Кашель, который является единственным или основным симптомом в течение более 8 недель при отсутствии значительных отклонений на рентгенограмме грудной клетки, обычно называют хроническим кашлем неизвестного происхождения, или хроническим кашлем. Диагностика и лечение необъяснимого кашля продолжительностью более 4 недель аналогичны лечению хронического кашля. Он часто встречается из-за боли и дистресса, вызванных длительным кашлем. Диагностировать причину этого состояния нелегко, и часто просто ставится диагноз такого заболевания, как инфекция верхних дыхательных путей или острый бронхит, и назначаются антибактериальные или противовирусные препараты. В действительности, многие виды кашля не связаны напрямую с бактериальными или вирусными инфекциями, и неправильное использование противомикробных или противовирусных препаратов не только не оказывает терапевтического эффекта, но может отсрочить или даже осложнить состояние, вызывая ненужные финансовые траты и эмоциональное бремя. Поэтому к хроническому кашлю нужно относиться серьезно и искать его причину, чтобы добиться излечения.
Хронический кашель связан с различными причинами, и при правильной диагностике большинство пациентов действительно могут получить четкий этиологический диагноз, а специфическое лечение, основанное на причине, позволяет достичь хороших терапевтических результатов.
Ниже приводится описание распространенных причин хронического кашля, этиологического диагноза и этиологических диагностических процедур.
I. Общие причины хронического кашля
Хронический кашель имеет множество причин, связанных не только с дыхательной системой, но и с носоглоткой и пищеварительной системой. Отечественные и международные исследования показали, что распространенными причинами хронического кашля являются постназальные капельные синдромы (ПНС), кашлевой вариант астмы (КВА) и гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Эти три причины составляют примерно от 67% до 94% от общей этиологии. Эозинофильный бронхит также был зарегистрирован отдельно как важная причина хронического кашля.
II. Диагностика этиологии хронического кашля
1. диагностика постназального капельного синдрома
ЧНД — это кашель, вызванный заболеваниями носоглотки, которые приводят к высокой степени скопления секрета в постназальной и ларингофарингеальной областях, или даже к рефлюксу в голосовые связки или трахею. Различные заболевания могут вызывать ПНД, такие как аллергический ринит, синусит и неаллергический ринит.
Диагностические критерии следующие.
1. Эпизодический или постоянный кашель, преимущественно в течение дня, реже — пробуждение с кашлем после сна;
2. постназальный кашель и/или ощущение прилипания слизи к задней стенке глотки;
3. История ринита, синусита или хронического фарингита;
4. Прилипание слизи к задней стенке глотки, напоминающее гальку;
5. исключение других распространенных причин хронического кашля;
6. облегчение кашля после целенаправленного лечения (после выбора различных вариантов лечения в зависимости от основного заболевания).
Поскольку ПНД включают в себя различные основные заболевания, не имеющие специфических клинических признаков и симптомов, диагностические критерии сложны, и некоторые пациенты не всегда полностью соответствуют этим критериям. В последние годы некоторые ученые приняли ринит/синусит непосредственно в качестве этиологического диагноза хронического кашля, не используя термин ЧНД.
2. диагностика гастро-эзофагеального рефлюксного кашля
ГЭР-кашель определяется как гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, при которой кислота и другое желудочное содержимое рефлюксируют в пищевод, что приводит к кашлю как основному проявлению.
1. история болезни.
У некоторых пациентов с ГЭР кашель сопровождается ощущением жжения за грудиной, отрыжкой и кислотным рефлюксом. Однако есть также много пациентов, у которых вообще нет симптомов рефлюкса или симптомов, связанных с приемом пищи, а кашель является их единственным клиническим проявлением. Поэтому нельзя исключать ГЭР-кашель у пациентов с хроническим кашлем без симптомов пищеводного рефлюкса.
2. 24-часовой мониторинг рН пищевода.
Мониторинг рН пищевода в течение 24 часов в настоящее время является наиболее эффективным методом диагностики ГЭР-кашля. 32% пациентов с ГЭР-кашлем могут быть диагностированы только с помощью измерения рН пищевода.
Динамически отслеживая изменения дистального и проксимального рН пищевода, можно получить шесть параметров, таких как количество случаев рН<4 в пищеводе в течение 24 часов, самое длительное время рефлюкса, процентное соотношение рН<4 в пищеводе к времени мониторинга и, наконец, балл Demeester. В Европе и США показатель Demeester >14,72 на нижнем электроде обычно используется в качестве критерия для диагностики ГЭРБ, в то время как в Китае показатель Demeester для 24-часового мониторинга рН пищевода у нормальных людей составляет 12,70. Записывая симптомы рефлюкса и кашля в режиме реального времени во время обследования, можно получить вероятность корреляции (SAP) между симптомами рефлюкса и кашля и уточнить связь между фазой рефлюкса и кашлем.
Мониторинг рН пищевода в течение 24 часов не позволяет диагностировать некислый желудочно-пищеводный рефлюкс. Для диагностики некислотного рефлюкса или билиарного рефлюкса определенную ценность может представлять глотание бария из пищевода. Подтверждение диагноза также зависит от развития методов мониторинга желчного рефлюкса и внутрипищеводного люминального импедансного тестирования.
3. другие тесты.
Бариевая мука и гастроскопия имеют ограниченную ценность в диагностике ГЭР-кашля, обладают низкой чувствительностью и специфичностью, а также не устанавливают взаимосвязь между рефлюксом и кашлем. Исследование с бариевой мукой все еще имеет определенную ценность при подозрении на наличие у пациента местных анатомических аномалий, хиатальной грыжи, стриктур пищевода и язв.
4. Диагностические критерии.
(1) Хронический кашель;
(2) 24-часовой мониторинг рН пищевода Demeester score ≥12, 70 и/или рефлюкс, связанный с симптомами кашля с вероятностью SAP ≥75%;
(3) исключение ЦВС, ЭБ, аллергического ринита/синусита и т.д;
(4) Значительное уменьшение или разрешение кашля после антирефлюксного лечения.
Для пациентов с хроническим кашлем в отделениях, где нет мониторинга рН пищевода, или в отделениях с ограниченными финансовыми ресурсами, мы рекомендуем рассмотреть возможность диагностического лечения для тех, у кого есть следующие показания Кашель при ГЭР можно диагностировать по исчезновению или значительному облегчению кашля после антирефлюксного лечения.
(1) Имеется значительный кашель, связанный с кормлением, такой как постпрандиальный кашель, кашель при кормлении и т.д. ;
(2) Часто сопровождается симптомами ГЭРБ, такими как кислотный рефлюкс, отрыжка, чувство жжения за грудиной и т.д;
(3) Исключение таких заболеваний, как ЦВС, ЭБ, аллергический ринит/синусит, или если лечение этих заболеваний неэффективно.
3. диагностика эозинофильного бронхита
Эозинофильный бронхит клинически проявляется хроническим сухим или утренним кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты и повышенным содержанием эозинофилов в индуцированной мокроте. Глюкокортикоидная терапия эффективна, но у пациента нет симптомов обратимой обструкции воздушного потока, таких как одышка или диспноэ. Показатели вентиляционной функции легких и вариабельности пиковой скорости экспираторного потока (PEFR) были в норме, и не было никаких признаков гиперреактивности дыхательных путей (AHR). Клиническая картина пациентов с эозинофильным бронхитом не обладает достаточной специфичностью, и некоторые пациенты могут иметь кашель, похожий на астму, без каких-либо отклонений при физикальном обследовании, и диагноз в основном основывается на цитологии индуцированной мокроты.
Конкретные критерии следующие.
1. хронический кашель, преимущественно раздражающий сухой кашель или с небольшим количеством слизистой мокроты;
2. Нормальная рентгенограмма грудной клетки;
3, нормальная легочная вентиляция, отрицательный AHR и нормальная междневная вариабельность PEF;
4, Эозинофилы в мокроте ≥2,5%;
5, исключить другие эозинофильные заболевания;
6. эффективна пероральная или ингаляционная глюкокортикоидная терапия.
Кашель обычно называют хроническим кашлем неизвестного происхождения, если он является единственным или основным симптомом и присутствует более 8 недель при отсутствии значительных отклонений на рентгенограмме грудной клетки. Диагностика и лечение необъяснимого кашля продолжительностью более 4 недель аналогичны лечению хронического кашля. Он часто встречается из-за боли и дистресса, вызванных длительным кашлем. Диагностировать причину этого состояния нелегко, и часто его просто диагностируют как такое заболевание, как инфекция верхних дыхательных путей или острый бронхит, а пациентам назначают антибактериальные или противовирусные препараты. В действительности, многие виды кашля не связаны напрямую с бактериальными или лекарственными инфекциями, а неправильное использование противомикробных или противовирусных препаратов не только не оказывает терапевтического эффекта, но и осложняет состояние. Поэтому к хроническому кашлю нужно относиться серьезно и искать причину, прежде чем приступать к лечению.
Хронический кашель связан с различными причинами, и при правильной диагностике большинство пациентов действительно могут получить четкий этиологический диагноз, а специфическое лечение, основанное на причине, может дать хорошие результаты. Ниже представлено введение в общие причины хронического кашля, этиологический диагноз и этиологические диагностические процедуры.
I. Общие причины хронического кашля
Хронический кашель имеет множество причин, связанных не только с дыхательной системой, но и с носоглоткой и пищеварительной системой. Отечественные и международные исследования показали, что распространенными причинами хронического кашля являются постназальные капельные синдромы (ПНС), кашлевой вариант астмы (КВА) и гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Эти три этиологии составляют приблизительно от 67% до 94% от общего числа этиологических факторов. Эозинофильный бронхит также был зарегистрирован отдельно как важная причина хронического кашля.
II. Диагностика этиологии хронического кашля
1. диагностика постназального капельного синдрома
ЧНД — это кашель, вызванный заболеваниями носоглотки, которые приводят к высокой степени скопления секрета в постназальной и ларингофарингеальной областях, или даже к рефлюксу в голосовые связки или трахею. Различные заболевания могут вызывать ПНД, такие как аллергический ринит, синусит и неаллергический ринит.
Диагностические критерии следующие.
1. Эпизодический или постоянный кашель, преимущественно в течение дня, реже — пробуждение с кашлем после сна;
2. постназальный кашель и/или ощущение прилипания слизи к задней стенке глотки;
3. История ринита, синусита или хронического фарингита;
4. Прилипание слизи к задней стенке глотки, напоминающее гальку;
5. исключение других распространенных причин хронического кашля;
6. облегчение кашля после целенаправленного лечения (после выбора различных вариантов лечения в зависимости от основного заболевания).
Поскольку ПНД включают в себя различные основные заболевания, не имеющие специфических клинических признаков и симптомов, диагностические критерии сложны, и некоторые пациенты не всегда полностью соответствуют этим критериям. В последние годы некоторые ученые приняли ринит/синусит непосредственно в качестве этиологического диагноза хронического кашля, не используя термин ЧНД.
2. диагностика гастро-эзофагеального рефлюксного кашля
ГЭР-кашель определяется как гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, при которой кислота и другое желудочное содержимое рефлюксируют в пищевод, что приводит к кашлю как основному проявлению.
1. история болезни.
У некоторых пациентов с ГЭР кашель сопровождается ощущением жжения за грудиной, отрыжкой и кислотным рефлюксом. Однако есть также много пациентов, у которых вообще нет симптомов рефлюкса или симптомов, связанных с приемом пищи, а кашель является их единственным клиническим проявлением. Поэтому нельзя исключать ГЭР-кашель у пациентов с хроническим кашлем без симптомов пищеводного рефлюкса.
2. 24-часовой мониторинг рН пищевода.
Мониторинг рН пищевода в течение 24 часов в настоящее время является наиболее эффективным методом диагностики ГЭР-кашля. 32% пациентов с ГЭР-кашлем могут быть диагностированы только с помощью измерения рН пищевода.
Динамически отслеживая изменения дистального и проксимального рН пищевода, можно получить шесть параметров, таких как количество случаев рН<4 в пищеводе в течение 24 часов, самое длительное время рефлюкса, процентное соотношение рН<4 в пищеводе к времени мониторинга и, наконец, балл Demeester. В Европе и США показатель Demeester >14,72 на нижнем электроде обычно используется в качестве критерия для диагностики ГЭРБ, в то время как в Китае показатель Demeester для 24-часового мониторинга рН пищевода у нормальных людей составляет 12,70. Записывая симптомы рефлюкса и кашля в режиме реального времени во время обследования, можно получить вероятность корреляции (SAP) между симптомами рефлюкса и кашля и уточнить связь между фазой рефлюкса и кашлем. Мониторинг рН пищевода в течение 24 часов не позволяет диагностировать некислый желудочно-пищеводный рефлюкс. Для диагностики некислотного рефлюкса или билиарного рефлюкса определенную ценность может представлять глотание бария из пищевода. Подтверждение диагноза также зависит от развития методов мониторинга желчного рефлюкса и внутрипищеводного люминального импедансного тестирования.
3. другие тесты.
Бариевая мука и гастроскопия имеют ограниченную ценность в диагностике ГЭР-кашля, обладают низкой чувствительностью и специфичностью, а также не устанавливают взаимосвязь между рефлюксом и кашлем. Исследование с бариевой мукой все еще имеет определенную ценность при подозрении на наличие у пациента местных анатомических аномалий, хиатальной грыжи, стриктур пищевода и язв.
4. Диагностические критерии.
(1) Хронический кашель;
(2) 24-часовой мониторинг рН пищевода Demeester score ≥12, 70 и/или рефлюкс, связанный с симптомами кашля с вероятностью SAP ≥75%;
(3) исключение ЦВС, ЭБ, аллергического ринита/синусита и т.д;
(4) Значительное уменьшение или разрешение кашля после антирефлюксного лечения.
Для пациентов с хроническим кашлем в отделениях, где нет мониторинга рН пищевода, или в отделениях с ограниченными финансовыми ресурсами, мы рекомендуем рассмотреть возможность диагностического лечения для тех, у кого есть следующие показания Кашель при ГЭР можно диагностировать по исчезновению или значительному облегчению кашля после антирефлюксного лечения.
(1) Имеется значительный кашель, связанный с кормлением, такой как постпрандиальный кашель, кашель при кормлении и т.д. ;
(2) Часто сопровождается симптомами ГЭРБ, такими как кислотный рефлюкс, отрыжка, чувство жжения за грудиной и т.д;
(3) Исключение таких заболеваний, как ЦВС, ЭБ, аллергический ринит/синусит, или если лечение этих заболеваний неэффективно.
3. диагностика эозинофильного бронхита
Эозинофильный бронхит клинически проявляется хроническим сухим или утренним кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты и повышенным содержанием эозинофилов в индуцированной мокроте. Глюкокортикоидная терапия эффективна, но у пациента нет симптомов обратимой обструкции воздушного потока, таких как одышка или диспноэ. Показатели вентиляционной функции легких и вариабельности пиковой скорости экспираторного потока (PEFR) были в норме, и не было никаких признаков гиперреактивности дыхательных путей (AHR).
Клиническая картина пациентов с эозинофильным бронхитом не обладает достаточной специфичностью, и некоторые пациенты могут иметь кашель, похожий на астму, без каких-либо отклонений при физикальном обследовании, и диагноз в основном основывается на цитологии индуцированной мокроты.
Конкретные критерии следующие.
1. хронический кашель, преимущественно раздражающий сухой кашель или с небольшим количеством слизистой мокроты;
2. Нормальная рентгенограмма грудной клетки;
3, нормальная легочная вентиляция, отрицательный AHR и нормальная междневная вариабельность PEF;
4, Эозинофилы в мокроте ≥2,5%;
5, исключить другие эозинофильные заболевания;
6. эффективна пероральная или ингаляционная глюкокортикоидная терапия.
4. диагностика кашлевого варианта астмы
CVA — это особый тип астмы, при котором кашель является основным или единственным клиническим проявлением у пациентов с CAV, без явных симптомов, таких как хрипы или одышка, но с положительными тестами на гиперреактивность дыхательных путей. Клиническим проявлением является раздражающий сухой кашель, который чаще возникает ночью или рано утром. Раздражающие запахи, такие как холодный воздух, пыль и нефтяные испарения, обычно провоцируют или усиливают кашель. Специфичность и чувствительность при постановке диагноза CVA только на основании клинических признаков составляет всего от 60% до 80%. Тесты функции легких являются ключевым показателем для диагностики кашлевого варианта астмы. Однако важно отметить, что такие факторы, как антигистаминные препараты, используемый стимулятор, метод проведения операции и степень сотрудничества пациента могут повлиять на результаты АХР.
Диагностические критерии для CVA следующие.
1. Хронический кашель, особенно если раздражительный кашель проявляется ночью;
2. положительный бронхиальный провокационный тест, или положительный тест с бронхолитиком, или дневная вариабельность PEF >20%;
3. значительное облегчение кашля после приема бронхолитических препаратов или глюкокортикоидной терапии;
4. Исключите другие причины хронического кашля.
III. Диагностические процедуры в отношении этиологии хронического кашля
Ирвин и др. в 1981 году предложили анатомическую процедуру диагностики хронического кашля, которая была модифицирована в 1990 году и включала измерение рН в пищеводе в течение 24 часов, на основании того, что кашель может быть вызван стимуляцией кашлевых рецепторов и афферентных нервов в различных местах.
Диагностический протокол Ирвина не включает индукционный тест мокроты, и его использование неизбежно привело бы к пропуску диагноза в этой группе пациентов. Поэтому была разработана новая процедура диагностики этиологии хронического кашля, объединяющая диагностический протокол Ирвина с клинической практикой в Китае (см. рисунок). Данная процедура предназначена только для диагностики этиологии хронического кашля при отсутствии явных отклонений на рентгенограмме. Для пациентов первичной медицинской помощи или пациентов с ограниченными финансовыми ресурсами этиологическая диагностика может основываться на данных анамнеза и симптомах, связанных с кашлем. Если экспериментальное лечение (от 1 до 2 недель) неэффективно, то во избежание задержки следует провести оперативное обследование и диагностику в больнице, где это возможно.
При проведении диагностики причины хронического кашля необходимо придерживаться следующих принципов.
1. обратите внимание на историю болезни, включая историю болезни уха, носа и горла, пищеварительной системы, профессионального воздействия и историю приема лекарств;
2. выбрать соответствующие тесты в соответствии с историей болезни, от простого к сложному, сначала распространенные заболевания, затем редкие;
3. при отсутствии условий диагностическое лечение может проводиться в соответствии с клиническими признаками, но если лечение неэффективно, необходимо провести своевременное обследование и диагностику в больнице с хорошими условиями, чтобы избежать задержки состояния;
4. определить причину кашля в зависимости от реакции на лечение, а затем выбрать соответствующие исследования, если лечение неэффективно.
III. Лечение хронического кашля
После постановки точного диагноза необходимо проводить регулярное лечение под руководством врача.
CVA — это особый тип астмы, при котором кашель является основным или единственным клиническим проявлением у пациентов с CAV, без явных симптомов, таких как хрипы или одышка, но с положительным тестом на гиперреактивность дыхательных путей. Клиническим проявлением является раздражающий сухой кашель, который чаще возникает ночью или рано утром. Раздражающие запахи, такие как холодный воздух, пыль и нефтяные испарения, обычно провоцируют или усиливают кашель. Специфичность и чувствительность при постановке диагноза CVA только на основании клинических признаков составляет всего от 60% до 80%. Тесты функции легких являются ключевым показателем для диагностики кашлевого варианта астмы. Однако важно отметить, что такие факторы, как антигистаминные препараты, используемый стимулятор, метод проведения операции и степень сотрудничества пациента могут повлиять на результаты АХР.
Диагностические критерии для CVA следующие.
1. Хронический кашель, особенно если раздражительный кашель проявляется ночью;
2. положительный бронхиальный провокационный тест, или положительный тест с бронхолитиком, или дневная вариабельность PEF >20%;
3. значительное облегчение кашля после приема бронхолитических препаратов или глюкокортикоидной терапии;
4. Исключите другие причины хронического кашля.
III. Диагностические процедуры в отношении этиологии хронического кашля
Ирвин и др. в 1981 году предложили анатомическую процедуру диагностики хронического кашля, которая была модифицирована в 1990 году и включала измерение рН в пищеводе в течение 24 часов, на основании того, что стимуляция кашлевых рецепторов и афферентных нервов в различных местах может вызвать кашель. Поэтому была разработана новая процедура диагностики этиологии хронического кашля с учетом протокола Ирвина и клинической практики в Китае (см. рисунок). Данная процедура предназначена только для диагностики этиологии хронического кашля при отсутствии явных отклонений на рентгенограмме. Для пациентов первичной медицинской помощи или пациентов с ограниченными финансовыми ресурсами этиологическая диагностика может основываться на данных анамнеза и симптомах, связанных с кашлем. Если экспериментальное лечение (от 1 до 2 недель) неэффективно, то во избежание задержки следует провести оперативное обследование и диагностику в больнице, где это возможно.
При проведении диагностики причины хронического кашля необходимо придерживаться следующих принципов.
1. обратите внимание на историю болезни, включая историю болезни уха, носа и горла, пищеварительной системы, профессионального воздействия и историю приема лекарств;
2. выбрать соответствующие тесты в соответствии с историей болезни, от простого к сложному, сначала распространенные заболевания, затем редкие;
3. при отсутствии условий диагностическое лечение может проводиться в соответствии с клиническими признаками, но если лечение неэффективно, необходимо провести своевременное обследование и диагностику в больнице с хорошими условиями, чтобы избежать задержки состояния;
4. определить причину кашля в зависимости от реакции на лечение, а затем выбрать соответствующие анализы, если лечение неэффективно.