ОБЗОР
Злокачественное опухоль-ассоциированное поражение почек (поражение почек, связанное со злокачественной опухолью) в основном относится к поражению почек внепочечными опухолями. Опухоли могут повреждать почки различными путями, причем наиболее часто в почки проникают гематологические опухоли. Различные виды лейкозов, множественная миелома, лимфомы, а также опухоли тела и органов могут повреждать почки.
Среди солидных злокачественных опухолей, вызывающих поражение почек, часто встречаются рак легкого, молочной железы и желудка, реже — опухоли прямой кишки, поджелудочной железы, головы и шеи, желчевыводящих путей и печени. Опухоли гематологической системы, такие как множественная миелома, лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома, лейкоз, лимфосаркома, злокачественный гистиоцитоз, могут вызывать поражение почек. Множественная миелома является одной из важнейших причин поражения почек и прогрессирования болезни почек в конечную стадию. Почти у 20% больных миеломой развивается почечная недостаточность. Поражение почек при доброкачественных опухолях встречается реже и может быть вызвано фибромиомами матки, гемангиомами, нейрофибромами, гепатоцеллюлярными аденомами, доброкачественными опухолями яичников и феохромоцитомами.
Этиология
Этиология разнообразная, некоторые из них связаны с самой опухолью, другие обусловлены осложнениями опухоли и побочными реакциями на процесс лечения. По этиологии их принято классифицировать на преренальные, ренальные и постренальные.
1. предренальный
Снижение потребления пищи, потеря внеклеточной жидкости вследствие рвоты, диареи и т.д., гепаторенальный синдром и прием некоторых лекарственных препаратов, например ингибиторов кальций-регулируемых белков, могут привести к недостаточной перфузии почек, в результате чего развивается преренальное повреждение почек.
2. Почечная ткань
(1) Гломерулярные: мембранозная нефропатия, вторичный амилоидоз множественной миеломы, натрий-памфифосфат-ассоциированная свертывающаяся нефропатия, нефропатия с отложением легких цепей и др.
(2) Тубулоинтерстициальные: острый некроз канальцев, вызванный водно-электролитными нарушениями и ишемией, повреждение интерстиция канальцев химиотерапевтическими препаратами, такими как цисплатин и циклофосфамид, болезнь отложения легких цепей, тубулоинтерстициальная нефропатия, вызванная множественной миеломой, и т.д.
(3) Сосудистые: после трансплантации костного мозга гемцитабин (нуклеозид 2,2-дифтордезоксицитидин), митомицин С и др. вызывают тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, гемолитико-уремический синдром; прямая инфильтрация почечно-клеточной карциномы, тромбоз почечной вены и т.д., накапливаясь в сосудах почек.
3. постренальный
Ее можно разделить на внутритубулярную обструкцию, вызванную тубулярной нефропатией и т.д., и внепочечную обструкцию, например обструкцию мочевого пузыря и мочеточников, вызванную метастазами солидных опухолей, таких как рак простаты, мочевого пузыря, матки и т.д., или увеличением и фиброзом заднебрюшинных лимфатических узлов.
Симптомы
Клинические проявления могут быть замаскированы первичной опухолью, иногда проявляются в виде различной степени гематурии, протеинурии, гипертензии, рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, болей в животе, боли и дискомфорта в области почек и т.д.; могут наблюдаться нефротический синдром, нефрит, обструктивная нефропатия, тубулоинтерстициальное поражение почек, другие виды острой и хронической почечной недостаточности и т.д. Синдром лизиса опухоли клинически проявляется гиперурикемией, гиперфосфатемией, гипокальциемией, гиперкалиемией и острой почечной недостаточностью.
Обследование
При УЗИ или КТ почек выявляется увеличение обеих почек. Подтверждающим критерием диагноза является биопсия почки, которая показывает диффузную инфильтрацию почечного интерстиция опухолевыми клетками.
Диагностика
Сначала уточняется наличие опухоли, при этом в крови и гломерулах обнаруживается один и тот же опухоль-ассоциированный антиген.
Лечение
У пациентов с массивной инфильтрацией опухолевыми клетками, сдавлением и обструкцией почечных канальцев, микроциркуляторными нарушениями может возникнуть острое повреждение почек, своевременное назначение химиотерапии позволяет быстро улучшить функцию почек.
Прогноз
Ближайший и долгосрочный прогноз острого повреждения почек у больных с опухолями неблагоприятен: 60-дневная выживаемость составляет всего около 14%. Активная профилактика острого повреждения почек может способствовать улучшению прогноза больных и лечения опухолей.