С наступлением зимнего и весеннего сезонов количество пациентов, посещающих респираторные клиники, начинает увеличиваться, и многие из них поступают в больницу с рецидивирующим кашлем. Во-первых, является ли кашель болезнью? На самом деле, кашель является симптомом многих заболеваний, включая заболевания дыхательных путей и других систем. На самом деле это защитный рефлекс, который помогает очистить дыхательные пути от выделений. Это физиологический рефлекс, вызванный импульсом к кашлевому центру после раздражения дыхательных путей, который изгоняет дыхательные секреты или инородные тела и защищает чистоту и гладкость дыхательных путей, что делает его полезным рефлекторным действием и необходимым защитным рефлексом для здоровых людей. Как правило, легкий и нечастый кашель можно облегчить естественным путем, отхаркивая мокроту или инородные тела. Однако в случае частого и сильного кашля он может вызывать дистресс, мешать отдыху и сну, увеличивать физическую нагрузку и оказывать серьезное влияние на работу и жизнь. В амбулаторных клиниках мы часто сталкиваемся с пациентами, которые долгое время кашляют и поначалу не считают это серьезной проблемой. Они идут в аптеку и покупают всевозможные капли от кашля и противовоспалительные препараты, которые можно принимать дома, но кашель вроде бы становится лучше, а потом нет. Они ходят туда-сюда. Иногда я использовала традиционные средства, такие как тушеный сок редьки с листьями локвата, вареные яйца с медом и всевозможные другие вещи, но это просто не проходило. Когда кашель становится невыносимым, иногда семья ошеломлена кашлем, поэтому они думают о том, чтобы прийти в поликлинику, и некоторые пациенты попросят физраствор, а многие — пенициллин. С этим мы часто сталкиваемся в амбулаторных клиниках. Поэтому вопрос о том, как лечить кашель, всем ли нужен физраствор и всем ли нужны антибиотики, требует дальнейшей диагностики и рационального лечения в зависимости от причины. Давайте начнем с классификации кашля. Обычно мы классифицируем кашель на три категории в зависимости от его продолжительности: острый кашель, подострый кашель и хронический кашель. Острый кашель длится <3 недель, подострый - 3-8 недель, а хронический - >8 недель. Хронический кашель имеет множество причин и может быть разделен на две категории в зависимости от наличия или отсутствия отклонений на рентгеновских снимках грудной клетки: с определенными поражениями на рентгеновских снимках грудной клетки, такими как пневмония, туберкулез и рак легких; и с отсутствием явных отклонений на рентгеновских снимках грудной клетки и кашлем в качестве основного или единственного симптома, который обычно известен как хронический кашель неизвестного происхождения (сокращенно хронический кашель). Когда пациент приходит в клинику с кашлем, врач обычно сначала спрашивает историю болезни, связанную с кашлем. В зависимости от того, как долго длится кашель, диагноз может быть сужен до острого, подострого или хронического кашля. Причины острого кашля относительно просты, наиболее распространенными состояниями для острого кашля являются обычная простуда и острый трахеобронхит. Обычная простуда клинически проявляется симптомами, связанными с носом, такими как насморк, чихание, заложенность носа и постназальный грипп, раздражение горла или дискомфорт, с температурой или без нее. Кашель при простуде часто связан с постназальными каплями и раздражением в горле. Лечение обычно симптоматическое и во многих случаях не требует применения антибактериальных препаратов. Могут использоваться препараты, содержащие гидрохлорид псевдоэфедрина и другие препараты, уменьшающие застойный эффект слизистых оболочек, а также антигистаминные препараты, снижающие секрецию желез. В клинической практике обычно используется комбинация этих препаратов, причем предпочтение отдается антигистаминным препаратам первого поколения + псевдоэфедрину, которые помогают облегчить такие симптомы, как чихание и заложенность носа. Например: Tylenol, Neocontrol и т.д. Если кашель более сильный, можно использовать лекарства для снятия жара и уменьшения количества мокроты, также можно применять средства, подавляющие кашель. Острый трахеобронхит — это острое воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, вызванное различными факторами. Наиболее распространенной причиной являются вирусные инфекции, за которыми могут следовать бактериальные инфекции. Холодный воздух, пыль и раздражающие газы также могут вызвать или усугубить заболевание. В последние два дня, с изменением погоды на холодную и, возможно, плохим качеством воздуха, участились случаи респираторного кашля, многие из которых вызваны острым трахеобронхитом. Клиническая картина часто начинается с симптомов инфекции верхних дыхательных путей. За этим следует прогрессирующий кашель с мокротой или без нее, а в случае бактериальных инфекций — с желтой гнойной мокротой. Кашель и мокрота обычно сохраняются в течение 2-3 недель, но на рентгенограмме не обнаруживается никаких существенных отклонений или только увеличение консистенции легких. При осмотре дыхательные шумы в обоих легких грубые, иногда выслушиваются влажные или сухие тканевые выделения. Если имеется бактериальная инфекция, например, гнойная мокрота или повышение уровня лейкоцитов в периферической крови, может быть показан прием антибактериальных препаратов. В случаях бронхоспазма могут быть использованы бронхолитики. Еще один момент, на который следует обратить внимание, — это отказ от курения. Мы часто встречаем пациентов, которые приходят с кашлем, но у них изо рта исходит сильный запах дыма. У курящих людей слизистая оболочка бронхов имеет ослабленную способность к защите и восстановлению, что более выражено при остром воспалении дыхательных путей и может усиливать кашель. Наиболее распространенной причиной подострого кашля является постинфекционный кашель. Когда симптомы острой фазы респираторной инфекции исчезают, кашель продолжает сохраняться. Помимо респираторных вирусов, другие патогены, такие как бактерии, микоплазма и хламидии, могут вызывать постинфекционный кашель, при этом наиболее распространенным является кашель, вызванный простудой, также известный как «постпростудный кашель». Этот тип кашля обычно проявляется в виде раздражающего сухого кашля или небольшого количества белой слизистой мокроты и обычно длится в течение 3-8 недель. При лечении этого состояния важно сначала определить, является ли кашель вторичным по отношению к первоначальным симптомам респираторной простуды, и лечить его эмпирически. Если лечение не помогает, тогда рассматриваются другие причины, а диагноз хронического кашля направляется на диагностику. Постинфекционный кашель является самоограничивающим и обычно проходит сам по себе. Антибиотики обычно не требуются, но лечение макролидными антибиотиками эффективно при постинфекционном кашле, вызванном Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia. У некоторых пациентов с выраженными симптомами кашля в течение короткого периода времени могут применяться средства, подавляющие кашель, и антигистаминные препараты с деконгестантами. К распространенным причинам хронического кашля относятся кашлевой вариант астмы (КВА), кашлевой синдром верхних дыхательных путей, эозинофильный бронхит и гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель, которые составляют от 70% до 95% причин хронического кашля в амбулаторных клиниках респираторной медицины. В большинстве случаев хронический кашель не связан с инфекцией и не требует лечения антибактериальными препаратами. Кашлевой вариант астмы — это особый тип астмы без явных симптомов, таких как стеснение в груди, хрипы или одышка; кашель является ее единственным или основным клиническим проявлением. В основном это раздражающий сухой кашель, обычно более сильный, важной особенностью которого является ночной кашель. Простуда, холодный воздух, пыль, дым и различные аллергены могут легко вызвать или усугубить кашель. В прошлом месяце я наблюдал в своей клинике пациента, который более 3 месяцев страдал от очень сильного кашля, особенно по ночам. В других местах она принимала много антибиотиков и различные средства для подавления кашля, но они оказались неэффективными. Я сделал рентген грудной клетки, который был в порядке, и сделал обычный анализ крови, который выявил высокий уровень эозинофилов, предполагая, что ее кашель связан с аллергией. Я продолжил расспросы, и выяснилось, что она недавно завела домашнюю собаку, которая живет у нее чуть больше трех месяцев. Я провел еще одну легочную функцию, которая подтвердила небольшую обструкцию дыхательных путей. По моему совету она отдала домашнюю собаку, и я назначил ей ингаляционные гормоны и бронхолитики, а также антагонист лейкотриеновых рецепторов, цисплатин, на ночь, что очень хорошо помогло, и через неделю кашель стал значительно лучше. Синдром кашля верхних дыхательных путей, который раньше называли постназальным капельным синдромом, — это очень образное название синдрома, при котором заболевание носа вызывает обратный поток выделений за нос и горло и другие области, прямо или косвенно стимулируя кашлевые рецепторы, что приводит к кашлю как основному проявлению. В дополнение к заболеваниям носа, UACS часто ассоциируется с заболеваниями горла, такими как острый фарингит, ларингит, неоплазия глотки и хронический тонзиллит. Помимо кашля, он также проявляется заложенностью носа, усилением выделений из носа, частым прочищением горла, слипанием слизи в задней стенке глотки и постназальным капельным гриппом. Он может сопровождаться носовым зудом, чиханием, усилением выделений из носа, зудом в горле, болью в горле, ощущением инородного тела или жжения в горле. Иногда также может наблюдаться охриплость голоса. При ларингоскопии у некоторых пациентов можно увидеть изменения слизистой оболочки ротоглотки, похожие на камешки, или слизисто-гнойные выделения из задней стенки глотки. КТ носоглотки может показать утолщение слизистой оболочки пазух и наличие жидкостных плоскостей в пазухах. Для лечения предпочтительны антигистаминные препараты первого поколения (например, кетотифен и парацетамол) и деконгестанты. В случае сопутствующего бактериального синусита с желтыми гнойными выделениями из носа, необходимо принимать антибиотики по мере необходимости. Эозинофильный бронхит — это неастматический бронхит, характеризующийся инфильтрацией дыхательных путей эозинофилами и проявляющийся в основном хроническим кашлем, который хорошо реагирует на терапию глюкокортикоидами. Клинически он также проявляется в виде хронического раздражающего кашля, часто единственного клинического симптома, с сухим кашлем или небольшим количеством белой слизистой мокроты, как днем, так и ночью. Основным отличием от CVA является нормальная вентиляция легких и отсутствие признаков гиперреактивности дыхательных путей. Диагностика основывается главным образом на цитологии индуцированной мокроты с коэффициентом эозинофилов ≥2,5%. Лечение краткосрочными пероральными или ингаляционными глюкокортикоидами очень эффективно. Гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель — это особый вид ГЭРБ, который является распространенной причиной хронического кашля. Типичными симптомами рефлюкса являются изжога (чувство жжения за грудиной), кислотный рефлюкс и отрыжка. Некоторые виды кашля, вызванные ГЭРБ, сопровождаются типичными симптомами рефлюкса, но у многих пациентов кашель является единственным проявлением. Кашель в основном возникает днем и в вертикальном положении, с сухим кашлем или небольшим количеством белой слизистой мокроты. Кашель легко провоцируется или обостряется при употреблении кислой, жирной пищи. Диагноз ставится на основании 24-часового теста пищеводного рН в дополнение к клиническим симптомам. Однако этот тест редко доступен в больницах, поэтому при кашле со значительными симптомами рефлюкса, связанного с кормлением, с типичной изжогой и кислотным рефлюксом, и когда другие методы лечения неэффективны, можно попробовать лечение некоторыми кислотоподавляющими препаратами (например, омепразол 20 мг дважды в день), которое часто может быть эффективным. Помимо только что упомянутых основных причин кашля, существуют и другие заболевания, о которых следует знать. Например, пациенты с гипертонией, принимающие антигипертензивные препараты ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, такие как Моно и Лортинексин, также являются распространенной причиной хронического кашля. Кашель является распространенным побочным эффектом этих антигипертензивных препаратов, встречающимся в 10-30% случаев, и кашель постепенно улучшается, когда препарат отменяется и заменяется другим антигипертензивным препаратом. Важно также отметить, что многие из заболеваний кашля, о которых мы сегодня говорим, основаны на отсутствии отклонений на рентгене грудной клетки. Если рентген грудной клетки выявит такие проблемы, как пневмония, туберкулез, бронхоэктазы и т.д., будет показано другое лечение. Кроме того, рентгеновские снимки грудной клетки иногда имеют ограничения и не могут полностью отразить тонкие поражения легких. Поэтому для пациентов с длительным стажем курения, такими симптомами, как раздражающий сухой кашель, кровь в мокроте, боль в груди, истощение или изменение характера имеющегося кашля, необходима дополнительная КТ легких, чтобы исключить возможность рака легких. Однажды мы встретили пациента, который также страдал упорным кашлем и наблюдался в нескольких больницах, долгое время безрезультатно соблюдая обычную схему лечения. Когда он пришел в нашу клинику, младший врач увидел, что он долгое время кашлял и не делал КТ легких, поэтому он назначил КТ-тест, и в результате была выявлена ранняя стадия центрального рака легких. Если вы страдаете от кашля, не используйте антибиотики вслепую, лучше бросьте курить, если вы курите, избегайте острой и раздражающей пищи и обратитесь в обычную больницу для обследования и лечения.