С тех пор как в 1932 году Бэбкок впервые выполнил резекцию прямой кишки, она несколько раз модифицировалась Бэконом (1945), Блэком (1948) и другими. Операции в брюшной полости, включая освобождение прямой кишки до анального отверстия, такие же, как и при передней резекции. Объем резекции анального канала и управление им варьируются в зависимости от процедуры (рис. 7-26), но общим знаменателем является то, что толстую кишку и анальный канал оставляют заживать самостоятельно без анастомоза. Этот вид операции может быть осложнен такими осложнениями, как некроз дистального отдела толстой кишки, повреждение анального канала и сфинктера, и в настоящее время в основном заменяется низкой передней резекцией с анастомозом. Этот метод все еще необходимо изучать и развивать как часть истории развития хирургии рака прямой кишки.
(i) Модифицированная процедура Бэкона
В 1950 году Равич усовершенствовал процедуру Бэкона, сохранив анальный леватор и внутренний анальный сфинктер и удалив кожу у зубчатой линии, что позволило улучшить контроль кишечника и уменьшить инфекцию. Процедура показана при раке прямой кишки на расстоянии 4-6 см от анального края, небольших опухолях и раке на ранней стадии с хорошей дифференцировкой.
Этапы хирургического вмешательства.
1) Разрез брюшной полости и освобождение сигмовидной кишки и прямой кишки такие же, как при передней резекции, но прямая кишка должна быть освобождена до плоскости анального отверстия, а прямая кишка должна быть перевязана толстой шелковой нитью выше этой плоскости.
2) Если сигмовидная кишка короткая, следует вскрыть боковую брюшину нисходящей ободочной кишки и, при необходимости, освободить селезеночный изгиб, чтобы сигмовидную кишку без натяжения подтянуть к анусу.
3) Поднимите сигмовидную кишку и перевяжите ее толстой проволокой на 4-5 см выше опухоли.
4) Развести анус на 4-5 пальцев и промыть ректо-анальный канал. С помощью 4-х шарфовых щипцов на промежности анальный канал оттягивается во всех направлениях, и кожа канала надрезается по окружности примерно на 2-3 см ниже зубчатой линии.
5) Ниже плоскости анального отверстия слизистую прямой кишки отделяют от нижнего слоя нескольких анальных каналов, затем сосудистые щипцы протягивают через задний проход, чтобы зажать стенку прямой кишки на лигатуре и повернуть ее наружу, а слизистую прямой кишки и мышечный слой циркулярно рассекают электроножом в плоскости анального отверстия.
6) Вытянуть рак и прямую кишку из ануса, стараясь не перекрутить их и не натягивать слишком сильно, и отсечь кишечный канал у верхнего края опухоли на протяжении 10-15 см, обеспечив обнажение отсеченного конца сигмовидной кишки снаружи ануса на 3-4 см, и во время разреза подшить латеральную стенку оттянутого канала к коже вокруг ануса рассасывающейся нитью 3-0. Отрезанный конец тщательно гемостатируют, покрывают йодоформной марлей и накладывают повязку.
7) Примерно через 2 недели после операции отведенная толстая кишка и рана анального канала заживают, и отведенная толстая кишка ниже зубчатой линии удаляется электроножом под эпидуральной анестезией для анопластики.
Преимущество этой процедуры заключается в том, что прямая кишка удаляется на очень низком уровне, сохраняя высокую степень радикальности.
Эта процедура может быть осложнена
(i) Инфекция: Поскольку толстая кишка проходит через часть рассеченного анального канала, жидкость может легко скопиться между анальным каналом и толстой кишкой и привести к инфекции. Способ избежать этого — полностью остановить кровотечение и свободно дренировать толстую кишку.
②Некроз при вытягивании из кишечного канала: в основном из-за чрезмерной силы при вытягивании толстой кишки наружу, что может привести к повреждению кровеносных сосудов или тромбозу. Она также может быть вызвана сокращением анального сфинктера и сдавливанием кишечного канала.
(1) Отсечение части анального сфинктера, что негативно сказывается на сохранении анальной функции.
② Дооперационная эпидуральная канюляция и в течение первых 3 дней после операции введение обезболивающего средства, например, морфина гидрохлорида 2 мг, растворенного в 2 мл физраствора, вводимого через канюлю каждые 6-10 ч. Послеоперационная анальная функция хорошая. Если некроз кишечного канала достигает полости таза, необходимо провести повторную операцию.
(iii) Заживающая часть склонна к стриктуре, поэтому начинайте расширение через 2 недели после операции II стадии, 1-2 раза в день, и постепенно уменьшайте количество расширений, когда стриктуры не будет.
(ii) Ректальная трансабдоминальная резекция и резекция анального канала с вытяжкой
Эта процедура является модификацией процедуры Бэкона, разработанной Чжоу Сигэном и др. Круговой разрез делается на 1-2 мм дистальнее зубчатой линии, через проксимальный край кожи анального канала и подслизистого мышечного слоя, глубоко до мышцы внутреннего расширителя, и рассекается вверх до плоскости мышцы анального леватора. Затем прямая кишка разрезается по окружности изнутри наружу над мышцей леватора, и прямая кишка вытягивается. Вытянутый кишечник удаляется через 10-14 дней после операции.
Эта процедура также сохраняет мышцу леватора и ткани под ней, позволяет избежать повреждения анального нерва и обеспечивает более удовлетворительную послеоперационную функцию анального канала с контролем кишечника.
(iii) Трансабдоминальная резекция прямой кишки с сохранением анального отверстия толстой кишки
Об этой процедуре сообщил Джиннаи Джоуносуке в Японии в 1961 году. Показания те же, что и для модифицированной процедуры Бэкона, которая выполняется в два этапа.
Первый этап операции заключается в удалении прямой кишки и извлечении толстой кишки. Операция на брюшной полости такая же, как и предыдущая операция резекции. При выполнении этой операции решено, что селезеночный изгиб ободочной кишки должен быть свободным, а нисходящее освобождение должно достигать уровня зубчатой линии, т.е. выше анального отверстия. Большой прямоугольный пинцет зажимается над зубчатой линией примерно на 2-3 см выше кишечного канала.
Ассистент должен достаточно расширить анальный канал со стороны промежности для введения 4-6 пальцев оператора. Полость прямой кишки многократно промывают водой, а затем протирают раствором хлоргексидина или 75% этанолом. Затем ниже больших ректальных щипцов накладывается второй большой ректальный щипцы, где прямая кишка рассекается вдоль второго большого ректального щипца вниз, скорее на уровне зубчатой линии или на 1. 0 см выше нее.
Рассечение прямой кишки останавливается гемостатически с помощью электрокоагуляции, отверстие прокалывается с переднелатеральной стороны каудальной верхушки и 2 латексные трубки оставляются на месте перед крестцом для дренирования прямой кишки. Затем нисходящую ободочную кишку исследовали на предмет кровотока и разрезали в нижней трети сигмовидной кишки. Образец удаляется, а полость проксимального отдела кишечника оставляется на месте с помощью латексных трубок и затем зашивается. Полость таза промывается большим количеством дистиллированной воды, а толстая кишка вытягивается анально. Экстраанальный сегмент кишечника целесообразно оставлять на уровне 5-6 см. Вытяните кишечную трубку и закрепите ее 3-4 швами на перианальной коже.
2.Операция второго этапа Вытянутая кишка вырезается через 2-3 недели после операции первого этапа, и вытянутая кишка отсекается на уровне сломанного конца зубчатой линии. По сравнению с операциями по Бэкону и Блэку, эта процедура упрощает операцию, приводит к меньшему кровотечению, отсутствию утечки анастомоза и более быстрому и качественному восстановлению анальной функции после операции.
(IV) Оценка
Прямая отводящая проктоколэктомия, хотя и не столь эффективна, как сохранение анального отверстия с пережатием анастомоза, является экономичной процедурой, не имеющей проблемы утечки анастомоза, и до сих пор используется во многих больницах. Что касается проблемы более частого опорожнения кишечника, то контроль кишечника можно значительно улучшить, если практиковать поднятие ануса 500 раз в день.