I. Основное определение
Доброкачественное эпизодическое позиционное головокружение (BPPV) — это распространенное механическое расстройство внутреннего уха, составляющее около 20% всех головокружений и являющееся причиной примерно половины всех доброкачественных эпизодических позиционных головокружений. Хотя это отологическое заболевание, оно часто впервые диагностируется в неврологии и часто ошибочно диагностируется как недостаточность вертебробазилярной артерии и шейное головокружение с запоздалым лечением. Краткое изложение этиологии, патогенеза и лечения этого расстройства представлено в литературе для улучшения понимания и снижения частоты ошибочного диагноза.
Впервые о BPPV сообщил Barany в 1921 году, и с тех пор было много подобных сообщений. Средний возраст составляет 54 года (11—84 года), и чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Этиология и патогенез
В ранних исследованиях причиной BPPV считалась седиментация гребневой крышки или седиментация канала. Более поздние операции на ухе пациентов и вскрытия отдельных пациентов выявили свободные кристаллы карбоната кальция в полукружных каналах, что подтверждает теорию канальцевого кальцификата [7,8]. Эта теория предполагает, что отолиты на бляшке овального мешочка смещаются в результате инфекции, травмы или дегенерации и в основном оседают в горизонтальном полукружном канале из-за своего анатомического расположения. Изменение положения головы (голова вниз или вверх) приводит горизонтальный полукружный канал в горизонтальное положение, а поворот головы вызывает перемещение фрагментов отолита под действием силы тяжести в канале. Поскольку он больше, чем лимфатическое отношение внутреннего блуждающего нерва, он производит «эффект отсоединения», смещая гребень яремной ямки, стимулируя вестибулярный нерв и вызывая головокружение [1—5]. Эта теория хорошо объясняет различные клинические особенности BPPV: фрагменты отолитов обладают инерцией до инкубационного периода; вскоре после прекращения изменения положения головы фрагменты отолитов также перестают двигаться, и головокружение становится преходящим; когда положение головы возвращается в исходное положение, фрагменты отолитов снова движутся в противоположном направлении, вызывая новое головокружение; после нескольких движений «эффект щипка» снижается После нескольких движений «эффект отключения от сети» ослабевает, и наступает усталость. Однако у большинства пациентов нет четкой причины, 17% имеют в анамнезе травму головы до начала заболевания, 15% — вестибулярный нейронит (который может возникнуть в течение 2 недель — 8 лет после воспаления), а у меньшинства может быть недостаточное кровоснабжение вертебрально-базилярной артерии. До сих пор считается, что основной причиной является тубулоинтерстициальное заболевание.
III. Клинические проявления
Клинические проявления BPPV характеризуются пятью признаками.
(1) Латентность: головокружение возникает через 1 — 4 секунды после изменения положения головы.
(2) Вращательное: головокружение с отчетливым ощущением вращения, когда пациент видит вращающиеся предметы или ощущает собственное вращение с закрытыми глазами.
(3) Преходящее: головокружение прекращается само по себе менее чем через 1 минуту.
(4) Переход: возвращение головы в исходное положение может снова вызвать головокружение.
(5) Усталость: головокружение постепенно уменьшается после нескольких изменений положения головы.
IV. Диагностика
Диагноз BPPV основывается исключительно на типичной клинической картине и положительном результате теста Дикса-Халлпайка.
Дикс — тест Халлпайка.
Пациент садится на стол для обследования и быстро принимает с помощью обследующего супинированное положение головы и наклоняется на 45 градусов в одну сторону. При PC-BPPV преходящее головокружение и вертикальный вращательный нистагм возникают после нескольких секунд задержки при повороте головы в пораженную сторону, с усталостью при повторных тестах.
Существует также тест бокового положения головы в положении лежа, при котором пациент садится на смотровой стол, быстро принимает плоское положение, а затем поворачивает голову на 90 градусов в одну сторону, после чего немедленно следует сильное вращательное головокружение и горизонтальный нистагм при HC-BPPV.
Поскольку вышеуказанные тесты могут вызвать головокружение, а пациенты могут бояться, кричать или отказываться сотрудничать, следует заранее четко объяснить цель обследования, чтобы добиться сотрудничества и убедиться, что глаза не закрыты. Его следует применять с осторожностью или противопоказано пациентам с тяжелыми заболеваниями сердца, шейным спондилезом и каротидным стенозом. Поскольку прогноз при BPPV хороший, а все неврологические и отологические исследования в норме, тест Дикса-Халлпайка следует проводить всем пациентам с амбулаторным головокружением. Положительный тест позволит сразу поставить диагноз и избежать ненужных исследований и неэффективного «симптоматического лечения».
V. Дифференциальный диагноз
BPPV необходимо отличать от широкого спектра периферических и центральных головокружений, которые можно легко определить, поняв клинические особенности BPPV и теста Дикса-Халлпайка, а также собрав соответствующую историю болезни. Около 1/3 пациентов не предъявляют активных жалоб на постуральные триггеры, поэтому отсутствие приступа не исключает BPPV.
К часто ошибочно диагностируемым состояниям относятся шейное головокружение, недостаточность вертебробазилярной системы, неспецифическое головокружение, кардиогенное головокружение и невроз.
1. шейное головокружение.
Также известен как синдром сдавливания позвоночной артерии. Причиной могут быть дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника, поражения шейных мышц и мягких тканей шеи, опухоли шеи, пороки развития основания черепа и т.д., вызывающие сдавление позвоночной артерии и приводящие к ишемии, в то время как поражения самой позвоночной артерии, такие как атеросклеротический стеноз и пороки развития, чаще вызывают головокружение. Прямая или непрямая стимуляция шейного симпатического сплетения может вызвать спазм позвоночной артерии или рефлекторное нарушение кровообращения внутреннего уха. Аномальные рефлексы также могут быть вызваны, например, различными раздражениями шейных рефлекторных рецепторов в околозатылочном суставе и трех верхних шейных суставных капсулах, импульсы которых могут передаваться в мозжечок или вестибулярные ядра, вызывая головокружение и нарушения равновесия. Основными клиническими проявлениями являются различные формы головокружения, которые возникают в связи с резкими движениями головы и часто сопровождаются тошнотой, рвотой, атаксией и т.д. Иногда может наблюдаться темная дымка, диплопия, амблиопия и т.д. Симптомы длятся в течение короткого времени. Лечение может включать вытяжение шеи, физиотерапию, массаж и т.д.; соответствующее применение сосудорасширяющих, микроциркуляторных препаратов и витаминов и т.д.
2. недостаточное кровоснабжение вертебробазилярной системы.
Вертебробазилярная артерия имеет три важные особенности с точки зрения анатомии и патологии: во-первых, две стороны позвоночной артерии имеют неравный диаметр у 2/3 нормальных людей, и даже односторонняя позвоночная артерия мала или отсутствует; во-вторых, позвоночная артерия проникает в поперечное отверстие 6-го — 1-го шейного позвонка и затем входит в череп через затылочный Позвоночная артерия входит в череп через foramen magnum, что означает, что она проходит в костном туннеле с большой подвижностью. Основными клиническими проявлениями являются острое головокружение, которое часто является первым симптомом и сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, неустойчивостью и слабостью обеих нижних конечностей.
VI. Лечение
Лечение BPPV основано на перестановке трубчатого камня. Эффективность этого лечения составляет 71% — 92%. Рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало 89% эффективность лечения репозиции канала [11]. Существует два типа методов репозиционирования для различных вальгусных трубок hallux valgus.
Маневр Эпли (для задних отолитов hallux valgus).
(1) Пациент садится на процедурный стол и с помощью терапевта быстро устанавливается в супинированное положение с подвешенной головой и поворачивается на 45° в сторону пораженной стороны.
(2) Голову постепенно поворачивают вертикально, а затем продолжают отклонять на 45° в здоровую сторону.
(3) Поворот головы и тела пациента на здоровую сторону так, чтобы он лежал на процедурном столе на боку, а голова была отклонена от положения лежа на 135°.
(4) Сидя с наклоном головы вперед на 20 градусов.
Вышеуказанные 4 этапа выполняются за 1 цикл лечения, при этом каждое положение удерживается в течение 1 мин после исчезновения нистагма.
Кувырки на барбекю (для горизонтального hallux valgus).
(1) Пациент садится на процедурный стол, быстро ложится с помощью терапевта и поворачивает голову на 90° в здоровую сторону.
(2) Тело поворачивается в здоровую сторону так, чтобы лицо было обращено вниз.
(3) Продолжайте поворачиваться в сторону здоровой стороны так, чтобы бок лежал на пораженной стороне.
(4) Сядьте.
Вышеуказанные 4 этапа выполняются за 1 цикл лечения, при этом каждое положение удерживается в течение 1 мин после исчезновения нистагма.
Опыт большинства исследователей показывает, что эффективным является большое и быстрое вращение, вызывающее нистагм. Если первоначальное лечение не помогает, его можно повторять чаще с хорошими результатами. Традиционная репозиция канала требует, чтобы пациент не ложился в течение 2 дней после лечения, чтобы избежать попадания фрагментов отолита обратно в полукружный канал. Однако недавно стало известно, что лежание после лечения может иметь такой же эффект, как и традиционный метод. Использование специального вращающегося кресла, которое медленно вращается, может предотвратить головокружение во время лечения. Вибрация сосцевидного отростка с помощью вибратора может сместить или разрушить фрагменты отолита от мембраны или стенки канала, помогая фрагментам выйти из полукружного канала. Сообщалось, что метод упражнений Semont столь же эффективен, как и репозиция канала, для тех, кто не поддался лечению с помощью репозиции канала [12], но этот метод часто трудно принять пациентам. В случаях, когда все методы лечения оказались безуспешными, может быть рассмотрен вопрос о блокировании полукружного канала.