Ректо-анальный рак — это рак прямой кишки, удаленной от сигмовидного соединения, и является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и вторым по распространенности раком в США. Это второй по распространенности рак желудочно-кишечного тракта в США. Из-за низкого расположения рак прямой кишки легко диагностируется при ректальной пальпации и сигмоидоскопии. Однако из-за его расположения глубоко в полости таза и сложных анатомических взаимоотношений операцию выполнить непросто, а частота рецидивов после операции высока. Близость рака нижней и средней части прямой кишки к анальному сфинктеру затрудняет проведение операции. Сохранение ануса и его функции является хирургической задачей и одним из наиболее обсуждаемых заболеваний с точки зрения хирургического подхода. Заболеваемость в США начинает увеличиваться в возрасте 40-45 лет с пиком в 75 лет. Средний возраст начала заболевания раком прямой кишки в Китае составляет около 45 лет. Наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости среди молодых людей.
Анатомическая и физиологическая диссекция и физиология прямой кишки и анального канала.
1, прямая кишка Прямая кишка — это конец толстой кишки, продолжение ободочной кишки, и похожа на ободочную кишку. Прямая кишка соединена с сигмовидной кишкой и нижней частью с анальным каналом, длина которого составляет около 12-15 см. Клинически она делится на верхнюю, среднюю и нижнюю тройку, высокая: >8 см, средняя и низкая: <8 см, низкая: в пределах 3-6 см от анального края, ультранизкая резекция: в пределах 2 см от анастомоза по зубчатой линии при резекции всей длины анального канала. Нижняя часть прямой кишки расширена в виде пупка, в котором временно хранятся фекалии. Верхняя 1/3 покрыта брюшиной спереди и с обеих сторон; средняя 1/3 покрыта брюшиной спереди и рефлекторно переходит во впадину; нижняя l/3 внебрюшинная, а прямая кишка разделена пополам внутри и снаружи брюшинной полости. Мышечный слой делится на два слоя: наружная продольная мышца и внутренняя круговая мышца. Круговая мышца утолщается ниже к нижнему концу прямой кишки и образует внутренний анальный сфинктер. Нижний конец продольной мышцы соединен с анальным леватором и внутренним и наружным сфинктерами, которые действуют как сфинктер со сфинктером. Слизистая оболочка прямой кишки гладкая по отношению к кишечной стенке, с тремя полулунными складками - поперечной ректальной складкой - в брюшной полости жома. Нижняя часть прямой кишки соединена с анальным каналом, а слизистая оболочка имеет 8-10 приподнятых анальных столбиков. Между основаниями двух соседних анальных колонок имеются анальные заслонки. Между анальной заслонкой и анальными колоннами находится анальный синус (или крипта). Отверстие пазухи направлено вверх, а у основания имеется отверстие для анальных желез. Она легко повреждается инфекцией. Анальные сосочки на стыке анального канала и анального столба. На стыке прямой кишки и анального канала находится зубчатая линия. В верхней части анального канала находится мигрирующий эпителий, а в нижней части - сквамозный эпителий. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами анального канала. Внутренний анальный сфинктер - это непроизвольная мышца, которая фактически представляет собой утолщенное мышечное кольцо, идущее от нижней части прямой кишки и окружающее верхние 2/3 анального канала, в то время как наружный анальный сфинктер - произвольная мышца, разделенная на подкожную, поверхностную и глубокую части продольной прямой мышцей и волокнами анального леватора. Поверхностная бороздка-белая линия между внутренним и наружным сфинктером пальпируется при пальцевом осмотре и соответствует соединению средней и нижней 1/3 анального канала. Пучок поверхностных мышц начинается у хвостовой кости и разделяется на два пучка кпереди, окружая анальный канал и заканчиваясь у промежности; часть, прикрепленная к хвостовой кости, образует хвостовую связку. Более глубокая часть представляет собой кольцевой пучок, который сливается сзади с волокнами пуборектальной мышцы. Глубокий наружный сфинктер, пуборектальные, внутренние сфинктеры и продольные волокна прямой кишки образуют мышечное кольцо - ректальное кольцо анального канала. Глубокий наружный сфинктер образует три мышечных кольца: глубокое верхнее кольцо, которое сливается с пуборектальной мышцей, прикрепляется к пуборектальному симфизу и поднимает его вперед одновременно с сокращением; поверхностное среднее кольцо, которое прикрепляется к копчику и тянет его назад одновременно с сокращением; и подкожное кольцо, которое прикрепляется к передней подкожной части ануса и тянет его вниз одновременно с сокращением. Когда сфинктер сокращается, три кольца одновременно сжимаются и тянут в разные стороны, усиливая функцию анального сфинктера. Когда наружный анальный сфинктер сокращается, верхнее и нижнее кольца тянут вперед заднюю стенку анального канала, а среднее кольцо тянет назад переднюю стенку анального канала, вызывая его плотное закрытие. Верхнее кольцо является самым важным и вызывает недержание при разрыве; нижнее кольцо не вызывает недержания при разрыве. Анальная рапа - это широкий тонкий мышечный слой, который формирует тазовое дно вокруг прямой кишки, а ее пуборектальная часть сливается с задней частью наружного сфинктера анального канала и функционирует как сфинктер анального канала. 3. периректальное пространство вокруг прямой кишки и анального канала (1) Тазовая прямокишечная щель, по одной с каждой стороны прямой кишки, выше анального отверстия и ниже тазовой брюшины. (2) Задний ректальный хиатус: между прямой кишкой и крестцом, также над анальным отверстием, который может быть соединен с тазовым ректальным хиатусом с обеих сторон. Ниже анального отверстия находятся. (1) хиатус седалищно-анального канала (также известный как хиатус седалищно-прямокишечного канала), по обе стороны от анального канала, ниже анальной рапы и выше поперечной перегородки седалищно-анального канала, по одному с каждой стороны, сообщающиеся друг с другом через задний анальный канал (также известный здесь как глубокий хиатус заднего анального канала). (2) Перианальный хиатус, между поперечной перегородкой седалищно-анального канала и перианальной кожей, слева и справа, также сообщающиеся друг с другом заднеанально через анальный канал (здесь также упоминается как поверхностный задний хиатус анального канала. 4. артерии ректоанального канала происходят из верхней прямокишечной артерии, нижней прямокишечной артерии, артерии анального канала и средней крестцовой артерии. Верхняя прямокишечная артерия является наиболее важной и происходит от нижней брыжеечной артерии, которая разделяется на две ветви на задней поверхности верхней части прямой кишки, проходит по обеим сторонам прямой кишки, пронизывает мышечный слой и достигает подслизистой оболочки выше зубчатой линии, и является основным питающим сосудом для внутренних геморроидальных узлов, ее ветви расположены слева, справа спереди и справа сзади соответственно. Эти три области ранее были известны как излюбленные места для геморроя. Нижняя прямокишечная артерия, которая ответвляется от внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, является основной артерией нижнего отдела прямой кишки и анастомозирует с верхней прямокишечной артерией выше и ниже зубчатой линии. Артерия анального канала берет начало от внутренней лобковой артерии, питающей анальный канал, и анастомозирует с верхней и нижней прямокишечными артериями. Средняя крестцовая артерия - это небольшая ветвь от аорты, которая проходит вдоль передней части крестца и не имеет большого значения. 5. В ректо-анальном канале имеются два венозных сплетения: верхнее прямокишечное сплетение расположено в подслизистой оболочке над зубчатой линией и сходится в несколько мелких вен, которые пересекают мускулатуру прямой кишки и становятся верхней прямокишечной веной и нижней брыжеечной веной через брыжеечную вену. Нижнее прямокишечное сплетение расположено ниже зубчатой линии и объединяет вены в анальном канале и вокруг него, образуя анальную и нижнюю прямокишечную вены, которые выходят за пределы прямой кишки через анальный канал и впадают в нижнюю полую вену через внутреннюю лобковую и внутреннюю подвздошную вены соответственно. 6, лимфатический дренаж ректо-анального канала делится на три группы: верхняя группа дренирует часть прямой кишки выше прикрепления пуборектальной мышцы (яремная ямка и выше). Большинство из них проходит через параректальные лимфатические узлы, а часть вводится непосредственно вдоль верхней прямокишечной артерии, в лимфатические узлы у начала верхней прямокишечной артерии в пределах брыжейки прямой кишки. Это основной путь метастазирования рака прямой кишки. Средняя группа дренирует анальный канал ниже зубчатой линии, в основном через промежность и внутреннюю поверхность бедра подкожно в паховые лимфатические узлы, затем вверх через наружные общие подвздошные лимфатические узлы; есть также лимфатические узлы через параколическую артерию и вверх к общим подвздошным лимфатическим узлам. При низко расположенном раке прямой кишки (ниже брюшинного рефлекса) имеется дренаж в среднюю группу и даже в нижнюю группу. Лимфатические узлы средней и нижней групп также должны быть очищены во время операции, в дополнение к верхней группе лимфатических узлов, которые обычно не дренируются вниз. Промежность в основном иннервируется ветвями срамного нерва, каудального нерва и промежностной ветвью 4-го крестцового нерва. Нервы прямой кишки бывают симпатические и парасимпатические. Симпатические нервы выходят из пресакрального сплетения. Это сплетение делится на две ветви, одну слева и одну справа, каждая из которых соединяется вниз с парасимпатическим крестцовым нервом и образует тазовое сплетение по обе стороны от латеральной прямокишечной связки. Травма пресакрального нерва может привести к тому, что семенные пузырьки и предстательная железа утратят свою сократительную функцию и не смогут эякулировать. Крестцовый парасимпатический нерв отделен от 2-го до 4-го крестцового нерва и иннервирует мочеиспускание и эрекцию полового члена. 8. Клиническое значение анатомии зубчатой линии. (1) Выше зубчатой линии находится слизистая оболочка, а ниже - кожа. (2) Выше зубчатой линии находится верхнее прямокишечное венозное сплетение, которое возвращается в воротную вену; ниже зубчатой линии находится нижнее прямокишечное венозное сплетение, которое возвращается в нижнюю полую вену; следовательно, вблизи зубчатой линии находится анастомоз боковых ветвей воротной и корпоральной вен. (3) Выше зубчатой линии снабжается верхней и нижней прямокишечными артериями, а ниже - артерией анального канала. (4) Лимфатический дренаж выше зубчатой линии осуществляется в основном в периаортальные или внутренние подвздошные лимфатические узлы, а ниже - в паховые и наружные подвздошные лимфатические узлы. (5) Слизистая оболочка прямой кишки выше зубчатой линии иннервируется вегетативной нервной системой и безболезненна, а кожа анального канала ниже зубчатой линии иннервируется внутренними лобковыми нервами и очень болезненна. 9. физиологическая функция прямой кишки и анального канала заключается в основном в дефекации. Прямая кишка может поглощать небольшое количество воды, соли, глюкозы и некоторых лекарств, а также выделять слизь для облегчения дефекации.