Что касается определения неустановившейся желудочковой тахикардии (НЖТ), то «Консенсус экспертов по желудочковым аритмиям» 2014 года Европейской ассоциации сердечного ритма/Американской ассоциации сердечного ритма/Азиатско-Тихоокеанского общества сердечного ритма (EHRA/HRS/APHRS) (далее — «Консенсус») соответствует «Руководству по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной сердечной смерти» 2006 года Американского колледжа кардиологии/Американской ассоциации сердца/Европейского общества кардиологии (ACC/AHA/ESC) (далее — «Руководство»). («Консенсус») остается в соответствии с Рекомендациями Американского колледжа кардиологии/Американской ассоциации сердца/Европейского общества кардиологов (ACC/AHA/ESC) 2006 года по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной сердечной смерти («Рекомендации 2006 года»). («Руководство 2006 года»): три или более последовательных желудочковых сокращения с частотой более 100 уд/мин и продолжительностью менее 30 секунд называются НСВТ.
На протяжении всего периода действия руководства 2006 года в нем не уделяется внимания НСВТ. Признавая клиническую распространенность НСВТ, консенсус посвящает больший раздел подробному описанию риска внезапной смерти у пациентов с НСВТ, методов оценки и рекомендаций по лечению, и представляет их в виде схемы, что отражает практический характер консенсуса.
I. Клиническая оценка НСВТ
Для пациентов с НСВТ в консенсусе перечислены часто используемые стандартные пункты оценки и дополнительные пункты оценки, а также указана целевая популяция, для которой показан каждый тест.
Оценка состояния пациентов с НСВТ
Стандартная оценка включает сбор анамнеза, физический осмотр, ЭКГ с 12 отведениями, эхокардиографию и лабораторные исследования.
Если этих тестов недостаточно для определения причины, может быть проведено дополнительное тестирование с физической нагрузкой, коронарная ангиография, МРТ сердца, генетическое тестирование и электрофизиологические исследования.
Цель этих тестов — определить, есть ли у пациента сочетание органических заболеваний сердца, так как прогноз НСВТ связан с основным заболеванием сердца, и принцип лечения более важен, чем лечение основного заболевания, чем аритмии.
II. Риск и лечение структурно нормальных сердец с НСВТ
Консенсус разделяет НСВТ на НСВТ с нормальной сердечной структурой и НСВТ с аномальной сердечной структурой, поскольку прогноз НСВТ тесно связан с основным заболеванием сердца.
НСВТ, возникающая в отводящем тракте правого желудочка (ОПП) или в отводящем тракте левого желудочка (ОЛЖ), часто имеет характерную ЭКГ картину. У таких пациентов риск развития СКД минимален, и при наличии симптомов их можно лечить медикаментозно. Транскатетерная радиочастотная абляция является эффективным методом лечения НСВТ, не давшего фармакологических результатов, или лечения этого типа НСВТ. Идиопатическая рефрактерная тахикардия левого желудочка (желудочковая тахикардия) может быть рефрактерной через псевдотендинозные шнуры, и выбор верапамила гидрохлорида может прекратить эпизоды желудочковой тахикардии.
Даже при эффективности лекарственных препаратов эти тахикардии часто склонны к рецидивам, поэтому рекомендуется радиочастотная абляция. Очаговые механизмы НСВТ могут возникать в папиллярной мышце желудочка с небольшим риском внезапной смерти и поддаются лечению бета-блокаторами и радиочастотной абляцией.
НСВТ, вызванная физической нагрузкой, также часто встречается и имеет плохой прогноз, если она возникает после прекращения физической нагрузки. НСВТ считается доброкачественной, если она возникает во время физической нагрузки и исчезает сразу после ее прекращения, и спортсмену не нужно прекращать тренировку, однако следует исключить ГКМ.
Возможность катехоламинчувствительной полиморфной желудочковой тахикардии (CPVT) также следует рассматривать, если желудочковая тахикардия возникает после увеличения частоты сердечных сокращений до 120-130 уд/мин во время физической нагрузки, когда пациент подвергается повышенному риску внезапной смерти. Другие состояния с нормальной структурой сердца и НСВТ также следует рассматривать как заболевание ионных каналов, например, синдром удлиненного интервала QT (LQTS).
III. Риск и лечение структурных аномалий сердца при НСВТ
Длительный кардиомониторинг проводится у пациентов с ишемической болезнью сердца, из которых примерно от 30% до 80% могут иметь НСВТ, и пациенты обычно бессимптомны. Нет доказательств того, что подавление НСВТ с помощью лекарств или радиочастотной абляции улучшает прогноз, поэтому лечение не рекомендуется для бессимптомных пациентов с НСВТ.
В консенсусе перечислены несколько распространенных органических заболеваний сердца, сочетающихся с НСВТ, а также указаны их риск SCD, стратегии диагностики и лечения. Наличие НСВТ в ранние сроки развития острого коронарного синдрома (первые несколько дней) не влияет на долгосрочный прогноз. Если НСВТ возникает после 48 часов после острого инфаркта миокарда, она ассоциируется с плохим долгосрочным прогнозом, даже если протекает бессимптомно.
Значение неишемической дилатационной кардиомиопатии с НСВТ для долгосрочного прогноза остается неопределенным, и консенсус не имеет четких рекомендаций по лечению таких пациентов. Рецидивирующие эпизоды НСВТ у пациентов с установленным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) увеличивают количество разрядов ИКД и повышают смертность, поэтому необходимо контролировать работу ИКД, чтобы уменьшить количество разрядов.
Если полиморфный НСВТ связан с ишемией миокарда, по возможности следует улучшить коронарную перфузию. НСВТ, связанный с КПВТ или LQTS, сопряжен с большим риском летальных аритмий, поэтому рекомендуется лечение бета-блокаторами и ИКД. При наличии желудочковой тахикардии (TdP) следует избегать препаратов, замедляющих реполяризацию сердца и предотвращающих электролитные нарушения.
ИКД рекомендуется при следующих состояниях.
① Любое органическое заболевание сердца с фракцией выброса (ФВ) <35%; (ii) если снижение сердечной функции не является тяжелым, с EF < 40%, но стойкая фибрилляция желудочков или стойкая желудочковая тахикардия вызывается стимуляцией с помощью процедур электрофизиологического исследования; (iii) Если у пациента в прошлом был инфаркт миокарда, обморок, даже если КВ >40%, но запрограммированная стимуляция сердца может вызвать устойчивую желудочковую тахикардию.
Пациентам с бессимптомным НСВТ и ФВ > 40% проводится лечение основного заболевания, антиаритмическая терапия не рекомендуется. У пациентов с ХМЛ установка ИКД рекомендуется при НСВТ независимо от того, сочетается ли она с другими рисками внезапной смерти. При лечении основного заболевания у пациентов все еще сохраняются симптомы НСВТ, когда целесообразно применение антиаритмических препаратов.
Резюме]
НСВТ — очень распространенная аритмия, и Консенсус экспертов 2014 года рекомендует пациентам с НСВТ сначала пройти обследование для оценки наличия основного заболевания сердца, чтобы определить риск развития SCD. Принцип лечения заключается в лечении основного заболевания, дополненного антиаритмической терапией. Для лечения аритмии у пациентов с низким риском не требуется специального лечения. Пациентов с высоким риском можно лечить с помощью лекарств, радиочастотной абляции и установки ИКД в зависимости от улучшения состояния основного заболевания.