Морфология красных клеток свежей мочи связана с урологическими заболеваниями и имеет большое значение для определения гломерулярной и негломерулярной гематурии. Однако морфология эритроцитов в моче также тесно связана с рН и осмоляльностью мочи, поэтому необходимо соблюдать осторожность при дифференциации.
(i) Морфология красных кровяных телец
С конца 1970-х годов было проведено больше исследований по морфологической классификации эритроцитов мочи с использованием окрашивающих и неокрашивающих методов, с применением фазово-контрастной микроскопии и микроскопии в темном поле.
1, нормальные эритроциты: морфология неокрашенных эритроцитов в моче имеет форму двояковогнутого диска, светло-желтый цвет и приблизительно 8 мм в диаметре.
2, аномальные эритроциты: общей морфологией аномальных эритроцитов в моче являются
① Крупные эритроциты: эритроциты > 8 мм в диаметре.
②Маленькие эритроциты: эритроциты диаметром <8 мм. ③ Колючие эритроциты: цитоплазма часто выступает и выпячивается в одну или несколько сторон, как в случае с сырыми почками. ④ Кольцевидные эритроциты (бубликообразные эритроциты): из-за потери внутриклеточного гемоглобина или цитоплазматической агрегации, имеют форму полого кольца, похожего на бублик. ⑤ Полумесяцевидные эритроциты: эритроциты, имеющие форму полумесяца. (6) Гранулированные эритроциты: гранулированные прерывистые отложения в цитоплазме с потерей гемоглобина. (vii) сморщенные эритроциты: чаще наблюдаются в моче с высоким уровнем почечной недостаточности. (viii) Теневые эритроциты: чаще встречается в моче с низким содержанием почек. (ix) Фрагменты красных кровяных телец. (ii) Гематурия Эритроцитов в нормальной моче очень мало и не превышает 3/ГПФ. Микроскопические эритроциты >3/ГПФ называются микроскопической гематурией. Если невооруженным глазом видно, что моча мутная с различной степенью покраснения, как при промывании водой или сгустком крови, это называется гематурией, и в этом случае количество крови, содержащейся в каждом 1 л мочи, составляет более 1 мл.
Существует три типа гематурии, а именно: гомогенная эритроцитарная моча (негломерулярная гематурия), негомогенная эритроцитарная гематурия (гломерулярная гематурия) и смешанная гематурия, в зависимости от морфологии эритроцитов в моче.
1. однородная эритроцитарная гематурия: форма и размер эритроцитов в основном нормальные, морфология относительно однородная, похожая на морфологию эритроцитов на неокрашенных пленках периферической крови. В некоторых случаях можно увидеть теневые эритроциты с потерей гемоглобина или шиповатые эритроциты с небольшим изменением формы. В образце мочи не более двух морфологий эритроцитов. Сообщается, что однородные эритроциты имеют 92,6% диагностического соответствия при биопсии почек.
2. негомогенная эритроцитарная гематурия: т.е. деформированная эритроцитарная гематурия, при которой размер эритроцитов варьируется, а объем может отличаться в 3-4 раза, и в моче наблюдается более 2 морфологических изменений полиморфных эритроцитов, таких как большие эритроциты, маленькие эритроциты, колючие эритроциты и сморщенные эритроциты. Показатель диагностического соответствия между негомогенной эритроцитарной гематурией и биопсией почек может достигать 96,6%.
3. смешанная гематурия: это моча, содержащая как гомогенные, так и негомогенные типы эритроцитов. В зависимости от того, какой тип эритроцитов превышает 50%, их можно разделить на две группы: преимущественно гомогенные эритроциты и преимущественно негомогенные эритроциты.
При негломерулярной гематурии количество эритроцитов в моче >8000/мл, но большинство (>70%) составляют нормальные эритроциты или монотипичные эритроциты; при гломерулярной гематурии количество эритроцитов в моче >8000/мл и большинство (>70%) составляют более 2 типов деформированных эритроцитов. До сих пор не существует единых критериев, позволяющих отличить непочечную эритроцитарную гематурию от почечной. Большинство считает, что: при негломерулярной гематурии деформированные эритроциты составляют ≤50%, а большинство эритроцитов нормальные (или однородные); при гломерулярной гематурии деформированные эритроциты составляют ≥80%.
Недавно появились новые методы дифференциации между негломерулярной и гломерулярной гематурией.
(i) Метод процентного содержания колючих эритроцитов: т.е. эритроциты с одним или несколькими цитоплазматическими выступами, напоминающими кольца жареной лапши, ≥ 5% в качестве критерия оценки гломерулярной гематурии, который считается обладающим 100% чувствительностью и специфичностью.
② Метод кривой объема эритроцитов: при нефрогенной гломерулярной гематурии представлена асимметричная кривая, и средний объем эритроцитов мочи (MCV) меньше MCV венозной крови; при негломерулярной гематурии метод кривой объема эритроцитов представляет симметричную кривую, и MCV эритроцитов мочи больше MCV эритроцитов венозной крови; сообщается, что если MCV эритроцитов мочи <72fl используется в качестве критерия для диагностики гломерулярной гематурии, специфичность диагноза составляет 100%. (iii) Проточная цитометрия: новый тест, который измеряет антигемоглобиновые антитела или окрашенные антителами к белку Тамма-Хорсфолла эритроциты, чтобы определить источник гематурии. Методы Негломерулярная гематурия Гломерулярная гематурия Анализ мочи Анизоцитарные эритроциты - + G-1 клетки <5 % >=5%
Тип клеточной трубки
-
+
Моча коричневого или чайного цвета
+
++
Ясно-красный
++
+
Тромбы
+
-
кристаллизация
+
-
Протеин
-
+
История болезни
Семейный анамнез почечной недостаточности
-
+
с системными поражениями
-
+
Камни в почках
+
-
Травматические повреждения
+ — Травма
-
Симптомы раздражения
+
-
Клинические проявления
Системные показания
-
+
гипертония
+
++
Отек
-
+
Абдоминальные образования
+
-
Травма мочевыводящих путей
+
-
(iii) Механизмы морфологических изменений эритроцитов при гематурии
Роль гломерулярной базовой мембраны: в настоящее время считается, что
(1) Нефрогенная гематурия: в основном кровотечение из разорванных капилляров ниже гломерул и в мочевыводящих путях, где эритроциты не были повреждены в результате экструзии гломерулярной базовой мембраны и поэтому имеют нормальную морфологию. Хотя эритроциты из почечных канальцев также могут быть затронуты изменениями кислотности и осмоляльности, эти изменения преходящи и незначительны, поэтому наблюдается однородная гематурия.
(2) Гломерулярная гематурия: механизм морфологических изменений эритроцитов может быть связан с экструзией эритроцитов через патологически измененную гломерулярную базовую мембрану; в процессе прохождения через каждый сегмент канальцев на эритроциты воздействует различная кислотность мочи и изменяющееся осмотическое давление, вместе с напряжением среды и действием различных метаболитов (жирные кислоты, гемолизированный лецитин, желчные кислоты и т.д.), что приводит к изменению размера эритроцитов. изменения размера, морфологии и содержания гемоглобина в эритроцитах.
При определении морфологии эритроцитов мочи следует также обращать внимание на.
① Влияние осмоляльности мочи и кислотности мочи на эритроциты мочи. В кислой моче эритроциты уменьшаются в размере; в щелочной моче эритроциты набухают, легко лизируются и разрываются с неровными краями; в гипотонической моче эритроциты увеличиваются, набухают, легко разрываются и становятся пустыми тенями разного размера из-за переполнения гемоглобином; в гипертонической моче из-за концентрации мочи эритроциты сминаются, уменьшаются в размере и напоминают форму звезды или шелковицы.
②Идентифицируйте морфологию грибковой споры, и если необходимо, проведите тест на фрагментацию для идентификации: возьмите осадок мочи, добавьте 1 каплю 1% раствора сапонина, перемешайте, и микроскопически исследуйте через несколько минут, если это эритроциты, эритроциты полностью разрушаются и исчезают, если это грибковая спора, она все еще сохраняет неповрежденную форму. (iii) Тесная клиническая интеграция: поставить обоснованный диагноз.
(iv) Клиническое значение
Увеличение количества эритроцитов в моче является признаком заболевания, а определение морфологии эритроцитов помогает определить, является ли гематурия негломерулярным или гломерулярным заболеванием.
1. негломерулярная гематурия: наблюдается при
① Преходящая микроскопическая гематурия, например, у нормальных людей, особенно у подростков после напряженной физической нагрузки, быстрого марша, холодных ванн, длительного стояния или тяжелого физического труда. У пациентов женского пола следует также обращать внимание на наличие менструальной крови, загрязняющей мочу, которую следует дифференцировать при динамическом наблюдении.
② Собственные заболевания мочевыделительной системы: такие как воспаление в различных отделах мочевыделительной системы, опухоли, туберкулез, камни, травмы, отторжение при пересадке почки, врожденные аномалии и т.д. могут вызывать гематурию различной степени.
(3) Другие заболевания: наблюдаются при нарушениях кровообращения по различным причинам, таких как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, апластическая анемия и лейкоз в сочетании с тромбоцитопенией, ЦМВ, гипертония, атеросклероз, гипертермия; некоторые иммунные заболевания, такие как системная красная волчанка; заболевания органов мочевыделительной системы, такие как простатит, везикулит, воспалительные заболевания органов малого таза и др. Нефрогенная гематурия характеризуется увеличением количества эритроцитов в моче без увеличения количества белка или незначительным увеличением.
2. гломерулярная гематурия: наблюдается при остром или хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, волчаночном нефрите и нефротическом синдроме. При нефрогенной гематурии она в основном сопровождается увеличением количества белка в моче, но не увеличением количества эритроцитов. Она также часто сопровождается тубулярным рисунком, таким как гранулярный тубулярный рисунок, тубулярный рисунок эритроцитов и тубулярный рисунок эпителиальных клеток почечных канальцев.