Диагностические точки]
Симптомы и признаки
Оральные симптомы
Сухость во рту каждый день в течение более 3 месяцев, необходимость часто пить, просыпаться среди ночи, чтобы попить воды и т.д;
Рецидивирующее или постоянное увеличение околоушной железы после зрелого возраста;
Трудности с проглатыванием сухого корма, приходится запивать водой;
Распространенный кариес, сухой и потрескавшийся язык, полость рта часто вторична по отношению к микобактериальной инфекции;
Глазные симптомы
Ежедневная невыносимая сухость глаз, продолжающаяся более 3 месяцев;
Ощущение повторного попадания «песка» в глаза или ощущение абразивности;
Необходимость использования искусственных слез 3 и более раз в день;
Другие симптомы включают сухость влагалища, сухой зуд кожи, клинический или субклинический почечный тубулярный ацидоз или другие системные симптомы, описанные выше.
Дополнительное обследование
Глазные
Тест Ширмера (фильтровальная бумага) (+), т.е. ≤5 мм/5 очков (>5 мм/5 очков у нормальных субъектов);
Окрашивание роговицы (+), >10 пятен в каждом глазу;
Время фрагментации слезной пленки (+), т.е. ≤10 секунд (>10 секунд у нормальных субъектов);
Полость рта
Скорость слюнооттока(+), т.е. только естественный отток слюны ≤1,5 мл за 15 минут (>1,5 мл у нормальных субъектов);
② Контрастность околоушной железы (+), т.е. вытекание контрастного вещества из терминальной железы видно в виде точечной или шаровидной тени;
Нуклидное исследование слюнной железы (+), т.е. слабое поглощение, концентрация и выведение нуклида из слюнной железы;
Гистологическое исследование биоптата слезной железы (+), т.е. 50 лимфоцитов, объединенных в 4 мм2 ткани, называется очагом, а любой очаг с ≥1 лимфоцитом — (+).
Если PH мочи несколько раз >6, необходимо дальнейшее исследование показателей, связанных с почечным тубулярным ацидозом.
Анализ периферической крови может выявить низкий уровень тромбоцитов или иногда гемолитическую анемию.
Иммунологические тесты сыворотки крови
Анти-SSA антитела являются наиболее распространенными аутоантителами при этом заболевании и наблюдаются у 70% пациентов;
Анти-SSB антитела считаются маркерными антителами при этом заболевании и наблюдаются у 45% пациентов;
гипериммуноглобулинемия, оба поликлональные, наблюдаются у 90% пациентов.
Другие тесты, такие как легочная визуализация и измерение функции печени и почек, могут выявить признаки соответствующего системного повреждения.
Диагностические критерии
Международные критерии классификации (диагностики) сухого синдрома в 2002 году выглядят следующим образом.
Таблица 1 Пункты критериев классификации сухого синдрома
I. Оральные симптомы: 1 или более из следующих 3 пунктов
1.Ощущение сухости во рту ежедневно в течение более 3 месяцев
2.Рецидивирующее или стойкое увеличение околоушных желез в зрелом возрасте
3.Проглатывание сухого корма с помощью воды
II. Глазные симптомы: 1 или более из следующих 3 пунктов
1. Ежедневная невыносимая сухость глаз в течение более 3 месяцев
2.Постоянное ощущение песка в глазах или зернистости
3.Необходимость использования искусственных слез 3 или более раз в день.
III. Глазные признаки: Положительный результат одного или нескольких из следующих тестов
1, Тест Ширмера I (+) (£5 мм/5 баллов)
2. Окрашивание роговицы (+) (³4 балла по методу ван Бийстервельда).
IV. Гистологическое исследование: патология нижней слезной железы показывает очаги лимфоцитов ³1 (имеется в виду очаг не менее 50 лимфоцитов, агрегированных в интерстиции слезной железы в 4 мм2 ткани).
V. Повреждение слюнных желез: Положительный результат любого 1 или более из следующих тестов
1. Скорость потока слюны (+) (£1,5 мл/15 мин)
2. Ангиография околоушной железы (+)
3. Изотопное исследование слюнных желез (+)
VI, аутоантитела: анти-SSA или анти-SB (+) (метод двойной диффузии)
Таблица 2 Специфическая классификация вышеперечисленных пунктов
1.Первичный сухой синдром: При отсутствии какого-либо основного заболевания диагноз ставится, если присутствуют 2 из следующих пунктов.
4 или более пунктов в Таблице 1, но при этом должны присутствовать пункт IV (гистологическое исследование) и/или пункт VI (аутоантитела);
b. Положительный результат по любым 3 из 4 позиций III, IV, V, VI.
2.Вторичный сухой синдром: У пациента есть основное заболевание (например, любое заболевание соединительной ткани), при этом он отвечает любому 1 из пунктов I и II таблицы 1 и любым 2 из пунктов III, IV, V.
3. Необходимо исключить: лучевую терапию шейного отдела головы и лица, инфекцию вируса гепатита С, СПИД (AIDS), лимфому, узелковую болезнь, болезнь «трансплантат против хозяина» (GVH), а также применение антиацетилхолиновых препаратов (например, атропин, скополамин, бромопамин тайленол, белладонна и т.д.).
Это заболевание необходимо дифференцировать от следующих заболеваний
Системная красная волчанка Сухой синдром наблюдается в основном у женщин среднего и пожилого возраста, лихорадка, особенно высокая, бывает редко, скуловая сыпь отсутствует, сухость во рту и глазах очевидна, почечный тубулярный ацидоз является распространенным и основным поражением почек, гиперглобулинемия очевидна, гипокомплементемия встречается редко, прогноз хороший.
Ревматоидный артрит Симптомы воспаления суставов при сухом синдроме гораздо менее выражены и тяжелы, чем при ревматоидном артрите, редко наблюдается разрушение костей суставов, деформация и функциональное ограничение. Анти-SSA и анти-SB антитела редко присутствуют у больных ревматоидным артритом.
Сухость во рту при неаутоиммунных заболеваниях, например, вызванных возрастным снижением функции экзокринных желез, сахарным диабетом или приемом лекарств, зависит от истории болезни и индивидуальных особенностей каждого заболевания для их дифференциации.
Варианты и принципы лечения]
Лекарства от этого заболевания не существует. Основными мерами являются улучшение симптомов, контроль и задержка прогрессирования повреждения тканей и органов, вызванного иммунным ответом и вторичной инфекцией.
Улучшение симптомов
Уменьшить сухость во рту трудно, поэтому следует бросить курить, пить алкоголь и избегать приема препаратов, вызывающих сухость во рту, например, атропина. Следите за чистотой полости рта и регулярно полоскайте рот, чтобы снизить вероятность развития кариеса и вторичных инфекций в полости рта. За рубежом можно принимать парасимпатические ацетилхолиновые стимуляторы, такие как таблетки пилокарпина и подобные препараты, для стимуляции секреции неповрежденных слюнных желез, чтобы улучшить симптомы сухости во рту. Они обладают некоторой эффективностью, но также имеют больше побочных эффектов, таких как потливость и частое мочеиспускание.
Сухой кератоконъюнктивит можно лечить каплями искусственной слезы, чтобы уменьшить симптомы сухого глаза и предотвратить повреждение роговицы. Некоторые глазные мази также можно использовать для защиты роговицы. За рубежом некоторые люди используют самостоятельную сыворотку, обработанную глазными каплями.
При болях в мышцах и суставах можно использовать НПВС.
Гипокалиемия: Для устранения гипокалиемических эпизодов паралича можно использовать внутривенное введение калия (хлорида калия). После стабилизации состояния вместо этого используется пероральный солевой раствор калия или таблетки, которые некоторые пациенты должны принимать пожизненно, чтобы предотвратить повторное возникновение гипокалиемии. Большинство пациентов могут нормально жить и работать после коррекции гипокалиемии.
Системные повреждения следует лечить в зависимости от тяжести поврежденного органа. Адренокортикотропный гормон следует назначать в тех же дозах, что и при других заболеваниях соединительной ткани в случаях сочетанного неврологического, гломерулонефрита, интерстициального поражения легких, поражения печени, низкого содержания клеток крови, особенно тромбоцитов, и миозита. Иммуносупрессивные средства, такие как циклофосфамид и азатиоприн, могут использоваться в сочетании с другими препаратами при быстро прогрессирующем заболевании. Комбинированная химиотерапия рекомендуется тем, у кого злокачественная лимфома протекает агрессивно и своевременно.
Прогноз
Прогноз при этом заболевании хороший. У большинства пациентов с висцеральным поражением после соответствующего лечения можно добиться ремиссии, но болезнь может рецидивировать после прекращения лечения. Среди висцеральных повреждений пациенты с прогрессирующим фиброзом легких, центральной нейропатией, гломерулярным повреждением с почечной недостаточностью и злокачественной лимфомой имеют плохой прогноз, в то время как остальные системные повреждения в основном находятся в стадии ремиссии и даже возвращаются к повседневной жизни и работе после соответствующего лечения.
Диагностические точки]
Симптомы и признаки
Пероральные симптомы
1. Сухость во рту более 3 месяцев, необходимость часто пить воду, просыпаться среди ночи, чтобы попить воды и т.д;
2.Рецидивирующее или постоянное увеличение околоушной железы после зрелого возраста;
3. Затруднено глотание сухой пищи и необходимо запивать водой;
4.Распространенный кариес, сухой и потрескавшийся язык, полость рта часто вторична по отношению к микобактериальной инфекции;
Глазные симптомы
1.Непреодолимая ежедневная сухость глаз, продолжающаяся более 3 месяцев;
2.Ощущение повторного попадания «песка» в глаза или ощущение замерзания;
3. Необходимость использования искусственных слез 3 или более раз в день;
Другие симптомы включают сухость влагалища, сухой зуд кожи, клинический или субклинический почечный тубулярный ацидоз или другие системные симптомы, описанные выше.
Вспомогательное обследование
Офтальмология
1. тест Ширмера (фильтровальная бумага) (+), т.е. ≤5 мм/5 мин (>5 мм/5 мин у нормальных людей);
2, окрашивание роговицы (+), >10 точек окрашивания в каждом глазу;
3, время фрагментации слезной пленки (+), т.е. ≤10 секунд (>10 секунд у нормальных субъектов);
Полость рта
1. Скорость потока слюны (+), т.е. только естественный отток слюны ≤1,5 мл за 15 минут (у нормальных людей >1,5 мл);
2, контрастность околоушной железы (+), т.е. вытекание контрастного вещества из терминальной железы видно в виде точечной или шаровидной тени;
3, ядерное исследование слюнных желез (+), т.е. слабое поглощение, концентрация и выделение нуклида из слюнных желез;
4, гистологическое исследование биоптата слюнной железы (+), то есть в 4 мм2 ткани с 50 лимфоцитами скопление называется очагом, где есть очаги лимфоцитов ≥ 1 для (+).
5, PH мочи во много раз > 6, тогда необходимо дополнительно проверить показатели, связанные с почечным тубулярным ацидозом.
6, Анализ периферической крови может выявить низкий уровень тромбоцитов или иногда гемолитическую анемию.
Иммунологическое обследование сыворотки крови
1.Анти-SSA антитела являются наиболее распространенными аутоантителами при данном заболевании, которые обнаруживаются у 70% пациентов;
Анти-SSB антитела считаются маркерными антителами при данном заболевании и встречаются у 45% пациентов;
3. гипериммуноглобулинемия, все поликлональные, наблюдаются у 90% пациентов.
Другие исследования, такие как легочная визуализация и измерение функции печени и почек, могут выявить признаки соответствующего системного повреждения.
Диагностические критерии
Международные критерии классификации (диагностики) сухого синдрома в 2002 году выглядят следующим образом.
Таблица 1 Пункты критериев классификации сухого синдрома
I. Оральные симптомы: 1 или более из следующих 3 пунктов
1.Ощущение сухости во рту ежедневно в течение более 3 месяцев
2.Рецидивирующее или стойкое увеличение околоушных желез в зрелом возрасте
3.Проглатывание сухого корма с помощью воды
II. Глазные симптомы: 1 или более из следующих 3 пунктов
1. Ежедневная невыносимая сухость глаз в течение более 3 месяцев
2.Постоянное ощущение песка в глазах или зернистости
3.Необходимость использования искусственных слез 3 или более раз в день.
III. Глазные признаки: Положительный результат одного или нескольких из следующих тестов
1, Тест Ширмера I (+) (£5 мм/5 баллов)
2. Окрашивание роговицы (+) (³4 балла по методу ван Бийстервельда).
IV. Гистологическое исследование: патология нижней слезной железы показывает очаги лимфоцитов ³1 (имеется в виду очаг не менее 50 лимфоцитов, агрегированных в интерстиции слезной железы в 4 мм2 ткани).
V. Повреждение слюнных желез: Положительный результат любого 1 или более из следующих тестов
1. Скорость потока слюны (+) (£1,5 мл/15 мин)
2. Ангиография околоушной железы (+)
3. Изотопное исследование слюнных желез (+)
VI, аутоантитела: анти-SSA или анти-SB (+) (метод двойной диффузии)
Таблица 2 Специфическая классификация вышеперечисленных пунктов
1.Первичный сухой синдром: Без какого-либо основного заболевания диагноз ставится при наличии 2 из следующих пунктов
a. Выполнены четыре или более пунктов из таблицы 1, но при этом должны присутствовать пункт IV (гистологическое исследование) и/или пункт VI (аутоантитела);
b. Положительный результат по любым 3 из 4 пунктов III, IV, V, VI.
2.Вторичный сухой синдром: У пациента есть основное заболевание (например, любое заболевание соединительной ткани), при этом он отвечает любому 1 из пунктов I и II таблицы 1 и любым 2 из пунктов III, IV, V.
3. Необходимо исключить: лучевую терапию шейного отдела головы и лица, инфекцию вируса гепатита С, СПИД (AIDS), лимфому, узелковую болезнь, болезнь «трансплантат против хозяина» (GVH), а также применение антиацетилхолиновых препаратов (например, атропин, скополамин, бромопамин тайленол, белладонна и т.д.).
Данное заболевание необходимо дифференцировать от следующих заболеваний
1, системная красная волчанка Сухой синдром наблюдается в основном у женщин среднего и пожилого возраста, лихорадка, особенно высокая лихорадка, редко, нет скуловой сыпи, сухость во рту и глазах очевидна, почечный тубулярный ацидоз является его общим и основным повреждением почек, гиперглобулинемия очевидна, гипокомплементемия редка, хороший прогноз.
2.Ревматоидный артрит
Симптомы воспаления суставов при сухом синдроме гораздо менее очевидны и серьезны, чем при ревматоидном артрите, редко наблюдается разрушение костей суставов, деформация и ограничение функциональности. У больных ревматоидным артритом редко появляются анти-SSA и анти-SB антитела.
3, неаутоиммунные заболевания сухости во рту, такие как старение, снижение функции экзокринных желез, диабет или вызванная лекарствами сухость во рту, зависят от истории болезни и особенностей каждого заболевания.
Варианты и принципы лечения]
Лекарства от этого заболевания не существует. Основными мерами являются улучшение симптомов, контроль и задержка прогрессирования повреждения тканей и органов, вызванного иммунным ответом и вторичной инфекцией.
Улучшение симптомов
1. Уменьшить сухость во рту трудно, поэтому прекратите курить, употреблять алкоголь и избегайте приема лекарств, вызывающих сухость во рту, например, атропина. Содержите рот в чистоте и регулярно полощите рот, чтобы снизить вероятность развития кариеса и вторичных инфекций полости рта. За рубежом можно принимать парасимпатические ацетилхолиновые стимуляторы, такие как таблетки пилокарпина и подобные препараты, стимулирующие секрецию неповрежденных слюнных желез для улучшения симптомов сухости во рту. Они обладают определенной эффективностью, но также имеют больше побочных реакций, таких как потливость и частое мочеиспускание.
2, при сухом кератоконъюнктивите можно назначить капли искусственной слезы, чтобы уменьшить симптомы сухого глаза и предотвратить повреждение роговицы. Некоторые кремы для глаз также могут быть использованы для защиты роговицы. Некоторые люди за рубежом используют аутологичную сыворотку для лечения глазными каплями.
3, мышечная, суставная боль: доступны нестероидные противовоспалительные препараты.
4, гипокалиемия: коррекция гипокалиемических паралитических эпизодов может быть использована внутривенная добавка калия (хлорид калия), чтобы быть стабильной после перехода на пероральный раствор калийной соли или таблетки, некоторые пациенты должны принимать пожизненно, чтобы предотвратить повторное возникновение гипокалиемии. Большинство пациентов могут нормально жить и работать после коррекции гипокалиемии.
Системные повреждения следует лечить в зависимости от тяжести поврежденного органа. Адренокортикотропный гормон следует назначать в тех же дозах, что и при других заболеваниях соединительной ткани в случаях комбинированного неврологического, гломерулонефрита, интерстициального поражения легких, поражения печени, низкого уровня клеток крови, особенно тромбоцитов, и миозита. Иммуносупрессивные средства, такие как циклофосфамид и азатиоприн, могут использоваться в сочетании с другими препаратами при быстро прогрессирующем заболевании. Комбинированная химиотерапия рекомендуется тем, у кого злокачественная лимфома протекает агрессивно и своевременно.
Прогноз
Прогноз при этом заболевании хороший. У большинства пациентов с висцеральным поражением после соответствующего лечения можно добиться ремиссии, но болезнь может рецидивировать после прекращения лечения. Среди висцеральных повреждений пациенты с прогрессирующим фиброзом легких, центральной нейропатией, гломерулярным повреждением с почечной недостаточностью и злокачественной лимфомой имеют плохой прогноз, в то время как остальные системные повреждения в большинстве случаев находятся в стадии ремиссии и даже возвращаются к повседневной жизни и работе после соответствующего лечения.