С 2000 по 2003 год мы использовали шесть различных типов лоскутов для восстановления 99 дорсальных дефектов кожи пальцев с хорошими результатами, но мы также обнаружили, что лоскуты были недостаточными.
Хирургический подход
Тип используемого лоскута определяется предоперационно в зависимости от объема и характера дорсального дефекта кожи. При конструировании лоскута форма лоскута, а также положение и длина переноса наконечника разрабатываются в соответствии с размером и формой раны и участка.
1. обработка реципиентной области: травматические раны подвергаются тщательной дебридментации, а рубцовой ткани после иссечения обеспечивается адекватный гемостаз, например, используется свободный медиальный лоскут стопы, а дорсальные артерия и вена запястья свободны для принятия артерии и вены донорской области.
2. при пересадке тканевых лоскутов следует придерживаться принципа неинвазивности: различные лоскуты вырезаются в соответствии с требованиями реципиентной области и перемещаются в реципиентную область для закрытия раны. Фасциальный лоскут соседнего пальца должен быть свободно пересажен на фасциальный лоскут, исходная кожа донорской области должна быть сшита, а остальная часть лоскута должна быть свободно пересажена на донорскую область для восстановления.
3. послеоперационное ведение: регулярное применение антикоагуляционной, антиспазматической и антибиотикотерапии. Пораженную руку следует зафиксировать гипсовой повязкой и регулярно наблюдать за кровотоком лоскута.
Выбор тканевого лоскута для восстановления дефектов тканей кисти должен быть основан на дефекте тканей, характеристиках тканевого лоскута и технических условиях хирурга. Большинство ученых считают, что при лечении ран кисти следует придерживаться следующих принципов:
1. если травма может быть устранена путем пересадки кожи, пересадка тканевого лоскута не требуется.
2. дефекты тканей, которые могут быть восстановлены местным лоскутом, не восстанавливаются удаленным лоскутом.
3. Не следует жертвовать не магистральными сосудистыми лоскутами, если их можно использовать.
4, анастомоз при пересадке лоскута сосудистой ткани зависит от опыта хирурга, технических условий и потребностей лечебной функции.
5, следует обратить внимание на влияние на функцию и эстетику лоскута донорской ткани после иссечения.
Преимущества и недостатки каждого лоскута.
1, лоскут смежного пальца: поскольку донорская область и реципиентная область имеют одинаковые свойства тканей, это лучшая ткань для восстановления, она проста в эксплуатации и может быть освоена младшими хирургами.
Кровоснабжение осуществляется в основном от главной артерии через межмышечную перегородку или межмышечное пространство и от перфорирующих ветвей мускулатуры. Сосудистая сеть в поверхностном слое глубокой фасции находится не только рядом с фасцией, но и направляется к поверхности, образуя систему циркуляции фасциальной сосудистой сети, и сообщается с подкожными и подкожными сосудами, образуя трехмерную ретикулярную сосудистую систему циркуляции, благодаря чему фасция имеет богатое кровоснабжение. Процедура проста и не требует сшивания кровеносных сосудов, только свободные кожные имплантаты на лоскуте ткани.
3, ретроградный островной лоскут пальца: подходит для средних и концевых дефектов кожи, при этом пальцевые артерии и мягкие ткани с обеих сторон пальца в норме, операция завершается за один прием, а крупная артерия должна быть принесена в жертву.
4. Островной лоскут дорсальной пальмарной артерии: основан на том, что каждая дорсальная пальмарная артерия имеет постоянную и обильную анастомозирующую ветвь с каждой пальцевой артерией на уровне шейки пястной кости, которая может ретроградно снабжать лоскут достаточным количеством крови. Из-за короткого кончика часто невозможно восстановить концевые дефекты кожи. Из-за ретроградного островкового лоскута и сдавливания подкожного туннеля он также склонен к обструкции венозного рефлюкса и образованию пузырей напряжения.
5, лоскут: дальнейшее усовершенствование лоскута дорсальной пястной артерии, основанное на анатомических особенностях дорсальной пястной артерии, сообщающейся с сетью дорсальной запястной артерии, сосудистый кончик лоскута дорсальной пястной артерии значительно расширен, из-за длинного кончика он может восстановить дорсальный эндодермальный дефект кожи, но операция занимает много времени, а из-за длинного кончика и сжатия подкожного туннеля венозный возврат плохой, и послеоперационные лоскуты часто образуют пузыри напряжения.
6, свободный медиальный лоскут стопы: глубокая ветвь артерии и подкожной вены на медиальной стороне стопы в качестве сосудистого наконечника, с подкожным нервом, выданным кожным нервным лоскутом, преимущество в том, что область ремонта большая, операция завершена за один раз, недостаток в том, что она требует высокой микроскопической техники операции, риск большой, донорская область из-за пупочного бугорка на стопе подкожной ткани мала, кожные имплантаты склонны к некрозу, из-за свободного лоскута, если область дефекта слишком мала, не приспособлена.
Факторы, влияющие на эффективность, и контрмеры: Трансплантация тканевых лоскутов, требующих наложения сосудистого анастомоза или разделения сосудистых верхушек, широко используется, но все еще есть опыт и уроки, которые необходимо извлечь.
1, инфицированная травма реципиентной зоны: открытая травма руки, серьезное загрязнение травмы или длительная воспалительная реакция, плохие условия для анастомоза сосудов, интраоперационная антибактериальная терапия травмы и неполная дебридмент травмы и сосудов, послеоперационный сосудистый кризис, вызывающий внутрисосудистый инфекционный тромбоз и приводящий к неудаче. Поэтому при инфицированных ранах дебридмент должен быть тщательным, а дебридмент сосудов — до нормальной части стенки сосуда. Если загрязнение ран серьезное или повреждение тканей обширное и тяжелое, можно отложить операцию, а операцию провести после повторного дебридмента, обмена лекарств и антиинфекционного лечения.
2. Хирургическая операция: В дополнение к тщательной разработке трансплантата тканевого лоскута, хирургическая операция должна быть особенно точной и тщательной.
3, лечение кризиса кровообращения: делится на артериальный и венозный кризис, артериальный кризис в основном проявляется как бледный лоскут кожи, температура кожи, капиллярная реакция исчезла, а также край разреза лоскута не кровоточит, первое лечение заключается в восполнении объема крови, обезболивании, изоляции и применении спазмолитического лечения, если после вышеуказанного положительного лечения 2 часа еще нет улучшения, должны быть прооперированы как можно скорее, чтобы исследовать. Венозный криз в основном проявляется отеком лоскута, темно-фиолетовым цветом и пурпурными пятнами, а также сильными волдырями, которые также следует лечить незамедлительно.