Естественная история коарктации аорты типа В в Стэнфорде отличается от коарктации аорты типа А тем, что прогноз относительно благоприятный, с меньшей вероятностью острого расслоения аорты, тампонады перикарда и других чрезвычайных ситуаций. Однако коарктация аорты типа В связана с более старшим возрастом, и пациенты, как правило, имеют сочетание гипертонии, атеросклероза и диабета, поэтому их внутрибольничная смертность не является низкой. Международное исследование острого расслоения аорты (IRAD) показало, что внутрибольничная смертность пациентов с острым расслоением типа В составляет примерно 12,8%.
Современные методы Стэнфордского, ДеБейки и Кроуфордского стадирования коарктации нисходящей аорты и аневризматических поражений имеют недостатки и являются относительно грубыми. С появлением различных новых материалов, таких как новые перекрывающиеся сосуды для стентов, и постоянным совершенствованием методов экстракорпорального кровообращения возникла необходимость пересмотреть тромб Stanford B. Автор опирается на многолетний опыт лечения и учитывает последние достижения в этой области.
Подразделение стратегий лечения при завороте Стэнфорда В
Поскольку ранняя смертность при хирургическом лечении перекрута аорты типа B по Стэнфорду составляет приблизительно 32,1% по сравнению с ранней смертностью приблизительно 9,6% при консервативном лечении, долгое время отдавалось предпочтение консервативному медицинскому лечению перекрута аорты типа B. Однако долгосрочные результаты консервативного медицинского лечения менее удовлетворительны. Eleftheriaz et al. сообщили, что около 9% пациентов с острой коарктацией типа B умерли во время госпитализации, а 66% оставшихся пациентов потребовалось хирургическое лечение в более поздние сроки.
Хроническая коарктация аорты типа В может возникать не только у пациентов с коарктацией типа В, но и вторично после предыдущего хирургического лечения коарктации типа А, поэтому большинство хронических коарктаций типа В регрессируют до аневризмы. Даже при строгом медикаментозном лечении у 30-40% пациентов в течение 10 лет все равно развивается аневризматическая дилатация. Одно исследование (50 пациентов, наблюдались в течение 40 месяцев) показало, что примерно 18% пациентов умерли от разрыва ущемления в течение периода наблюдения, а еще 20% были подвергнуты хирургическому лечению в связи с симптомами неоплазии ущемления.
Уточнив стадирование запутывания по Стэнфорду типа B, можно выбрать более подходящие варианты лечения для различных типов пациентов.
Интервенционное лечение
Установка стента Overmolded показана только для пациентов с коарктацией аорты B1S
С 1994 года, когда Дейк и другие стали пионерами в использовании стентов с избыточной формой для лечения аневризм грудной аорты и коарктации нисходящей аорты, не было проведено крупных рандомизированных контролируемых клинических исследований, подтверждающих долгосрочные результаты стентирования с избыточной формой по сравнению с консервативным лечением, однако наблюдается растущая тенденция к агрессивному лечению коарктации типа B.
Giovanni et al. сообщили о высокой частоте псевдолюминального тромбоза и низкой частоте неоплазии в случаях острой непроходимости типа В, леченных с помощью вмешательства (3,5% против 28,5%, p=0,02). Согласно последним данным, интервенционное лечение может быть более эффективным, чем консервативное и хирургическое, но главное — строго придерживаться показаний к лечению.
В клинической работе автор также сталкивался с большим количеством пациентов, которым требовалось хирургическое лечение из-за неправильного выбора хирургических показаний, что приводило к проксимальной коарктации аорты после стентирования. Таким образом, по мнению автора, стентирование с применением овермолдинга показано только для пациентов с коарктацией аорты B1S.
Агрессивное хирургическое лечение
Пациенты с коарктацией аорты типа B2, B3 и C (не подходящие для стентирования с использованием избыточного материала) должны подвергаться хирургическому лечению.
Коарктация типа B1C в этих случаях может лечиться частичным замещением нисходящей грудной аорты или частичным замещением нисходящей грудной аорты + установка дистального стента. У некоторых пациентов левая подключичная артерия может быть шунтирована вместе с восходящей аортой путем установки саморасширяющегося сосуда-стента между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией с помощью срединной открытой грудной клетки.
Тип B2 с частичным пережатием грудной нисходящей аорты + дистальная ангиопластика показан пациентам с хроническим пережатием. Если у пациента плохое качество стенок сосудов, следует выполнить полное замещение грудной аорты.
В этих случаях следует выполнять тотальное торакоабдоминальное замещение аорты по типу B3. Эта процедура сложна и требует высокого уровня подготовки оператора и экстракорпорального кровообращения, поэтому ее следует проводить в опытном сердечно-сосудистом центре.
Гибридная техника
Дебранчинг + дистальное стентирование в настоящее время пытаются проводить в некоторых передовых центрах за рубежом у пациентов с коарктацией типа В. Результаты показали, что этот гибридный метод лечения эффективен в ближайшей перспективе у пациентов с более сложными поражениями.
Познания и исследования
1, Уточненное стадирование интраоперации по Стэнфорду типа B помогает выбрать правильный план лечения, улучшить результат лечения и снизить частоту повторных операций.
2.После подтверждения диагноза коарктации аорты типа В, ее все равно следует лечить более агрессивными методами.
3. сроки и показания к лечению коарктации аорты типа В остаются весьма спорными. мы надеемся, что отечественные отделения, оснащенные оборудованием для лечения коарктации аорты, будут сотрудничать и проводить многоцентровые рандомизированные контролируемые клинические исследования. Мы считаем, что с развитием материалов, науки и соответствующих технологий уровень диагностики и лечения коарктации аорты будет значительно улучшен.