Поскольку подавляющее большинство пациентов с ГТН не доживают до гистологической диагностики, первичным основанием для постановки диагноза является стойко повышенный уровень ХГЧ в крови после беременности и визуализации или поражения без метастазов. Это единственный тип гинекологической злокачественной опухоли, признанный Международной федерацией гинекологии и акушерства (FIGO) и Международным обществом гинекологической онкологии (ISCG), который может быть клинически диагностирован без гистопатологического подтверждения. Возможность ГТН следует рассматривать всякий раз, когда наблюдается стойкое повышение или неудовлетворительное снижение уровня ХГЧ в крови после выкидыша, в послеродовом периоде и при гравиде. Анатомические критерии стадирования гестационных трофобластических новообразований FIGO 2000 Определение стадии Ⅰ поражение, ограниченное маткой Ⅱ поражение за пределами матки, но ограниченное половыми органами (параметрий, аднекс и влагалище) Ⅲ метастазы в легкие с метастазами в половые пути или без них Ⅳ метастазы в другие органы, такие как мозг, печень, кишечник и почки Показаниями FIGO для прекращения химиотерапии при ГТН низкого риска являются: не менее 1 курса консолидирующей химиотерапии после нормального уровня ХГЧ. Для пациентов с медленно снижающимся ХГЧ или обширными поражениями после нормализации ХГЧ может быть проведено 2-3 курса консолидирующей химиотерапии. EMA-CO хорошо переносится, а распространенными побочными эффектами являются подавление костного мозга, затем печеночная и почечная токсичность. Показания к прекращению химиотерапии у пациентов с ГТН высокого риска: исчезновение признаков, симптомов и метастазов, еженедельное измерение ХГЧ и консолидация на 2-3 курса после 3 последовательных отрицательных результатов. Показания к прекращению терапии, рекомендованные FIGO: 3 курса консолидации после отрицательного результата ХГЧ у пациентов с первичными нормами лечения. Общая частота рецидивов после лечения ГТН составляет 3,4-8%. Частота рецидивов значительно коррелирует с клинической стадией пациента и прогностическими факторами риска. Стафилококки: Стафилококки названы в честь пролиферации плацентарных ворсин хориона после беременности, что приводит к образованию волдырей разного размера, которые соединены друг с другом в гроздья при помощи плодоножек и напоминают виноград. Это называется полная гидатидиформная родинка CHM и частичная гидатидиформная родинка PHM. PHM часто ошибочно диагностируется как неполный выкидыш или выкидыш, и для подтверждения диагноза требуется патология. Диагноз подтверждается патологией. Очень ранняя полная родинка VECM Семейная рецидивирующая родинка FRM Делеция материнского гена и сверхэкспрессия отцовского гена являются причинами пролиферации трофобласта. Большинство РШМ генетически изолированы и имеют двойные хромосомы, с основными кариотипами 46XX и 46XY, и могут быть классифицированы в зависимости от отцовского происхождения как андрогенетическая РШМ anCHM или бипартенальная РШМ biCHM. PHM — это оплодотворение двойным сперматозоидом нормальных ооцитов с триплетом хромосом, основными кариотипами которых являются 69XXY, 69XXX и 69XYY. Аномальные гены лежат в основе патогенеза АНКМ. Возраст является фактором высокого риска для АнХМ, в основном в двух крайних случаях, причем риск АнХМ в возрасте до 16 лет в 6 раз выше, чем у женщин в возрасте 16-40 лет; старше 40 лет — в 5-10 раз выше, чем у более молодых женщин, и заболеваемость может достигать 1/3 беременностей в возрасте 50 и старше 40 лет. АнХМ, с другой стороны, мало коррелирует с возрастом. Частота злокачественных изменений составляет 15% при ЧМТ и 0,5% при РНМ. Частота злокачественных изменений у стафилококковых плодов составляет 15% для <35 и 30% для >35 и 56% для >40 и 37% для >50 ② Частота увеличения матки: 20% для матки больше месяца менопаузы, 10,4% для матки равной месяцу менопаузы и 3,6% для матки меньше месяца менопаузы ③ Уровень ХГЧ: высокий титр ХГЧ > 105 Ед/л и 31% для среднего титра ХГЧ L 31% уровень злокачественности ХГЧ среднего титра < 105 Ед/л 12% уровень злокачественности ХГЧ низкого титра ≤ 103 Ед/л 10,9% уровень злокачественности ④ флавинизированная киста яичника > 6 см в диаметре ⑤ размер стафилококкового пузыря большой пузырь уровень злокачественности 0 маленький пузырь (d<1 см) 22,9% уровень злокачественности ⑥ лучшая частота местной инвазии и отдаленных метастазов в 3-4 раза при повторных стафилококках, персистирующие стафилококки Профилактическая химиотерапия рекомендуется для ЧМТ с одним из факторов высокого риска или для тех, кто не подлежит наблюдению. Сроки проведения профилактической химиотерапии обычно назначаются за 2-3 дня до удаления гравида или одновременно с ним, но не позднее, чем на следующий день после кюретажа. Рекомендуемые препараты - MTX или Актиномицин D. Особые типы ГТН: трофобластическая опухоль плацентарного участка (PSTT) и эпителиальная трофобластическая опухоль (ETT) - это особые типы трофобластической опухоли промежуточного трофобластического происхождения. PSTT происходит из промежуточных клеток трофобласта в месте имплантации, а ETT - из промежуточных клеток трофобласта в ворсинах. ПСТТ: средний возраст - 30 лет, большинство из них рождаются в срок, но могут быть и вторичными после выкидыша или индукции родов, а 5-8% имеют в анамнезе полную беременность. ХГЧ слабо повышен или не повышен, а ВПЧ обычно слабо повышен или отрицательный. У 10-15% пациенток уже при постановке диагноза развиваются внематочные метастазы, при этом в литературе недавно сообщалось о до 30%. Наиболее распространенными местами метастазирования являются легкие, таз и лимфатические узлы. Метастазы в печень, почки и центральную нервную систему встречаются относительно редко. Выживаемость составляет 100% для пациентов с I стадией и только 30% для пациентов с метастазами. 10% рецидивируют после лечения. ЭТТ: В основном встречается у женщин детородного возраста, средний возраст - 36 лет. В большинстве случаев ЭТТ является следствием преждевременных родов, выкидыша, гравида и хориокарциномы. 67% случаев являются следствием преждевременных родов, 16% - самопроизвольного аборта и 16% - гравида. Время с момента постановки диагноза ЭТТ составляет 6,2 года с момента предыдущей беременности. Частым клиническим проявлением является вагинальное кровотечение. У меньшинства пациенток метастатические симптомы являются первым проявлением и могут наблюдаться только в виде метастатических поражений, в то время как первичное поражение матки исчезло. У большинства пациенток с ПСТТ отмечается слабое повышение уровня ХГЧ или его отсутствие, обычно не выше 2500 Ед/л. Факторами высокого риска, влияющими на прогноз ПСТТ, являются: ① наличие внематочного метастатического поражения. (ii) количество митозов >5 митозов/10 HPF. (iii) >2 лет с момента предыдущей беременности. Кроме того, такие осложнения, как возраст ≥40 лет, уровень ХГЧ в крови >1000 Ед/л, большой размер опухоли, глубина миксоматозной инвазии >1/2, поражение сосудов, некроз опухоли, наличие большого количества цитоплазматически чистых опухолевых клеток, гипертония, большое количество эритроцитов и спленомегалия свидетельствуют о плохом прогнозе. Лечение ПСТТ и ЭТТ: Хирургия: тотальная гистерэктомия Химиотерапия: EMA-CO EP-EMA Трофобластические опухоли имеют две отличительные особенности: короткое время размножения опухолевых клеток и способность вырабатывать ХГЧ. Антиметаболиты 5-Fu и MTX являются химиотерапевтическими препаратами первой линии при трофобластических опухолях, а этопозид (VP-16) и платиновые схемы часто являются схемами второй линии. Используемые для лечения пациентов с лекарственной устойчивостью, 5-Fu может вызвать бактериальный дисбиоз диарею и повреждение миокарда, MTX вызывает повреждение почечных канальцев и MTX пневмонию, а VP-16 может вызвать вторичные опухоли. Временной интервал между химиотерапиями — это дата прекращения химиотерапии, а не временной интервал между первым днем этой химиотерапии и первым днем следующей химиотерапии. Нормативное использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) происходит не менее чем за 24 часа до химиотерапии и не используется одновременно с химиотерапией. Большинство ученых считают, что нелогарифмическое снижение уровня ХГЧ после 1 курса химиотерапии свидетельствует о лекарственной устойчивости; после 2 курсов химиотерапии и все еще не логарифмического снижения уровня ХГЧ говорят о лекарственной устойчивости. Лекарственная устойчивость, рецидив: Лекарственно-устойчивый ГТН означает, что ХГЧ не снижается значительно или плато или даже повышается во время химиотерапии, а другие тесты показывают, что опухоль не уменьшается или увеличивается в размерах, или даже появляются новые очаги. Если ХГЧ снижается на <20% за 1 курс лечения, то это резистентный рак. Если ХГЧ отрицательный в течение 3 недель после определенного лечения и другие анализы показывают, что поражения исчезли, а затем происходит повышение ХГЧ или при других анализах обнаруживается новое поражение, это свидетельствует о рецидиве; если это происходит через 1 год, это поздний рецидив; если это происходит в течение 3 месяцев, это персистирующий ГТН. Причинами лекарственной устойчивости и рецидива являются: ① Неадекватный курс лечения и длительные интервалы. ②Неадекватная доза. ③ Неправильный режим химиотерапии. ④ Невозможность консолидированной химиотерапии. ⑤ Неподбор чувствительных препаратов. (6) Обширные метастазы, особенно метастазы в печени и головном мозге. (vii) Стойкие крупные поражения. (viii) Пропущенная операция и химиотерапия. ⑨ Нечувствительный метод обнаружения ХГЧ. ⑩ Клиницист имеет ограниченный опыт ведения заболевания ГТН. ⑪ Плохое финансовое положение пациентки. Объем операции по гистерэктомии или гистерэктомии при ГТН следующий: 1. неметастатические пациентки низкого риска без требований к фертильности, гистерэктомия после короткого курса химиотерапии, одна для сокращения времени лечения и уменьшения курса химиотерапии. 2. для лекарственно-устойчивых поражений, ограниченных маткой, может быть выполнена гистерэктомия или гистерэктомия с сохранением матки в соответствии с требованиями к фертильности. 3. для пациенток с ГТН с перфоративным внутрибрюшным кровотечением или кровотечением из матки гистерэктомия выполняется в экстренном порядке. 4. предпочтительными методами лечения являются операции ПСТТ и ЭТТ. Показания к лобэктомии при ГТН: лобэктомия является важным инструментом в ведении пациентов с легочными метастазами и резистентных к лекарствам. У пациентов с отрицательной бессимптомной КТ легких маловероятно наличие метастазов в печень или головной мозг, и им можно не проводить соответствующие исследования, но для пациентов с метастазами в легкие или влагалище следует проводить КТ черепа с МРТ. 1. хирургическое вмешательство можно перенести. 2. первичное поражение контролируется. 3. легочные метастазы ограничены одной стороной. 4. Нет других метастатических поражений. 5. титр ХГЧ в крови ∠1000 Ед/л (105 клеток трофобласта производят 1 Ед/л ХГЧ). Устойчивость к ГТН в основном не является перекрестной, например, устойчивость к MTX с Act-D (актиномицин D); устойчивость к 5-Fu, FUDR (фторгуанозин) с MTX. 5-Fu, FUDR, Act-D, MTX и VP-16 обычно не являются перекрестно устойчивыми. EMA-CO: EMA-EP: TP/TE/FAEV: Миелосупрессия после химиотерапии: абсолютные значения нейтрофилов ниже 1 x 109/L PLT ниже 50 x 109/L, что является порогом возможных осложнений кровотечения и требует вмешательства. При гранулоцитопении с лихорадкой следует назначить антибиотики; при миелосупрессии четвертой степени антибиотики следует назначать профилактически, с лихорадкой или без нее. В целом, количество тромбоцитов можно повысить на 10 х 109/л - 20 х 109/л на единицу монособираемых тромбоцитов, а экзогенные тромбоциты действуют только около 72 часов.