Рак анального канала
Изучение истории
1. Постоянная боль, усиливающаяся после дефекации. Мэн Юн, отделение аноректологии, Цзинаньская больница традиционной китайской медицины
2. небольшое количество крови в стуле, постепенно ухудшающееся.
3. изменение привычек кишечника, увеличение частоты, ощущение нечистоты кишечника.
Физическое обследование]
1. общий экзамен.
2. ректальное обследование: можно обнаружить шишку, которая на ранней стадии бородавчатая и подвижная, а если образуется язва, то возникает боль при надавливании.
Дополнительные обследования
1. предоперационное плановое обследование.
2. Патологическое исследование тканей.
Диагноз
Диагноз может быть подтвержден клиническими симптомами и местным осмотром, и, наконец, патологоанатомическим исследованием.
Стадирование рака анального канала.
T1: диаметр опухоли <2 см. Т2: диаметр опухоли от 2 до 4 см. T3: опухоль >4 см в диаметре, подвижная, не инвазирующая влагалище и менее 2/3 окружности анального отверстия.
T4a: опухоль, проникающая во влагалище или более чем на 2/3 окружности анального отверстия
T4b: опухоль, инвазирующая кожу, прямую кишку, слизистую оболочку влагалища или фиксированная.
Дифференциальная диагностика
1. рак прямой кишки: он может вторгнуться в анальный канал, диагноз подтверждается при патологоанатомическом исследовании.
2. анальный синусный тракт: инфицированный анальный синусный тракт иногда напоминает рак анального канала, но анальный синусный тракт в основном расположен в передней и задней средней части анального канала и соединен с зубчатой линией, при этом слизистая оболочка анального канала не повреждена. Биопсия может подтвердить диагноз.
3. Злокачественная меланома: внешне напоминает тромбированный внутренний геморрой, но при пальпации представляет собой твердый узел с периодической болью при надавливании. Биопсия может подтвердить диагноз.
Принципы лечения
Лечение зависит от расположения опухоли, наличия или отсутствия инвазии в сфинктер и наличия или отсутствия метастазов в паховых лимфатических узлах.
1. Местное иссечение: Только небольшое количество сквамозных карцином анального канала подходит для местного иссечения, если опухоль маленькая, поверхностная, подвижная и опухолевые клетки хорошо дифференцируются при биопсии.
2. комбинированная брюшно-промежностная резекция с постоянным искусственным анусом (процедура Miles): лучший метод лечения сквамозной карциномы анального канала, инвазирующей ткани выше зубчатой линии.
3. Радиотерапия и химиотерапия.
Критерии эффективности
1． Лечение: радикальное иссечение, заживление разреза, без осложнений.
2. улучшение: паллиативное иссечение, облегчение симптомов.
3. не вылечен: нехирургическое лечение или отсутствие лечения.
[Критерии разряда
Достичь клинического излечения или улучшения, состояние стабильно и может быть выписано.
Колоректальный рак
Взятие истории】 1.
1. изменение привычек кишечника и кровь в стуле.
2. боль в животе и абдоминальный дискомфорт.
3. образования в брюшной полости.
4. симптомы острой и хронической кишечной непроходимости.
5. хронические проявления истощения, такие как анемия.
6. острая перфорация толстой кишки и перитонит.
7. наличие в анамнезе хронической диареи, полипов, шистосомозной инфекции, при необходимости — холецистэктомия.
8. любой семейный анамнез рака толстой кишки.
Физическое обследование
1. общий осмотр: есть ли истощение, анемия, отеки, увеличение поверхностных лимфатических узлов и т.д.; осмотр живота: есть ли вздутие живота, образование в животе, гепатомегалия, асцит и т.д.; если обнаружено образование в животе, необходимо уточнить расположение, форму, размер, текстуру, гладкость и подвижность образования.
2. ректальное пальцевое исследование: если обнаружено образование, следует определить характер, расположение, протяженность и связь с простатой или влагалищной маткой образования, а также определить, окрашивается ли палец кровью.
Вспомогательные тесты]
1. анализ кала плюс анализ оккультной крови.
2. измерение CEA.
3. бариевая клизма
4. фиброоптическая колоноскопия и проктоскопия, патологическое исследование при обнаружении отклонений.
5. Ультрасонография в В-режиме для выявления внутрибрюшных образований и метастазов в печени.
6. КТ-исследование на наличие внутрибрюшных лимфатических узлов и метастазов в печени.
7. обследование с помощью ЭСТ для выявления костных метастазов, если необходимо.
8. Рутинное обследование перед общей хирургией.
Диагноз]
Диагноз обычно можно поставить на основании анамнеза, физического обследования и дополнительных данных, а патологический диагноз может быть поставлен с помощью фиброоптической колоноскопической биопсии.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз должен проводиться со следующими заболеваниями.
1. хронический колит, клонорхоз и т.д.
2. хроническая дизентерия.
3. периаппендикулярный абсцесс.
4. доброкачественные опухоли и полипы в полости кишечника.
Клинико-патологическое стадирование колоректального рака: Используемое в настоящее время в Китае стадирование было сформировано в 1978 году после того, как Национальная конференция по раку кишечника дополнила стадирование Дюкса.
5. стадия А по Дьюксу: рак ограничен стенкой кишечника, метастазы в лимфатические узлы отсутствуют. Далее его можно разделить на три подэтапа.
(1) Стадия A0: рак находится в пределах слизистой оболочки.
(2) Стадия A1: проникновение в слизистую оболочку мышечного слоя для достижения подслизистого слоя.
(3) Стадия A2: вовлечение мышечной оболочки, но не проникновение в плазматическую мембрану.
(6) Стадия «B» по Дюксу: рак проникает в плазматическую мембрану кишечной стенки или вторгается в соседние периферические ткани за пределами плазматической мембраны, но метастазы в лимфатические узлы отсутствуют.
7. стадия «С» Дьюкса: рак проникает в стенку кишечника и имеет метастазы в лимфатических узлах; далее может быть разделена на две подстадии.
(1) Стадия C1: метастазы в лимфатических узлах ограничены окрестностями рака, такими как стенка толстой кишки и параколическая толстая кишка.
(2) Стадия С2: метастазы в лимфатические узлы корня брыжеечных сосудов.
(2) Стадия С2: метастазы в лимфатические узлы корня брыжеечных сосудов. 8. Стадия «Dukes»: рак с отдаленными метастазами.
Принципы лечения
1. Показания к операции: Хирургия является единственным методом лечения колоректального рака. Поэтому, за исключением запущенных случаев с очень плохим соматическим состоянием, которые не переносят хирургического вмешательства, следует активно изучать возможность удаления опухоли.
2. предоперационная подготовка: общая подготовка, коррекция анемии и водно-электролитных нарушений, улучшение общего состояния питания; подготовка кишечника, начало полужидкой диеты с меньшим количеством остатков за 3 дня до операции, переход на жидкую диету за 1 день до операции; начало приема стрептомицина, метотрексата и витамина К4 за 3 дня до операции, начало приема слабительных (листья сенны или тертое кунжутное масло) в полдень за 1 день до операции, чистая клизма вечером или утром до операции; установка желудочного зонда и мочевого катетера утром до операции.
3. Хирургические методы.
(1) Радикальная резекция, подходит для случаев, когда рак может быть полностью резецирован, включая случаи с изолированными метастазами в печени.
Рак толстой кишки: объем резекции должен включать опухоль, нормальный кишечный сегмент не менее 10 см с обеих сторон и соответствующую брыжейку и регионарные лимфатические узлы; в зависимости от расположения опухоли в различных отделах толстой кишки может быть выбрана правая гемиколэктомия, левая гемиколэктомия, поперечная колэктомия или сигмовидная колэктомия.
Рак прямой кишки: область резекции должна включать проксимальные 10 см или более раковой опухоли, дистальные 2,5 см или более нормального кишечного канала, соответствующую брыжейку и лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии; при опухолях стадий B и C по Dukes ниже перитонеального рефлекса необходимо также очистить лимфатические узлы в боковой стенке таза. В зависимости от расстояния рака от ануса и местной ситуации может быть использована передняя брюшная резекция (операция Диксона), комбинированная трансабдоминальная промежностная резекция (операция Майлса), трансабдоминальная аноректальная резекция, колоанальный рукавный анастомоз (операция Паркса) или полная резекция тазовых органов.
(2) Паллиативная хирургия: В запущенных случаях с обширными метастазами и отсутствием возможности радикального лечения, может быть предпринята паллиативная хирургия для уменьшения опухолевой нагрузки, или операция короткого замыкания или колостомии для облегчения симптомов непроходимости.
(3) Экстренная операция: В случаях комбинированной кишечной непроходимости, неэффективной декомпрессии желудочно-кишечного тракта или перфорации толстой кишки в сочетании с диффузным перитонитом, рак правой половины ободочной кишки может быть резецирован и анастомозирован в один этап, а рак левой половины ободочной и прямой кишки может быть резецирован и анастомозирован в один этап или сначала наложена поперечная колостома, в зависимости от общего состояния пациента, интраоперационного загрязнения брюшной полости и застоя и отека кишечной трубки, а затем резецирован в два этапа через один-три месяца.
(4) Адъювантное лечение: адъювантная химиотерапия, подходит для случаев стадии B и C по Дюксу и после паллиативной резекции; схема может быть 5-ФУ + левамизол, FM или FMC.
Адъювантная радиотерапия: предоперационная радиотерапия подходит для язвенного рака прямой кишки с большими, неподвижными или глубоко инфильтрированными опухолями, что может помочь улучшить процент хирургической резекции и снизить частоту рецидивов и лекарственного распространения. Послеоперационная радиотерапия подходит для тех, чья резекция была неполной или патология подтверждает наличие остаточной опухоли на краю разреза после операции.
Ниже перечислены критерии для лечения
1. Лечение: радикальная резекция и заживление разреза.
2. улучшение: паллиативная резекция с заживлением разреза или уменьшение массы без хирургического лечения.
3. не вылечен: нехирургическое лечение, без уменьшения массы тела; или без лечения.
Критерии выписки]
Выписывается, если достигнуто клиническое излечение или улучшение, разрез зажил и состояние стабильное.