные Группа лечения: 58 случаев эндоскопической септопластики и ринопластики. Диагноз был поставлен на основании жалоб, переднего риноскопического и эндоскопического осмотра, измерения носового сопротивления и, в некоторых случаях, коронального КТ-исследования пазух.1 В 20 случаях имело место S-образное отклонение, в 21 случае - С-образное отклонение, в 17 случаях - костный позвоночник и гребень, в 7 случаях - высокое отклонение, в 30 случаях - отклонение влево и в 28 случаях - отклонение вправо. Среди них 25 пациентов жаловались на простую назальную обструкцию, влияющую на сон, 8 - на рецидивирующую ринорею, 10 - на назальную обструкцию с мигренью и 15 - на назальную обструкцию с повторяющимся чиханием и прозрачными или слизистыми выделениями из носа. Мужчины, 36 случаев, женщины, 22 случая, возраст 17-56 лет. Контрольная группа: 62 случая отклонения носовой перегородки лечились с помощью обычной подслизистой коррекции носовой перегородки. Было 24 случая S-образного отклонения, 28 случаев С-образного отклонения, 10 случаев костного позвоночника и гребня, включая 5 случаев с высоким отклонением, 29 случаев отклонения влево и 33 случая отклонения вправо. Среди них 19 случаев жаловались на простую назальную обструкцию, влияющую на сон, 6 случаев на рецидивирующую ринорею, 25 случаев назальной обструкции с мигренью, и 12 случаев назальной обструкции с повторяющимся чиханием и прозрачными или слизистыми выделениями из носа. Мужчины, 37 случаев, женщины, 25 случаев, возраст 17-68 лет. 1.2. Метод измерения носового сопротивления: Переднее активное носовое давление измерялось с помощью немецкого измерителя носового сопротивления ATMOS 300, результаты выражались как значение носового сопротивления, соответствующее дифференциальному давлению 150 Па. Операция: Группа назальной эндоскопии: 31 случай под местной анестезией и 27 случаев под общей анестезией. Детали были следующими: 1% бупивакаин/эпинефрин тампоны использовались для двустороннего сужения полости носа (физраствор/эпинефрин тампоны для пациентов под общей анестезией), носовая перегородка полностью обнажалась, и процедура решалась в зависимости от отклонения перегородки. Если отклонение обширное, S-образное отклонение или С-образное отклонение, проводится субхондральная инфильтрационная анестезия с помощью 1% инъекции лидокаина/эпинефрина на стыке кожи и слизистой оболочки передней части перегородки на стороне разреза. Делается С-образный разрез на 2 мм кпереди от слизистого соединения кожи перегородки на стороне искривленной перегородки, и после отделения слизистого хряща и слизистой надкостницы в месте разреза слизистым ножом под носовым эндоскопом, слизистый хрящ и слизистая надкостница на стороне искривления отделяются с помощью стриппера с отсосом, пересекая место соединения вертикальной пластинки ситовидной кости с квадратным хрящом и место соединения квадратного хряща с носовым гребнем верхней челюсти и плужной костью для полного обнажения искривленного квадратного хряща, носового гребня верхней челюсти, носового гребня верхней челюсти, плужной кости. Квадратный хрящ и вертикальная пластинка ситовидной кости разъединяются, отделяется слизистая надкостница контралатеральной вертикальной пластинки ситовидной кости, а отклоненная вертикальная пластинка ситовидной кости окклюзируется или переламывается окклюзионными щипцами для ее выпрямления в середине боковой стенки двусторонней носовой полости. Нижний край квадратного хряща освобождается от верхнего края верхнечелюстного носового гребня и передне-верхнего края ложечной кости, отделяется слизистая надкостница, контралатеральная верхнечелюстному носовому гребню, а переломанные и отклоненные верхнечелюстной носовой гребень и ложечная кость окклюзируются окклюзионными щипцами и выпрямляются в середине боковой стенки двусторонней полости носа. В этот момент, если квадратный хрящ плоский, его сдвигают к середине для выравнивания с окружающей костью и выпрямляют перегородку, при необходимости удаляя излишки кости или хряща для обеспечения плоского выравнивания хряща перегородки с костью. Если квадратный хрящ сильно отклонен, необходимо удалить полоску хряща шириной 2 мм параллельно основанию носа у верхнего края проекции квадратного хряща и полоску хряща шириной 1 мм перпендикулярно основанию носа через 1-2 мм после разреза, чтобы отклоненная часть квадратного хряща была свободна от передней, задней, верхней и нижней частей, напряжение слизистой оболочки уменьшилось, она отодвигается к середине и перегородка выпрямляется. Если квадратный хрящ центрально выпуклый, то его можно выпрямить, удалив квадратный хрящ в наиболее выпуклой точке в форме "креста". Если квадратный хрящ сильно искривлен и не может быть исправлен вышеуказанным методом, нижний край квадратного хряща удаляется из квадратного хряща путем обхода с противоположной стороны и отделения контралатеральной слизисто-хрящевой мембраны, удаления отклоненной части хряща одним куском, перелома и обрезки, чтобы сделать его плоским, а затем поместить его обратно в капсулу слизисто-хрящевой мембраны, расположить его в одной плоскости с окружающими хрящами и костью и поместить всю перегородку в середине боковой стенки полости носа в двустороннем порядке, чтобы объем полости носа был как можно более равным. Разрез закрывается одним или двумя швами, чтобы обеспечить хорошее выравнивание слизистой оболочки. Очень важно восстановить форму перегородки после операции, установив вентиляционную трубку и заполнив носовую полость в двустороннем порядке равным количеством наполнителя от основания до верха носовой полости в течение 48 часов, чтобы ширина и объем носовой полости после операции были одинаковыми, что способствует улучшению функции носа после операции. Если отклонение небольшое и локализовано только на позвоночнике и гребне, разрез делается как можно ближе к отклонению, к переднему краю гребня или позвоночника и так, чтобы разрез находился на стороне выступания гребня или позвоночника. Этот метод занимает всего несколько минут и практически безболезнен, а послеоперационная реакция минимальна. У трех пациентов из этой группы искривленная перегородка сопровождалась деформацией кончика носа. Мы использовали этот метод для восстановления формы у трех пациентов с деформацией кончика носа путем удаления заднего нижнего края квадратного хряща перегородки одновременно с эндоскопической коррекцией перегородки. В двух случаях нос был коротким, а одна ноздря - продолговатой. Был сделан V-образный разрез на носовом столбе и медиальном переднем крае двусторонних передних ноздрей, подкожная клетчатка была отделена, обнажена медиальная ножка большого птеригоидного хряща и передний край квадратного хряща, слизистый хрящ был разрезан, слизистый хрящ и слизистая надкостница носовой перегородки были отслоены через отклоненную сторону, перегородка была сначала исправлена, как описано выше, задний нижний край отклоненного квадратного хряща был иссечен и использован в качестве каркаса для носового столба и кончика носа, который был зафиксирован нейлоновыми швами перпендикулярно переднему нижнему краю квадратного хряща. В одном случае перегородка была исправлена эндоскопически путем удаления нижней задней части отклоненного квадратного хряща и разделения его на две половины (рис. 1а). Внутренний конец был помещен против передней верхней части квадратного хряща, а внешний конец был помещен под кожу носа. Крыло носа удерживалось снаружи силой упругого растяжения квадратного хряща, таким образом расширяя переднюю ноздрю. Группа традиционной хирургии: все С- или L-образные разрезы делаются в левой передней части носовой перегородки. Квадратный хрящ и вертикальная пластинка ситовидной кости, носовой гребень верхней челюсти и плужная кость обнажаются путем полного удаления слизистого хряща и слизистой надкостницы с двух сторон, квадратный хрящ удаляется, верхний край сохраняется на 8 мм, 2 мм кзади от разреза, слизисто-хрящевая капсула после обрезки устанавливается на место, нижняя часть передней части вертикальной пластинки ситовидной кости, носовой гребень верхней челюсти и плужная кость удаляются с отклонением. Пять случаев с высоким отклонением носовой перегородки не были адекватно исправлены. В обеих группах соотношение между нижней турбиной и носовой перегородкой неоднократно оценивалось до и после сужения полости носа. В случаях, когда нижняя турбина была значительно увеличена из-за костной гиперплазии, смещения терминального отдела внутрь или гипертрофии слизистой оболочки на просторной стороне полости носа, интраоперационная крио-плазменная абляция гипертрофированной слизистой оболочки нижней турбины проводилась до сужения полости носа тампонами с адреналином, или нижняя турбина была сформирована и уменьшена путем наружного смещения перелома нижней турбинной кости, чтобы можно было исправить перегородку. Перегородка может быть переформирована в соответствии с положением нижних турбинат. Чтобы избежать искусственного влияния квалификации оператора на оперативное время и кровотечение, все представленные здесь случаи были выполнены первым автором в качестве оператора. Анализ результатов: оперативное время, интраоперационное кровотечение и носовое сопротивление выражены как x±s и проанализированы с помощью одномерного ANOVA в SPSS 13.0 for windows, с 95% доверительным интервалом и P<0,05 как статистически значимые. 2. Результаты Все эндоскопические септопластики были выполнены в течение 10-50 минут, в среднем 24,6±8,8 минут, интраоперационное кровотечение варьировало от 2-10 мл, в среднем 5,1±1,78 мл. Перегородка была исправлена в максимально возможной степени, все высокие отклонения были исправлены, а перегородка сохранила свою трехслойную анатомию слизистой-(костно-хондрогенной)-слизистой. В течение шести месяцев после операции ни в одном из случаев не наблюдалось таких осложнений, как перфорация перегородки, западение носа, обструкция носа или сухость, а все симптомы обструкции носа или обструкции носа с головной болью и носовым кровотечением исчезли после операции. Один из пациентов с синдромом атрофии носа наблюдался через 9 месяцев после операции с удовлетворительными результатами (рис. 2a-2b). Напротив, традиционная подслизистая коррекция носовой перегородки потребовала 28-60 минут, в среднем 38,5±6,5 минут, что было значительно выше, чем в эндоскопической группе (P<0,01); интраоперационное кровотечение варьировалось от 10-32 мл, в среднем 20,0±4,58 мл, что было значительно выше, чем в эндоскопической группе (P<0,01). В течение шести месяцев после операции пять пациентов с большим отклонением все еще ощущали местный дискомфорт и носовую обструкцию на стороне отклонения, но они были менее выражены, чем до операции. В остальных случаях все симптомы назальной обструкции или назальной обструкции с головной болью и ринореей исчезли, а в 12 случаях назальной обструкции с чиханием и прозрачными выделениями из носа в 7 случаях наблюдалось значительное уменьшение симптомов, а в 5 случаях они исчезли. В одном случае перфорация носовой перегородки диаметром около 2 мм появилась через шесть месяцев, но явного дискомфорта не было. Общее двустороннее носовое сопротивление в группе назальной эндоскопии составляло 0,32 Па/см2.S-1~1,29 Па/см2.S-1 до операции, в среднем 0,57±0,20 Па/см2.S-1, и 0,09 Па/см2.S-1~0,28 Па/см2.S-1 через месяц после операции, в среднем 0,21±0,05 Па/см2.S-1. S-1, со статистически значимыми различиями в сравнении до и после операции (P < 0,01). Общее двустороннее носовое сопротивление в контрольной группе колебалось от 0,35 Па/см2.S-1 до 1,26 Па/см2.S-1 до операции, в среднем 0,59±0,23 Па/см2.S-1, и от 0,10 Па/см2.S-1 до 0,29 Па/см2.S-1 через 1 месяц после операции, в среднем 0,23±0,06 Па/см2.S-1. S-1, со статистически значимыми различиями в сравнении до и после операции (P < 0,01). Не было статистически значимой разницы между предоперационным носовым сопротивлением и послеоперационным носовым сопротивлением в группе назальной эндоскопии и контрольной группе (P > 0,05). 3. Заключение Поскольку соединения между хрящом и окружающей костью, ступенчатое пересечение мягких тканей в суставах и неправильное соединение и отклонение квадратного хряща от окружающей кости можно четко увидеть под носовым эндоскопом, и соединение между хрящом и костью может быть точно разделено, излишки хряща или кости могут быть обрезаны, а хрящ и кость перегородки могут быть снова соединены и помещены в середину боковой стенки полости носа в двустороннем порядке, эндоскопическая пластика носовой перегородки. Необходимо не только полностью исправить перегородку, но и удалить как можно меньше отклоненной кости и хряща, а также восстановить хрящ и кость перегородки с помощью перелома или иссечения полоски, чтобы костно-хрящевой каркас перегородки был в основном неповрежден, а трехслойная анатомическая структура перегородки, слизистая-(костно-хрящевая)-слизистая, была сохранена, чтобы избежать таких осложнений, как перфорация перегородки и закрытие носа. Для этого при исправлении и реконструкции носовой перегородки необходимо неоднократно проводить предоперационное сравнение полости носа до и после сужения, включая назальную эндоскопию и, если возможно, желательно корональную КТ пазух, чтобы как можно точнее оценить отклонение перегородки, наличие гипертрофии слизистой или остеофитов в нижних турбинах, смещение внутрь конца нижних турбин, взаимоотношения между перегородкой и нижними турбинами, их вклад в симптомы пациента. Кроме того, проводится тест на носовое сопротивление или тест носового акустического рефлекса для объективной оценки влияния искривленной перегородки на носовое сопротивление. На основании этой информации разрабатывается и принимается план хирургического вмешательства, а перед септопластикой проводится коррекция нижних турбинад, чтобы обеспечить правильную ориентацию при исправлении перегородки. В обеих группах случаев, описанных в данной статье, полость носа была адекватно оценена до операции, как описано ранее, а во время операции особое внимание уделялось тому, чтобы ширина и объем полости носа были одинаковыми и соответствующими, насколько это возможно, в двухстороннем порядке; в результате были достигнуты хорошие результаты после операции. Поскольку септопластика корректирует большие отклонения, эндоназальная группа имела более высокие результаты по сравнению с группой традиционной хирургии в плане улучшения симптомов. Что касается оперативного времени и интраоперационного кровотечения, то в группе эндоназальной эндоскопии оно было значительно меньше, чем в группе традиционной хирургии. По сравнению с подслизистой коррекцией и резекцией перегородки, перегородка после септопластики визуально не такая абсолютно ровная, но если обеспечить максимально возможное расстояние между двусторонней перегородкой и медиальной стенкой нижней турбины, а также одинаковую ширину и объем двусторонних носовых раковин, после операции может установиться нормальный носовой цикл, что улучшает вентиляцию, согревает, увлажняет и дебактеризирует полость носа.1-2 Таким образом, назальная эндоскопическая септопластика позволяет улучшить носовое кровообращение. Эндоскопическая септопластика позволяет достичь удовлетворительного улучшения функции и формы при сохранении трехслойной анатомии носовой перегородки, что является более совершенным, чем подслизистая коррекция перегородки. Форма перегородки не только влияет на функцию носовой полости, но и часто сопровождается недостатком формы носа, например, искривлением носа или деформацией кончика носа. Передний нижний край квадратного хряща перегородки играет важную роль в поддержании стабильности формы кончика носа, носового столба и передних ноздрей. В случаях искривленной перегородки с деформацией кончика носа лучше всего проводить ринопластику кончика носа одновременно с септопластикой. Аутологичный хрящ — лучший материал для ринопластики. Удаление хряща с нижнего заднего края искривленной перегородки по мере необходимости при эндоскопическом исправлении перегородки позволяет не только исправить перегородку, но и обеспечить стабильность нижнего переднего края квадратного хряща в поддержке кончика носа, что в наибольшей степени отвечает интересам пациента. В данной работе у трех пациентов с искривленной перегородкой и деформацией кончика носа, отклоненная часть хряща перегородки была разумно использована для восстановления формы носовой колумеллы, крыла носа и передней ноздри.