Коарктация аорты является одним из самых опасных заболеваний в сердечно-сосудистой хирургии и известна своей высокой смертностью, сложностью лечения, многочисленными хирургическими осложнениями и плохим исходом. В частности, сложная (тип С) коарктация аорты имеет широкий спектр поражений, часто вовлекая важные крупные ветви артерий, такие как подколенная артерия, общая сонная артерия и крупные висцеральные сосуды, что может привести к нарушению перфузии нервной системы и внутренних органов, и даже вызвать серьезные последствия, такие как инсульт, параплегия, ишемический некроз внутренних органов, ишемический некроз конечностей, шок и смерть. Консервативное медицинское лечение неэффективно у пациентов с коарктацией аорты типа С, поэтому заболевание следует лечить хирургическим путем, как только оно будет диагностировано.
Основными целями хирургического лечения коарктации аорты типа С являются.
① Устранить смертельные риски, такие как тампонада перикарда и расслоение аорты;
(ii) улучшить кровоснабжение жизненно важных органов;
(iii) для одновременного лечения проксимального поражения аорты и устранения проксимального разрыва заворота;
④Снижение напряжения псевдокаверны и содействие закрытию псевдокаверны или внутриполостному тромбозу;
⑤ подготовить дистальное поражение к операции II этапа. При хирургическом лечении коарктации аорты типа С, особенно коарктации аорты Stanford AC), если выполняется только замена восходящей аорты или частичная замена дуги, часто невозможно полностью удалить повреждения в дуге аорты, а также существует риск послеоперационного поражения сосудов головы и рук по мере прогрессирования коарктации, что приводит к нарушению кровоснабжения мозга пациента. Поэтому лучшим хирургическим вмешательством при коарктации аорты типа С является полное замещение дуги аорты + операция «хобот слона».
Традиционная хирургия хобота слона
Хирургия дуги аорты всегда была одним из самых сложных аспектов аортальной хирургии, включающей множество важных сосудов, сложные операции и высокие требования к анестезии, управлению экстракорпоральным кровообращением и хирургу.
Самая ранняя операция на дуге аорты была выполнена DeBakey и Cooley в 1954 году для замены дистальной дуги аорты, в 1955 году Cooley выполнил попытку удаления аневризмы дуги аорты и искусственного замещения сосудов без экстракорпорального кровообращения, а в 1957 году DeBakey выполнил успешную замену дуги аорты гомотрансплантатом в условиях экстракорпорального кровообращения. Однако отмечается высокая частота неврологических осложнений, связанных с операцией на дуге аорты.
В начале 1960-х годов Барнард, Шрир и Борст выступили за использование глубокой гипотермии для защиты головного мозга у пациентов с протезированием дуги аорты, а впоследствии Грипп и другие популяризировали эту методику, что значительно улучшило результаты протезирования дуги аорты. В 1983 году Борст и др. ввели процедуру «хобот слона», признав, что многие сложные коарктации аорты требуют операции на нисходящей аорте II стадии.
Процедура «хобот слона
Процедура «хобот слона» выполняется путем установки сначала сосуда «хобот слона» — искусственного сосуда, который складывается и разворачивается вверх примерно на 3-5 см, при этом короткий сосуд обращен наружу. Повернутый двойной сосуд вводится в просвет нисходящей аорты, а края двойного сосуда анастомозируются с нисходящей аортой. После завершения анастомоза длинная часть искусственного сосуда выводится из просвета, а короткий наружный слой остается в просвете нисходящей аорты. Наконец, оперируют дугу аорты и проксимальный отдел аорты, причем дуга аорты обычно анастомозируется изолированно (рис. 1).
Применение процедуры «хобот слона» дает возможность проведения операции II этапа у некоторых пациентов, которые не могут перенести I этап полного замещения аорты, снижает сложность операции на аорте II этапа и позволяет во время операции обойтись без проксимальной нисходящей аорты, которая имеет сложную анатомию. Однако, выполняя тотальное замещение дуги аорты + операцию «хобот слона» с 1997 года, автор выявил некоторые присущие этой процедуре недостатки.
Во-первых, размещение дистального сосуда «слоновьего хобота» очень сложно; дистальная аорта часто не значительно расширена при поражении коарктации аорты типа С, диаметр ложного просвета больше истинного просвета, а разрыв интимы коарктации аорты часто спиральный, что делает очень сложным размещение мягкого сосуда «слоновьего хобота» в истинном просвете. Кроме того, размещение сосуда «слоновий хобот» удлиняет процедуру и увеличивает частоту осложнений у пациента.
Во-вторых, поскольку мягкие слоновые сосуды не напряжены, а истинная полость поражения узкая, слоновые сосуды плохо расширяются и легко перегибаются, в результате чего нарушается кровоток, что может привести к плохой перфузии спинного мозга и внутренних органов.
В-третьих, дистальный конец мягких слоновых сосудов не фиксирован и будет колебаться вместе с кровотоком в аорте, что может легко привести к смещению тромба и вызвать эмболию органа.
В-четвертых, при использовании традиционной операции «хобот слона» частота закрытия дистального псевдопротока коарктации аорты низкая, и пациент имеет высокие шансы на повторную операцию.
Наконец, при реконструкции цефалобрахиальных сосудов с использованием традиционных островковых анастомозов затруднен гемостаз и существует риск возникновения аневризмы в сохраненном дугообразном сосуде.
Создание процедуры Солнца
Учитывая недостатки традиционной процедуры «хобот слона», Като и др. в Японии попытались выполнить процедуру «хобот слона» с использованием техники короткого стента на дистальном конце сосуда «хобота слона» для фиксации «хобота слона» и предотвращения колебаний искусственного сосуда в аорте, но клинические результаты оказались неудовлетворительными, и эта попытка не была повторена. После исследования автор разработал новый полностью стентированный полиэстеровый сосуд «слоновий хобот» (рис. 2) и на его основе создал новую процедуру коарктации аорты типа С — процедуру Суна (полное замещение дуги аорты четырьмя сосудами + стентированная процедура «слоновий хобот»).
Полностью стентированные полиэстеровые сосуды носа слона имеют следующие преимущества перед мягкими сосудами носа слона.
(i) Хорошие саморасширяющиеся свойства, закрытие разрыва эндотелия коарктации аорты, хорошая гемодинамика, отсутствие перекручивания или неправильной дилатации;
(ii) очень легко размещается интраоперационно, при этом места анастомоза остаются на обоих концах сосуда для облегчения хирургических манипуляций; (iii) более фиксируется после освобождения, не колеблется с кровотоком, что позволяет избежать тромбоза.
Процедура Солнца
Процедура Суна с использованием полностью стентированного полиэстерового сосуда «хобот слона» подходит для большинства поражений коарктации аорты типа С, включая коарктацию Стэнфорда АС, коарктацию Стэнфорда ВС и коарктацию Стэнфорда В, когда интервенционная терапия не дала результатов.
Процедура Sun предлагает множество преимуществ.
(i) Это упрощает процедуру, сокращает время операции и уменьшает осложнения, связанные с экстракорпоральным кровообращением и глубокой гипотермической остановкой;
(ii) Хорошее прилегание стента к фантомному сосуду, что позволяет отделенной стенке аорты повторно прикрепиться благодаря ее саморасширяющейся природе;
(iii) Хороший гемодинамический эффект, который эффективно расширяет истинный просвет и улучшает кровоснабжение внутренних органов;
④Реконструкция дуги аорты с использованием четырехветвистого искусственного сосуда обеспечивает кровоснабжение мозга, облегчает гемостаз, уменьшает осложнения кровотечения и позволяет избежать аневризматической трансформации инсулярного сосудистого листка;
⑤ С точки зрения средне- и долгосрочной регрессии стентирование сосуда «слоновьего хобота» может эффективно способствовать закрытию остаточного ложного просвета нисходящей аорты и сократить количество операций II стадии.