Аннотация Анальный свищ является распространенным аноректальным заболеванием, и в диагностике и лечении анального свища отсутствует единообразие. Большие послеоперационные анальные повреждения и даже возникновение анального недержания все еще можно наблюдать клинически. Тотальная операция по сохранению сфинктера важна для улучшения показателей излечения и уменьшения послеоперационных анальных нарушений, однако она не нашла широкого применения в клинической практике. Анальный свищ является древним и распространенным аноректальным заболеванием, а лечение анального свища можно проследить еще со времен Гиппократа в 4 веке до нашей эры, когда для лечения анального свища использовался конский волос. Лечение анального свища также подробно описано в древнекитайском медицинском тексте «Полная книга древней и современной медицины», «Подлинная книга хирургии». В последнее время понимание патогенеза анальной фистулы, анатомии и физиологии заднего прохода быстро развивается, и достигнут большой прогресс в диагностике, классификации и лечении анальной фистулы. Ежегодно в Китае регистрируются десятки тысяч клинических случаев анальной фистулы, но из-за различий в уровне и философии диагностики и лечения отсутствуют единые нормы диагностики и лечения анальной фистулы, и клинические результаты сильно различаются. В частности, функция ануса значительно ухудшается после иссечения и наложения нитей на некоторые сложные анальные свищи высокой степени. Важность поддержания нормальной физиологической функции ануса углубляется по мере того, как понимание анальными хирургами концепции лечения анальных свищей становится все более распространенным, а операция полного сохранения сфинктера стала новым направлением в лечении анальных свищей. Диагностика анальной фистулы по-прежнему основывается в основном на субъективном клиническом опыте, а внутриполостное УЗИ и МРТ используются реже Клиническая диагностика анальной фистулы по-прежнему основывается в основном на опыте отдельных врачей. Хотя большинство свищей имеют четкую клиническую картину, только 48% свищей могут быть точно диагностированы на основании анамнеза и простого физического обследования. Примерно 5% свищей содержат множественные свищи или свищи, расположенные выше ректального кольца, и неадекватная предоперационная оценка приводит к тому, что остаточный свищ или скрытая инфекция являются основной причиной послеоперационного рецидива свища. В последние годы, благодаря использованию внутриполостного ультразвука и МРТ, диагностика анального свища постепенно перешла от традиционной эмпирической диагностики к объективной визуализации, и МРТ теперь стала золотым стандартом предоперационной диагностики анального свища. Предоперационное внутриполостное УЗИ или МРТ может помочь обнаружить оккультные свищи, а особенно 3D УЗИ или МРТ визуализация свищей может еще больше повысить точность диагностики анальных свищей и снизить частоту рецидивов после операции по удалению анальных свищей. Однако в литературе дооперационная диагностика анальных свищей в стране и за рубежом по-прежнему опирается в основном на личный опыт и физикальный осмотр, а внутриполостное УЗИ или МРТ используется менее чем в 10% случаев. В связи со сложностью диагностики и лечения анальных свищей и потенциальным риском анального недержания рекомендуется регулярно проводить внутриполостное УЗИ или (и) МРТ у пациентов с подозрением на сложный анальный свищ высокой степени, чтобы уточнить протяженность и глубину свища и его связь со сфинктером, что важно для руководства хирургическим лечением и послеоперационным наблюдением. Если возможно, предоперационная аноректальная манометрия также может быть использована для прогнозирования послеоперационной анальной функции и послеоперационного наблюдения. Наиболее часто используемым методом классификации за рубежом является классификация анальных свищей по Парксу, в то время как в Китае отсутствуют единые клинические диагностические критерии, и поэтому клинические данные, представленные в Китае, недостаточно сопоставимы Наиболее часто используемой международной классификацией анальных свищей является классификация Паркса. Наиболее важным аспектом этой классификации является то, что она классифицирует свищи с точки зрения взаимоотношений между свищом и сфинктером, что позволяет понять степень повреждения сфинктера во время лечения, но при этом игнорируются взаимоотношения между «полостью» и свищом, которые сопровождают лечение свищей. Keigley и др. В целом, клинически значимой классификацией является та, которая учитывает взаимоотношения между внутренним и наружным отверстиями, свищом и сфинктером, а также взаимоотношения между свищом и полостью. Диагностические критерии анальных свищей, разработанные в 1975 году, в настоящее время широко используются в Китае, при этом свищи классифицируются как высокие или низкие по наличию верхнего или нижнего аноректального кольца и как сложные или простые по количеству наружных отверстий. Конечно, чем больше наружных отверстий и свищей, тем сложнее будет лечение, но не все свищи с более чем 2 наружными отверстиями являются очень сложными для лечения. Для целей данной классификации сфинктер ниже ректального кольца анального канала включает подкожный, поверхностный и глубокий наружный сфинктер и большую часть внутреннего сфинктера. Если во время операции отрезается такая большая часть сфинктера, пациент может подвергнуться риску анального недержания. Поэтому в отечественной практике определения расположения свищей, протяженность низких анальных свищей слишком велика, и существует больший риск анального недержания, если эти «низкие анальные свищи» иссекаются, независимо от типа сфинктера. Во многих больницах до сих пор используется классический диагноз высокого анального свища и сложного анального свища, но эта диагностическая классификация не полностью понимает взаимосвязь между свищом и анальным сфинктером, а классификация не является единообразной и сопоставимость между литературными данными плохая, что ограничивает значение руководства в лечении анального свища. 3.1 Для разных типов анальных свищей следует ставить разные цели лечения. Единых стандартов лечения анальных свищей не существует. Однако существует единое мнение, что хирургическое лечение фистулы должно быть направлено на сохранение анальной функции и быть как можно менее инвазивным. В последние годы все более популярными вариантами лечения сложных анальных свищей становятся процедуры, сохраняющие сфинктер, такие как слизистые или кожные лоскуты, закрытие биопротеиновым гелем, эмболизация свища и LIFT. Показатели излечения этими методами были представлены в различных исследованиях, но сфинктеросохраняющая операция обеспечивает лучшую защиту анальной функции, чем традиционная хирургия свищей. Использование сфинктеросохраняющей хирургии в качестве метода лечения анальных свищей в западных странах с каждым годом становится все более распространенным. За последние пять лет в 69,3% англоязычной литературы использовались сфинктеросохраняющие операции, по сравнению с 7,2% в Китае, и большинство авторов по-прежнему используют традиционные методы фистулотомии или рассечения и лигатуры, которые, хотя и играют важную роль в лечении анальной фистулы, могут вызвать необратимые повреждения анальной функции. Таким образом, операция полного сохранения сфинктера является новым направлением в лечении анальных свищей и должна быть методом выбора, поскольку она снижает вероятность послеоперационного анального недержания, в то время как традиционный метод разреза и проволоки, с его рубцовой тканью и склонностью к повреждению сфинктера и анальной дисфункции, следует избегать в качестве последнего шага в лечении анальных свищей. Лечение анального свища должно быть выбрано в соответствии с принципом «функция превыше всего, эффективность превыше всего», и сохранение анальной функции должно быть первой целью всего лечения анального свища. Для различных свищей должны быть поставлены различные цели лечения: (i) для межсфинктерных свищей целью должно быть полное излечение без каких-либо нарушений анальной функции, а в идеале — минимальное рубцевание анальной области; (ii) для транссфинктерных свищей — максимально возможная лечебная процедура с максимальным сохранением анальной функции; (iii) для супрасфинктерных свищей — любая попытка Целью лечения также является минимизация рецидивирующих инфекций, вызванных свищами, при этом излечение не является основной задачей; (4) экстрасфинктерные свищи часто являются вторичными после травмы аноректальной области, болезни Крона, туберкулеза таза, абсцессов таза и других заболеваний, и хотя они встречаются редко, они являются высокоинвазивными и имеют низкий процент излечения. Дренаж часто является основной целью, а конкретные протоколы лечения устанавливаются в каждом отдельном случае. Выбор метода хирургического лечения анального свища соответствует хирургической цели, и главное — выбрать правильный метод для правильного пациента. Самыми основными процедурами при анальной фистуле являются анальная фистулотомия и анальная фистулотомия. Фистулотомия часто используется для простых подкожных или межсфинктерных свищей и может даже закрыть разрез после хирургического иссечения для тех, у кого хорошие травматические условия, сокращая время заживления, но фистулотомия требует удаления всей ткани свища, является относительно инвазивной и не подходит для более сложных свищей. При низких свищах и удалении небольшого сфинктера разрез может быть сделан напрямую; при более крупных свищах используется режущая и подвешивающая проволока для снижения частоты анального недержания после разреза. Хотя частота тяжелого анального недержания значительно снижается при использовании режущих и подвешивающих проводов, все еще существует определенная частота легкого анального недержания, особенно в случаях, когда рассечено более 1/2 наружного сфинктера, и послеоперационная анальная функция в определенной степени нарушается. В литературе сообщается о 30-50% случаев анального недержания после фистулотомии или операции по рассечению и перевязке фистулы, и даже у пациентов, у которых анальное недержание не развивается сразу после операции по удалению фистулы, значительно возрастает риск развития анального недержания в пожилом возрасте. Для уменьшения анального недержания вследствие хирургического лечения свищей важно не пытаться лечить особо сложные свищи, особенно с сочетанной болезнью Крона или туберкулезными свищами, которые часто трудно поддаются расширенной операции. Тотальная сфинктеросохраняющая операция является новым направлением в лечении анальных свищей. Тотальный сфинктеросохраняющий подход может уменьшить послеоперационные функциональные нарушения анального канала, но сообщения о его клинической эффективности сильно различаются. Наиболее часто используемые методы: биопротеиновое уплотнение, заполнение анального свища пробкой, подвешивание дренажа, обнажение слизистого лоскута или обнажение кожного лоскута, а также лигирование транссфинктерного свища (LIFT). Герметизация биопротеиновым гелем — это процедура, которая вообще не повреждает сфинктер, но ее успешность составляет всего 10-30%, а последние долгосрочные исследования показывают, что ее успешность может быть еще ниже и от нее можно отказаться. Однако эта процедура также менее травматична для сфинктера и может быть повторена даже в случае неудачи, не вызывая новых функциональных повреждений ануса; дренажные нити часто используются при лечении трудноизлечимых анальных свищей, таких как свищи Крона и туберкулезные свищи. Однако у некоторых пациентов трудно создать лоскут с начесом или лоскут с начесом, существует риск некроза и серьезной инфекции, поэтому они подходят только для некоторых пациентов. Лигирование межсфинктерного свищевого хода (LIFT) — это новая полностью сфинктеросохраняющая процедура лечения сложных анальных свищей, о которой сообщил Rojanasakul в 2007 году. Она закрывает внутреннее отверстие путем лигирования и рассечения свища в пространстве между внутренним и наружным сфинктерами, предотвращения источника инфекции в прямой кишке, царапания для удаления наружных остатков некротической ткани в свище и заживления путем Затем свищ выскабливается для удаления оставшихся внешних некротических тканей и дренируется для достижения заживления. Rojanasakul и др. использовали LIFT для лечения 18 случаев транссфинктерных свищей, при этом процент излечения составил 94,4%, а среднее время заживления — 4 недели. Aboulian et al. сообщили о 68% успешности лечения сложных анальных свищей с помощью LIFT. Эти процедуры свидетельствуют о том, что ЛИФТ представляется весьма желательной процедурой.Хонг провел поиск статей по ЛИФТ для лечения анального свища в базах данных Pubmed, Web of Science и Cochrane с января 2007 года по март 2013 года, собрав 24 статьи, включающие 1100 пациентов. Средний срок послеоперационного наблюдения составил 10,3 месяца, средний процент излечения — 76,4%, послеоперационного анального недержания не было. Существуют некоторые различия в показателях излечения и рецидивов LIFT, о которых сообщают разные исследовательские группы, что объясняется другими причинами, такими как различия в больницах и квалификации хирургов, а также разными критериями отбора случаев. Хотя существуют клинические отчеты о LIFT в материковом Китае, большинство из них представляют собой небольшие выборки, и не хватает крупных рандомизированных контролируемых исследований. Недавно автор изучил 128 пациентов с анальной фистулой из четырех клинических центров, разделенных на группу лечения (процедура LIFT) и контрольную группу (рассечение анальной фистулы или рассечение и подвешивание) в соответствии с рандомизированной схемой, при этом 66 случаев были в группе лечения и 62 случая в контрольной группе. Процент излечения в группе лечения составил 86,36%, с легкой послеоперационной болью, сокращением времени заживления раны и хорошей защитой анальной функции. Выбор и обработка межсфинктерного разреза были усовершенствованы для снижения таких осложнений, как интерсфинктерная инфекция и дряблость разреза, что еще больше повысило клиническую эффективность. В целом, LIFT имеет значительные преимущества перед другими хирургическими методами лечения сложных анальных свищей: он защищает анальный сфинктер, уменьшает повреждение тканей, сокращает время заживления, является минимально инвазивным, прост в исполнении, менее дорогостоящим и не влияет на вторичное хирургическое лечение после рецидива. В целом, при лечении анальных свищей необходимо полностью учитывать взаимоотношения между внутренним и наружным отверстиями, свищом и сфинктером, а также взаимоотношения между свищом и полостью, и следовать принципу «функция превыше всего, эффективность превыше всего». Любая процедура, связанная с повреждением большого участка сфинктера, должна быть тщательно продумана. Процедура полного сохранения сфинктера является новой тенденцией в лечении анальной фистулы, однако в клинических условиях необходимо провести большое рандомизированное контролируемое исследование, что требует дальнейшего изучения и популяризации.