Что такое диарея?
Диарея — это состояние, при котором у здорового человека один раз в день проходит сформированный стул массой не более 200-300 г, при этом увеличивается количество опорожнений кишечника (>3 в день), увеличивается объем стула (>200 г в день) и стул становится жидким (>85% содержания воды). Диарея продолжительностью более 3-6 недель или повторяющиеся эпизоды называются хронической диареей.
В 2012 году Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO) опубликовала Глобальные рекомендации: Глобальный взгляд на острую диарею у взрослых и детей. Руководство классифицирует эпизоды диареи по трем категориям: острая диарея (проявляется 3 или более ненормальными пастообразными или водянистыми стулами в течение 24 часов после начала заболевания), дизентерия (проявляется кровавым стулом, видимым невооруженным глазом) и персистирующая диарея (острое начало продолжается более 14 дней).
Патогенез диареи с патофизиологической точки зрения имеет следующие четыре механизма.
1, осмотическая диарея Осмотическая диарея обусловлена наличием в кишечном тракте большого количества гипертонической пищи и лекарственных препаратов, а также большого количества молекул воды жидкостей организма, поступающих в кишечник в гипертоническом состоянии.
Распространенными причинами являются: мальабсорбция углеводов, использование легких слабительных, содержащих магний и натрий, использование средств для очищения кишечника, содержащих полиэтиленгликоль, или лекарств от запора.
Этот тип имеет две основные характеристики: диарея прекращается или значительно уменьшается после 48 ч голодания; повышается осмотическое давление стула.
2, секреторная диарея Секреторная диарея вызывается раздражением слизистой оболочки кишечника, что приводит к чрезмерному выделению воды и электролитов или торможению их всасывания.
Общими причинами являются.
(1) аномальные медиаторы активируют цАМФ мембраны клеток кишечника, внутриклеточное содержание цАМФ увеличивается, цитоплазматическое содержание ионов кальция увеличивается, что приводит к повышенной кишечной секреции, потере воды и электролитов. Медиаторы включают бактериальные энтеротоксины, патологически секретируемые желудочно-кишечные полипептиды из опухолей, простагландины, пентраксин и др.
(2) Эндогенные или экзогенные слабительные вещества, такие как желчные кислоты, жирные кислоты, некоторые слабительные средства и т.д.
(3) Нарушения лимфатического дренажа кишечника, такие как лимфома тонкого кишечника, туберкулез кишечника, болезнь Крона и т.д.
(4) Секреторная аденома прямой кишки или сигмовидной кишки.
(5) Врожденная хлоридная диарея и врожденная натриевая диарея.
Характеристики этого типа: суточный объем стула превышает 1 л или даже до 10 л; водянистый стул без гноя и крови; осмоляльность плазмы-фекалий <50 ммоль/л H2O; pH стула в основном нейтральный или щелочной; диарея сохраняется после 48 ч голодания, а объем стула по-прежнему превышает 500 мл/24 ч. 3, Экссудативная диарея Экссудативная диарея вызвана массивной экссудацией слизистой оболочки кишечника, поврежденной воспалением, язвой и другими повреждениями. Кроме того, в патогенезе большую роль играют мальабсорбция и ускоренная моторика. Заболевание можно разделить на инфекционное и неинфекционное. В первом случае возбудители разнообразны, а во втором происходит некроз слизистой оболочки. Экссудативные заболевания могут быть аутоиммунными, воспалительными заболеваниями кишечника, опухолями, радиацией, неполноценным питанием и т.д. Характерно, что стул содержит экссудат и кровь. В толстой кишке чаще всего бывает гнойный и кровяной стул. Экссудат поражения, кровь и стул смешиваются вместе. 4, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта Некоторые лекарства, заболевания и операции на желудочно-кишечном тракте могут изменить нормальную моторную функцию кишечника, способствовать перистальтике кишечника, так что содержимое кишечника проходит через просвет кишечника слишком быстро, а время контакта со слизистой слишком короткое, что влияет на пищеварение и всасывание, приводя к диарее. Причинами ускоренной моторики являются: лекарственные препараты (например, гастрокинетики, пропранолол и т.д.); энтеральная нейропатия (например, диабет); прокинетические гормоны (например, тироксин, гормон роста и т.д.); операции на желудочно-кишечном тракте. Характерно, что стул без экссудата, часто сопровождается гиперактивными кишечными звуками, боль в животе может присутствовать или отсутствовать. Диарея часто возникает из-за комбинации этих причин, и есть некоторые диареи, которые еще не полностью объяснены вышеперечисленными механизмами. В глобальных рекомендациях WGO 2012 года больше внимания уделяется острой диарее, вызванной инфекционными факторами, такими как E. coli, Campylobacter, Shigella, Vibrio cholerae, Salmonella, и вирусами, такими как ротавирус, аденовирус и клостридии, а также редкими паразитарными инфекциями, такими как Cryptosporidium microsporum, Giardia intestinalis и амебы. Помимо вышеперечисленных патогенов, такие возбудители, как Aeromonas, Bacillus cereus, Clostridium perfringens и Yersinia pestis, также упоминались в нашем консенсусе экспертов 2013 года по лечению острой инфекционной диареи у взрослых. Лечение диареи Диарея - это клинический симптом, и лечение должно быть направлено на этиологию. Симптоматическое и поддерживающее лечение может проводиться в соответствии с ее патофизиологическими характеристиками. 1. Инфекционную диарею необходимо лечить в соответствии с этиологией Оценка водного, электролитного и кислотно-основного баланса является важным компонентом диагностики острой инфекционной диареи у взрослых, при этом особенно важна оценка обезвоживания. Степень обезвоживания можно оценить на основании тестов на сухость кожи и эластичность, отсутствия слез или запавших глаз, подсчета пульса, наличия постуральной гипотензии или гипотонии, степени потери веса и состояния сознания. Вирусное диарейное заболевание чаще всего связано с обезвоживанием и электролитными нарушениями, а у больных с рвотой может наблюдаться гипохлоргидрия и гипокалиемический алкалоз. Тяжелая дегидратация может сопровождаться метаболическим ацидозом. Тяжелая водная недостаточность может привести к повреждению почек. Лечение диареи с неинфекционными факторами непереносимость лактозы и целиакия с пшеничной камедью требует исключения из пищи компонентов лактозы и пшеничной камеди. Гиперосмолярную диарею следует лечить путем прекращения приема гиперосмолярных продуктов и лекарств. Нарушения реабсорбции желчных солей можно лечить адсорбцией желчных кислот с помощью кауфенамида. Для лечения стеатореи, вызванной дефицитом желчных кислот, можно использовать среднецепочечные жиры вместо ежедневного приема длинноцепочечных жиров. 2. Симптоматическое лечение включает коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного баланса, вызванных диареей. При недостаточном питании оказывается нутритивная поддержка. При тяжелой диарее могут быть назначены противодиарейные препараты. 3, регидратационное лечение Пациенты с легким обезвоживанием или пациенты без клинических признаков обезвоживания могут лечиться обычной водой или соответствующей пероральной регидратацией. Пациенты с водянистой диареей и пациенты с клинической дегидратацией должны активно регидратироваться. Соли для пероральной регидратации следует давать периодически, в небольших количествах и несколько раз, и не следует употреблять их в больших количествах в течение короткого периода времени. Пероральная доза должна в 1,5-2 раза превышать сумму накопленной потери плюс продолжающаяся потеря. Рекомендуемая ВОЗ формула регидратации: хлорид натрия 3,5 г, цитрат натрия 2,9 г или бикарбонат натрия 2,5 г, хлорид калия 1,5 г, сахароза 40 г или глюкоза 20 г, вода до 1 л. В Глобальных рекомендациях ВГО 2012 года также приводится рецепт регидратационного раствора домашнего приготовления: 1 чайная ложка соли, 8 чайных ложек сахара и 1 л питьевой или охлажденной воды. Другие широко используемые противодиарейные препараты следующие. 1. адсорбция вяжущих веществ для защиты слизистой оболочки: монтмориллонит, субкарбонат висмута, медицинский уголь, пектин и др. обладают эффектом адсорбции кишечных токсинов для защиты слизистой оболочки кишечника. Монтмориллонит взрослый 3,0 г/раз, 3/день, перорально. 2. Пробиотики: Имеются значительные доказательства того, что препараты живых бактерий могут быть использованы для лечения диареи. Общими побочными эффектами являются метеоризм желудочно-кишечного тракта и легкий дискомфорт. Иммунодефицит и синдром короткого кишечника противопоказаны. 3. Ингибирование кишечной секреции: субсалицилат висмута, ингибиторы энкефалиназы (например, абсцизикадотрил). Абсцизикадотрил действует на периферическую энкефалиназу, которая не влияет на центральную систему, и оказывает влияние на моторику желудочно-кишечного тракта и базальную секрецию. Обычно используемая доза составляет 100 мг перорально перед едой, курс лечения не превышает 7 дней. 4. Ингибиторы кишечной моторики: лоперамид, бензопидин, сложная камфорная настойка и др. Лоперамид действует непосредственно на мышцы кишечной стенки, подавляя перистальтику кишечника и увеличивая время прохождения пищи. Его следует избегать пациентам с подозрением на воспалительную диарею или кровавую диарею, при наличии лихорадки или значительных болей в животе. Бензедрин - синтетическое производное петидина с эффектами, сходными с морфином, но без анальгетического эффекта. Он противопоказан при кишечной непроходимости, желтухе, псевдомембранозном энтероколите и энтеротоксин-продуцирующей бактериальной диарее. Прием 20 мг ежедневно в течение 10 дней при отсутствии улучшения следует прекратить.