1. вирусная инфекция
Вирусы являются как инфекционным агентом, так и аллергеном, и являются важным фактором в развитии астмы.
(1) Вирусная инфекция может вызывать инфильтрацию и активацию воспалительных клеток, таких как эозинофилы в дыхательных путях, и увеличивать инфильтрацию воспалительных клеток, стимулируя эпителиальные клетки к экспрессии хемокинов, таких как RANTES и молекула межклеточной адгезии (ICAM)-1.
(2) Способствует высвобождению медиаторов воспаления из воспалительных клеток;
(3) Вирусы действуют как аллерген, способствуя синтезу IgE; (4) Прямое повреждение дыхательных путей в результате респираторных вирусных инфекций, нарушающее целостность эпителия дыхательных путей и увеличивающее вероятность и степень сенсибилизации дыхательных путей. Однако различные вирусные инфекции могут иметь разную частоту возникновения астмы.
Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) является наиболее распространенным возбудителем капиллярного бронхита, составляя 50-70% случаев и возникая у младенцев в возрасте 2-6 месяцев. Грубое ветвление инфекции РСВ является наиболее частой причиной первых хрипов у младенцев, и существует сильная ассоциация между грубым ветвлением и развитием рецидивирующих хрипов и астмы у младенцев и детей. Данные показывают, что вероятность повторного появления хрипов и астмы значительно повышается у детей после перенесенного волосяного филиала RSV. В большом долгосрочном исследовании Tuscon [5], проведенном в США, у детей с ранней инфекцией нижних дыхательных путей RSV наблюдалось значительное увеличение числа эпизодов стойких хрипов в возрасте 6 лет, но с возрастом их количество уменьшалось, и эта связь исчезла к 13 годам; Sigurs N et al [6] наблюдали за детьми, госпитализированными с ранней постнатальной инфекцией RSV (средний возраст 4 месяца) в течение 7 лет. Кумулятивная распространенность астмы составила 30% и 3% (P<0,001), а кумулятивная встречаемость хрипов - 68% и 34% (P<0,001) в волосатой группе и контрольной группе, соответственно, через 7 лет. 19-летнее исследование[7] показало, что распространенность астмы составила 30% в волосатой группе по сравнению с 11% в контрольной группе. Другие вирусы, такие как вирус парагриппа и гриппозная вирусная трихомонада, впоследствии имеют распространенность астмы, аналогичную RSV. Риновирус (РВ) - еще один вирус, заслуживающий нашего клинического внимания. Он не только является наиболее распространенным возбудителем инфекций верхних дыхательных путей у детей старшего возраста и взрослых, но в последнее время появляется все больше доказательств того, что РВ может вызывать инфекции нижних дыхательных путей, включая M. capitis в младенчестве, и сообщалось, что РВ уступает только RSV в вызывании острого M. capitis [8]. В одном исследовании, в котором сравнивалась астма после RSV и RV волосяного отростка, распространенность астмы достигала 60% в группе RV по сравнению с 10% в группе RSV волосяного отростка при среднем наблюдении в течение 6 лет, что позволяет предположить, что RV-инфекция чаще вызывает астму в детстве, чем RSV-инфекция, поэтому было высказано предположение, что RV-инфицированный волосяной отросток может быть первым признаком астмы [9]. В последние годы было установлено, что парапневмовирус человека также является распространенным возбудителем волосатой ветви, и et al [10] показали, что парапневмовирус человека был на втором месте после RSV в выявлении госпитализированных детей в возрасте до 2 лет с инфекциями нижних дыхательных путей в Испании, но связь парапневмовируса с последующими приступами хрипов и астмой ожидает долгосрочного последующего наблюдения. 2. генетические факторы Наследственность является одним из основных причинных факторов в развитии астмы и оказывает важное влияние на прогрессирование волосистых ветвей до астмы. Если один из родителей страдает аллергическими заболеваниями, то у 25-35% потомства будут развиваться аллергические заболевания, а если оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, то вероятность развития аллергических заболеваний у потомства возрастает до 40-60%. Кроме того, заболевание родителей в раннем возрасте связано с ранним появлением хрипов у потомства. По данным исследования Tuscon в США [5], история астмы или волосистой ветви у родителей до 3 лет является фактором высокого риска раннего появления хрипов при инфекциях нижних дыхательных путей у их потомства (ОР: 2,6; p<0,05). Данные о распространенности также показывают, что у детей с семейной историей аллергии или астмы распространенность астмы через 3 года после заражения RSV Mauve составляет 54%, что значительно отличается от детей без семейной истории RSV Mauve [11], что свидетельствует о некоторой семейной агрегации. В генетических исследованиях достигнут определенный прогресс, но надежных генетических маркеров для прогнозирования астмы не существует, и необходимы дальнейшие исследования. 3. Индивидуальная атопия. Аллергический статус (положительный кожный тест на аллерген, повышенный IgE, повышенная эозинофилия периферической крови и т.д.) или история атопического дерматита, экземы, атопического конъюнктивита или аллергического ринита в младенчестве является фактором высокого риска развития астмы. Дети с волосистыми ветвями с такими проявлениями более склонны к развитию астмы в более позднем возрасте. Существует корреляция между инфекцией RSV и атопической конституцией, с одной стороны, инфекция RSV чаще возникает у детей с основной атопической конституцией, одно исследование[12] показало, что у детей с бронхитом Мао был низкий уровень IL-12 в пуповинной крови до инфекции, значительная разница по сравнению с младенцами, у которых не развился бронхит Мао (295 против 507 пг/мл, p=0,001), IL-12 способствует TH0 к Развитие TH1, при этом низкий уровень IL-12 приводит к низкой функции TH1 и доминирующему иммунному ответу TH2. С другой стороны, инфекция RSV вызывает развитие индивидуальной атопии. Pala et al [13] обнаружили, что у детей, инфицированных RSV в младенчестве, в возрасте 7-8 лет местное микроокружение было обогащено IL-4, а IL-4 усиливал ответы Т-клеток на RSV и другие аллергены и повышал чувствительность к аллергенам. Также сообщалось, что кожные пробы на аллергены и специфические IgE-тесты проводились в возрасте 3 и 7 лет с детьми из волосатой группы, и чувствительность к аллергенам была значительно выше в волосатой группе, чем в контрольной. 4. иммунологические отклонения Иммунная система нормально родившегося новорожденного еще не созрела, и незрелость системы APC делает механизм селекции TH1 неэффективным. Во время фазы презентации антигена выработка IL-12 минимальна. Отсутствие эффективных стимуляторов дифференцировки TH1 приводит к клеточному ответу, благоприятствующему Th2. Особенно в раннем младенчестве, если на него влияют факторы окружающей среды (вирусная инфекция или стимуляция аллергенами), ответ TH2/IgE может закрепиться, в результате чего иммунная память будет ограничена субпопуляцией TH2. Это предрасполагает таких младенцев к аллергическим заболеваниям и астме. Не только существует дисбаланс в иммунном ответе TH1/TH2 в волосатых ветвях RSV, но инфекция RSV может привести к повышенной секреции хемокинов [14], таких как повышенное содержание RANTES и MIP-1α, IL-8, которые обладают значительным хемотаксическим и активирующим действием на лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы и т.д. Наши предыдущие исследования на животных показали, что RANTES, MIP-1α, IL-8 MIP-1α, IL-8 играют важную роль в патогенезе астмы [15, 16], поэтому инфекция RSV способствует развитию воспаления дыхательных путей и гиперреактивности дыхательных путей. 5. влияние окружающей среды Окружающая среда является еще одним важным фактором, способствующим переходу волосистой ветви в астму. Инфекционное воспаление дыхательных путей после вирусной инфекции нарушает целостность эпителия слизистой оболочки дыхательных путей и ослабляет защиту от аллергенов и раздражителей, увеличивая частоту и степень сенсибилизации дыхательных путей, что может привести к развитию атопии, особенно у иммуновосприимчивых детей. Дети, подвергающиеся воздействию аллергенов в течение первых 2 лет жизни, имеют больше шансов на развитие астмы в детстве, чем те, кто подвергается воздействию аллергенов после 2 лет; а профилактическое снижение воздействия клещей домашней пыли с рождения может уменьшить заболеваемость астмой и аллергией в школьном возрасте [17]. Факторы окружающей среды также действуют через генетические факторы, при этом различные факторы окружающей среды влияют на генетическую восприимчивость к астме и аллергическим реакциям путем увеличения или уменьшения эпистаза генов восприимчивости. Было показано, что пассивное курение является важным пусковым механизмом развития астмы, а материнская история курения во время беременности и пассивное курение после рождения значительно связаны с развитием астмы и аллергических заболеваний у потомства, особенно как фактор высокого риска развития хрипов и астмы в возрасте до 6 лет [18]. Поэтому воздействие окружающей среды и других соответствующих факторов во время жизни плода и младенца играет ключевую роль в развитии астмы. 6. Практика кормления Способ кормления младенцев также играет важную роль в развитии аллергических реакций и астмы. Грудное вскармливание снижает заболеваемость астмой и аллергическими заболеваниями в более позднем возрасте. Человеческое молоко содержит большое количество активных иммунных факторов, таких как SIgA, активный лизоцим и лактоферрин, которые повышают способность младенца бороться с болезнями. Райт и другие [19] обнаружили, что исключительно грудное вскармливание в течение 4 месяцев и более у младенцев с атопией (положительный кожный тест на аллергены) и матерей с историей астмы увеличивает распространенность астмы в возрасте 6 лет (ОР 8,7, 95% ДИ 3,4-22,2). 7. Другое В дополнение к вышесказанному, существует множество факторов, которые могут повлиять на прогрессирование волосистых ветвей до астмы. Например, недоношенность и низкая масса тела новорожденных сами по себе являются фактором риска вирусных инфекций, а также способствуют развитию атопии. Препубертатный возраст младенцев мужского пола также является фактором риска развития астмы. У младенцев с низкой функцией легких до начала заболевания значительно выше вероятность развития хронического заболевания нижних дыхательных путей после вирусной инфекции. Проспективное исследование показало, что у людей с низкой функцией легких в возрасте 3 лет в основном развивается астма в раннем взрослом возрасте [20], поэтому раннее тестирование функции легких может в некоторой степени предсказать начало астмы. Клинические предикторы развития хрипов до астмы у младенцев и детей Ветка последа может вызывать рецидивирующие хрипы у младенцев и детей. По данным Tuscon в США [5], существует три основных клинических типа хрипов у младенцев Преходящий инфантильный хрип: хрипы появляются в возрасте до 3 лет, после 3 лет эпизоды хрипов отсутствуют; неаллергический хрип: инфекция нижних дыхательных путей с хрипами появляется в возрасте до 3 лет, эпизоды хрипов продолжаются после 3 лет, также известны как персистирующие хрипы; у детей этого типа присутствует гетерозиготность, примерно у 60% детей развивается атопия к 6 годам, а у 40% не развивается; аллергический хрип: у многих детей, у которых развивается аллергическая астма, первые хрипы появляются к 6 годам. Первые хрипы у них появляются в возрасте до 6 лет и могут быть разделены на 2 подтипа: (1) Аллергические хрипы с ранним началом, ранее известные как персистирующие хрипы, которые появляются в возрасте до 3 лет. (2) Аллергические хрипы с поздним началом, ранее известные как хрипы с поздним началом, которые возникают в возрасте после 3 лет. Если хрипы, возникающие в течение первых 3 лет жизни, позже перерастают в астму, castro-rodriguez et al [21] проанализировали шесть параметров (частота хрипов, история экземы, родительская история астмы, аллергический ринит, эозинофилия, хрипы, вызванные ощущениями без супинации), которые более доступны для клиницистов, и предложили оценку предикторов астмы, см. таблицу 1. Таблица 1: Клинические показатели риска развития астмы Первичные показатели Вторичные показатели 1 Врачебный диагноз родительской астмы 2 Врачебный диагноз младенца с экземой 3 Диагноз врача о наличии у младенца аллергического ринита 4. Одышка, вызванная ощущениями без супинации 5, EOS ≥ 4% Строгий предиктор: ранние рецидивирующие хрипы (3 или более эпизодов хрипов) с 1 из 2 основных показателей или 2 из 3 вторичных показателей Слабый предиктор: ранние эпизоды хрипов с 1 из 2 основных показателей или 2 из 3 вторичных показателей Вероятность развития астмы у детей с хрипами, которые соответствовали свободным предикторам, была в 2,6-5,5 раза выше, чем у тех, кто не соответствовал, при этом примерно у 59% из них астма развилась к школьному возрасту, в то время как у детей, которые соответствовали строгим предикторам, вероятность развития астмы к 6-13 годам была в 4,3-9,8 раза выше, чем у тех, кто не соответствовал, при этом примерно у 76% из них астма развилась к школьному возрасту. У младенцев с хрипами, которые не соответствуют этим строгим прогностическим критериям, вероятность развития астмы составляет <5%. Поэтому его можно использовать в клинической практике как предиктор развития астмы у младенцев и детей с хрипами. < p="">Подводя итог, можно сказать, что на развитие астмы после грубого ветвления влияет ряд факторов, и таблица Openshaw PJ et al [22] наглядно демонстрирует эту связь. Правильное понимание диагностических особенностей астмы в младшем возрасте и использование показателей преддверия астмы для оценки детей с хрипами и своевременное вмешательство у детей из группы риска может помочь остановить начало астмы.