Метастазы в печени часто классифицируются клинически как резектабельные, потенциально резектабельные или нерезектабельные, и подход к лечению может быть различным. При резектабельных метастазах печени, если первичные очаги также могут быть резецированы, первичные и метастатические очаги могут быть удалены поэтапно или одновременно; для пациентов с высокими факторами риска рецидива может быть рассмотрена возможность неоадъювантной химиотерапии. При неоперабельных первичных очагах резекция показана, если опухоль регрессирует и переходит в резектабельную после агрессивного лечения; при первичных очагах, которые остаются неоперабельными, или прогрессирующих метастазах в печень лечение направлено на продление выживаемости и улучшение качества жизни (операция с пониженным статусом). Рекомендации NCCN Рекомендации Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) предполагают, что в случаях неоперабельных метастазов в печень и/или легкие первичная резекция должна рассматриваться только при наличии непосредственного риска обструкции или значительного кровотечения, в противном случае сначала должна быть назначена системная химиотерапия. Поэтому существует единое мнение, что ценность и цель первичной резекции включает следующие 2 основных аспекта. Контроль симптомов. Если присутствуют симптомы первичного очага: обструкция, кровотечение, перфорация, тяжелая анемия и т.д.; преимущество в выживании. Для пациентов с резектабельными метастазами максимальный выигрыш в выживаемости может быть достигнут, если первичная опухоль и метастазы удаляются вместе. В то же время, однако, существуют некоторые разногласия по поводу лечения МРЩЖ с бессимптомными первичными очагами или неоперабельными метастазами: какова ценность удаления первичной опухоли? Однако до сих пор не было проведено проспективных рандомизированных контролируемых исследований, посвященных этому вопросу. Поэтому необходимы исследования, посвященные следующим аспектам. Влияет ли наличие первичной опухоли на доступность системной терапии? Приводит ли это к кишечным осложнениям после системной терапии? Сколько пациентов нуждаются в последующих экстренных и хирургических вмешательствах? Дает ли резекция первичной опухоли дополнительные преимущества для выживания пациента? Есть ли клиническая ценность в лечении первичных опухолей при МЦРК? I. Влияет ли наличие первичной опухоли на безопасность лечения? В исследовании NSABP C-10 изучалось, влияет ли наличие бессимптомных первичных опухолей у пациентов с МРЩЖ на безопасность системной химиотерапии, содержащей бевацизумаб. Все 86 включенных в программу пациентов с МРЩЖ получили начальное лечение по схеме mFOLFOX6 (оксалиплатин + фолинат кальция + 5-фторурацил) + бевацизумаб. Результаты показали, что только у 12 пациентов (14%) произошло событие первичной конечной точки, при этом кумулятивная частота событий первичной конечной точки составила 16,3% через 24 месяца. В то время как у 28 (32,6%) пациентов к моменту смерти не было никаких событий, связанных с первичной опухолью, 35 (40,7%) пациентов выжили с первичной опухолью и без событий на заключительном этапе наблюдения, и еще 14 (16,3%) пациентов имели незначительные осложнения, связанные с первичной опухолью. Видно, что химиотерапия mFOLFOX6 в сочетании с лечением бевацизумабом не увеличивала частоту таких событий, как обструкция, перфорация, кровотечение или смерть, связанных с первичной опухолью. В другом одноцентровом проспективном исследовании из Мемориальной онкологической больницы Кэтрин, Слоан, Нью-Йорк, США, данные 233 бессимптомных пациентов с мКРР, включенных в период с 2000 по 2006 год, показали, что 217 (93%) пациентов не нуждались в хирургическом вмешательстве по поводу первичной опухоли в конце жизни, и только 16 (7%) пациентов перенесли экстренную операцию для лечения перфорации и обструкции первичной опухоли. Аналогичным образом, данные больницы Royal Marsden показали, что большинство видов начальной химиотерапии при МРЩЖ были безопасными и не приводили к увеличению серьезных осложнений в кишечнике по сравнению с первичной резекцией первичной опухоли. Данные онкологического центра Fox Chase также показали, что только 9,8% пациентов потребовалось хирургическое вмешательство по поводу осложнений, связанных с первичной опухолью, а вероятность того, что потребуется последующее хирургическое вмешательство по поводу осложнений, связанных с первичной опухолью, была низкой. Это говорит о том, что начальная химиотерапия безопасна для большинства бессимптомных МРЩЖ и может устранить необходимость в профилактической или нерадикальной первичной резекции. Влияние резекции первичной опухоли на прогноз пациентов Что касается влияния резекции неоперабельных первичных очагов МРЩЖ на выживаемость, несколько ретроспективных исследований показали, что пациенты, которым была выполнена резекция первичных очагов, живут на 6-8 месяцев дольше, чем те, кому резекция не выполнялась. Однако эти данные были ретроспективными и не достигли средней медианы выживаемости для контрольной группы, что говорит о некоторой необъективности отбора материала и выбора лечения. Американским обществом клинической онкологии (ASCO) в 2012 году, французское исследование, включавшее четыре рандомизированных контролируемых исследования, посвященных лекарственной терапии мКРР с 1997 по 2008 год, показало абсолютное преимущество в 2-летней общей выживаемости (ОВ) от 10% до 22% у пациентов с резекцией первичного участка, с преимуществом в ОВ у пациентов с резекцией первичного участка. Впоследствии результаты крупнейшего ретроспективного анализа на основе базы данных SEER, опубликованные в 2014 году в журнале Annals of Surgery, показали, что 23 004 из 37 793 пациентов (60,9%) подверглись резекции первичного очага. Результаты показали, что у пациентов, которым были удалены первичные очаги, наблюдалось преимущество в OS [отношение рисков (HR) 0,40, p<0,001] и преимущество в выживаемости, связанной с опухолью (HR 0,39, p<0,001). Обе они продемонстрировали, что резекция первичной опухоли может дать пациентам преимущество в выживании. Однако в исследовании, опубликованном в 2015 году в журнале JAMA? Surg (JAMA Surg), еще одно крупное исследование с анализом случаев, основанное на данных базы SEER, приведенных выше, а также включающее данные базы NCI, показало тенденцию к снижению первичной резекции опухоли, но улучшение OS пациентов, что позволяет предположить, что преимущество в выживаемости может быть получено не только от первичной резекции опухоли и что может быть избыточная резекция. Наблюдалось противоречие с результатами предыдущего исследования. [Резюме] Взятые вместе, приведенные выше результаты дают предварительный ответ на вопросы, поднятые в вышеупомянутой работе. При бессимптомном, неоперабельном МЦРК с метастазами наличие первичной опухоли не влияло на развитие системной терапии или развитие кишечных осложнений после системной терапии. А что касается того, есть ли польза для выживания? Существует только возможность, и на этот вопрос нет полного ответа. Несомненно то, что существует группа пациентов, которым резекция первичной опухоли принесет пользу, и поэтому нам необходимо определить группу пациентов, которым она принесет пользу, например, по их биологическому поведению. В настоящее время в мире проводятся два исследования, сравнивающие химиотерапию после первичной резекции опухоли с прямой химиотерапией, а именно исследование SYNCHRONOUS в Германии (пациенты набираются с января 2011 года) и исследование CAIRO4 в Нидерландах (пациенты набираются с мая 2012 года); в то же время, в Центре контроля онкологии Университета Сунь Ятсена реализуется проект 308, в котором участвуют 20 центров в Китае. Мы надеемся, что большее количество рандомизированных контролируемых клинических исследований позволит получить более обоснованные медицинские данные по спорному вопросу о необходимости удаления первичных опухолей при МЦРК, так что давайте подождем и посмотрим!