Дистальный дефект большого пальца — это дефект, расположенный далеко от уровня межфалангового сустава большого пальца, включая проксимальную фалангу, межфаланговый сустав и основание концевой фаланги. Дефектная ткань включает вентральную часть пальца, фалангу, ногтевое ложе, корень ногтя и окружающую дорсальную кожу пальца. Принято считать, что функция большого пальца составляет 40-50% от функции всей кисти, а при полном дефекте утрачивается большая часть щипковой, хватательной и хватательной функций кисти, поэтому реконструкция и функциональное восстановление большого пальца приобретает все большее значение. В случае дистальных дефектов большого пальца многие важные функции кисти могут выполняться, несмотря на отсутствие длины большого пальца, и даже считается, что дефект на уровне межфалангового сустава не влияет на функцию большого пальца. Поэтому реконструктивная хирургия дистального дефекта большого пальца основывается не только на функциональных требованиях руки, особое значение имеют косметические аспекты реконструированного большого пальца. В то же время безопасность операции и влияние на функцию донорской стопы становятся факторами, которые должны быть тщательно рассмотрены перед операцией. Данные и методы I. Общие данные С октября 2004 года по май 2006 года было прооперировано в общей сложности 18 случаев. Среди них было 14 мужчин и 4 женщины, средний возраст составил 23,5 года (18-47 лет). Было 7 левосторонних и 11 правосторонних случаев. Было 6 случаев раздавливания машиной, 3 случая травмы тяжелыми предметами, 3 случая травмы бензопилой, 2 случая травмы перфоратором, 2 случая травмы шредером, 1 случай травмы бумагорезкой и 1 случай травмы прессом для бутылок. Степень дистального дефекта большого пальца была основана на трехклассной шкале с шестью делениями: 5 случаев дефекта большого пальца IA, 8 случаев дефекта большого пальца IB и 5 случаев дефекта большого пальца IIA. Время от операции до травмы варьировалось от 2 до 11 дней, в среднем 4,9 дня. 1. дизайн разреза: разрез ногтевого лоскута был разработан в соответствии с измерением среднего ногтя, корня ногтя, горизонтальной окружности межфалангового сустава и длины дефекта большого пальца на здоровой стороне большого пальца. Ногтевой лоскут состоит из ногтевого ложа, 2/3 кожи со стороны малоберцовой кости и 1/3 кожи со стороны большеберцовой кости. На дорсальной стороне большого пальца ноги создается треугольный лоскут, верхушка которого выходит за уровень реконструированного межфалангового сустава большого пальца. Проксимальные концы двух вентральных лоскутов пальцев ног имеют треугольную форму, а две стороны сшиваются в виде ласточкина хвоста, образуя пальмарный треугольный лоскут. Донорская стопа обычно выбирается ипсилатеральной, чтобы лоскут с малоберцовым нервом располагался на стороне ущемления большого пальца, что способствует хорошему ощущению ущемляемого предмета. 2, разрез ногтевого лоскута: вдоль изогнутого разреза дорсальной части стопы, приподнимают дорсальную кожу, отделяют для защиты рефлюксную вену лоскута, отделяют ретроградно до начала подкожной вены и перевязывают другие ветви рода. Артерию пальца стопы сначала выделяют у полотна пальца, дорсальную подошвенную артерию и дорсальную педиальную артерию выделяют ретроградно, а лоскут отделяют проградным способом. При отделении дорсального лоскута пальца стопы следует обратить внимание на защиту сосудистого русла, чтобы обеспечить кровоснабжение лоскута большеберцовой кости. У 5 пациентов с дефектами степени IIA для костной пластики использовался блок подвздошной кости, межфаланговый сустав был слит, а ногтевой лоскут использовался с небольшим количеством ногтевой кости в ногтевом гребне; у 8 пациентов с дефектами степени IB межфаланговый сустав был сохранен, блок подвздошной кости использовался для костной пластики, а ногтевой лоскут использовался с небольшим количеством ногтевой кости в ногтевом гребне; у 5 пациентов с дефектами степени IA конец 1/2 кости пальца ноги был удален без забора трансплантата подвздошной кости. У пяти пациентов с дефектами IA конец пальца был отсечен, чтобы сохранить 2 пальца, и трансплантат подвздошной кости не потребовался. Лоскут фиксировали пропильной иглой через спицу. 4. Формирование переноса лоскута: подкожный туннель большого пальца должен быть достаточно широким, чтобы предотвратить сдавление сосудистого кончика. Латеральная кожа межфалангового сустава должна быть отделена от капсулы сустава из-за близкого расположения. В дорсальной пальмарной коже культи большого пальца делается продольный разрез, который затем обрезается, чтобы точно вписаться в дорсальный пальмарный треугольный лоскут ногтевого лоскута. 5. Сосудистый менеджмент: В зависимости от типа Жильбера дорсальной метатарзальной артерии используются различные сосудистые анастомозы [8]. При I (5 случаев) и II (9 случаев) типах дорсальных плантарных артерий 9 случаев были отделены от дорсальной плантарной артерии и анастомозированы с дорсальной запястной ветвью лучевой артерии, а 5 случаев были анастомозированы с основной артерией большого пальца. При III (4 случая) типе дорсальных плантарных артерий обычно отделяли от подошвенных сосудов без рассечения поперечной межплюсневой связки, чтобы уменьшить травму стопы, и отделяли только для обнажения пальцевой артерии, которую отделяли как можно проксимальнее, чтобы сделать калибр сосуда толще и облегчить анастомозирование. В 2 случаях были отделены артерии большого пальца хорошего качества. В двух случаях артерия большого пальца была хорошего качества, а пульсирующее кровотечение было нормальным, поэтому был использован анастомоз артерии палец-палец; в двух случаях артерия большого пальца была плохого качества, и дорсальная педиальная артерия или венозный трансплантат были вырезаны и анастомозированы с дорсальной запястной ветвью лучевой артерии. Дистальная вена лоскута сохраняется по возможности, иногда она бывает относительно поверхностной и небольшой, и ее стараются защитить. Проксимальный конец отделяют до начала дорсальной педиальной или подкожной вены и анастомозируют с лучевой дорсальной пальмарной или цефалической веной. 6. лечение нервов: при иссечении ногтевого лоскута берут малоберцовый нерв пальцев стопы, глубокий малоберцовый нерв и дорсальные ветви нервов пальцев стопы. Малоберцовый нерв пальцев ноги анастомозирует с локтевым нервом большого пальца, а глубокий малоберцовый и дорсальный нервы пальцев ноги анастомозируют с поверхностной ветвью лучевого нерва и терминальной ветвью латерального кожного нерва предплечья. 7. Рана донорской стопы была закрыта кожным трансплантатом, взятым с бедра. Для оценки безопасности операции наблюдали за количеством интраоперационных сосудистых повторных анастомозов, количеством послеоперационных сосудистых повторных анастомозов, выживаемостью послеоперационного ногтевого лоскута и заживлением лоскута. Долгосрочное наблюдение от 8 до 26 месяцев для наблюдения за внешним видом большого пальца, измерения подвижности сустава большого пальца, чувствительности, силы захвата и силы сжатия большого пальца, а также оценки функции реконструированного большого пальца. Наблюдалось заживление донорской стопы, подвижность пальцев, походка и прыжки, оценивалась функция стопы, чтобы оценить влияние операции на функцию донорской стопы путем анализа изменений площади опоры и центра тяжести при статической ходьбе. Удовлетворенность пациента влиянием реконструированного бурсита и функцией стопы оценивалась по шкале. Безопасность операции, результаты и негативные последствия операции оценивались с помощью вышеуказанных показателей оценки. Результаты Все ногтевые лоскуты были жизнеспособны, и швы были сняты через 15-18 дней. У большинства пациентов разрез зажил успешно, у одного пациента была легкая инфекция разреза, которая зажила после смены повязки. У другого пациента был частичный некроз полоски кожи на большеберцовой стороне лоскута, и рана зажила на втором этапе после смены повязки. Интраоперационный реанастомоз был выполнен в трех случаях, один с некачественным тромбозом из-за несоответствия диаметров сосудов и один с некачественным тромбозом проксимальной фаланговой артерии, который был преобразован в сосудистый трансплантат с дорсальной запястной ветвью лучевой артерии. В обоих случаях речь шла об анастомозах между пальцами. В одном случае артериальный криз развился через 4 часа после операции и был повторно исследован на предмет тромбоза, после повторного наложения анастомоза состояние улучшилось. Все реконструированные большие пальцы были в хорошем состоянии, некоторые имели легкую деформацию ногтей. Реконструированный большой палец с сохраненным межфаланговым суставом достиг подвижности сустава 40º-75º (в среднем 60º). Сила захвата: от 60% до 85% от нормальной стороны у пациентов со сросшимися межфаланговыми суставами и от 70% до 90% от нормальной стороны у пациентов с сохраненными межфаланговыми суставами. Сила сжатия: 65%-80% от нормальной стороны при сросшихся межфаланговых суставах и 70%-85% при сохраненных межфаланговых суставах. Удовлетворенность пациентов функцией реконструированного большого пальца варьировала от 70 до 95 (в среднем 86,2), а удовлетворенность внешним видом — от 75 до 95 (в среднем 84,6). В двух случаях наблюдался некроз на кончике лоскута большого пальца ноги, что в основном было связано с сохранением длинных концевых фаланг на ранней стадии и сильным натяжением кожной полосы после имплантации. После заживления походка, бег и прыжки пациента были почти нормальными, без значительной боли. Значительных изменений в несущих нагрузку зонах стопы не было. В положении стоя несущими нагрузку зонами были в основном брюшко пальца, пястная кость переднего отдела стопы и пятка. Центр тяжести в однопедиальной стойке немного смещен наружу или не изменен. Центр тяжести тела при махе вперед и назад расположен между двумя стопами или слегка смещен в сторону здоровой стопы. Удовлетворенность пациента функцией стопы колеблется от 80 до 95 баллов (в среднем 88,3). Типичный случай мужчины, 19 лет, с обезображивающей травмой большого пальца левой руки на уровне основания концевой фаланги дистальнее травмы от резака для бумаги. Через 11 дней после травмы была выполнена пересадка модифицированного лоскута левого ногтя. Дорсальная метатарзальная артерия была типирована как тип III, и артерия пальца ноги была анастомозирована с основной артерией большого пальца с дистальной 1/2 конечной фаланги, дорсальная педикулярная вена была анастомозирована с цефалической веной, малоберцовая фаланга была анастомозирована с локтевой фалангой большого пальца, а глубокий малоберцовый нерв был анастомозирован с одной из поверхностных ветвей лучевого нерва. Дорсальный дефект кожи донорского пальца был обработан кожным трансплантатом, который полностью прижился. Через 10 месяцев после операции реконструированный большой палец имел хороший внешний вид, с дискриминацией 5 мм с ульнарной стороны и 7 мм с лучевой стороны, силой сжатия 85% с нормальной стороны, силой захвата 90% с нормальной стороны, подвижностью межфаланговых суставов 75° и оценкой удовлетворенности 95 баллов. Укорочение пальцев донорской стопы примерно на 1 см, нет боли в стопе, нет помех для функции бега или прыжков, нормальная походка. Функциональный анализ стопы показывает отсутствие значительных изменений в зоне ношения веса донорской стопы, с небольшим смещением центра тяжести наружу на второй и третий пальцы; наблюдается плавное изменение центра тяжести при переднем и заднем махе, центр тяжести при ходьбе находится в средней точке между двумя стопами, без значительных отклонений. Оценка удовлетворенности стопы — 95 баллов. Обсуждение Реконструкция дефектов бурсита была предметом интереса в области хирургии кисти из-за важности функции бурсита. Общепринято, что идеальный реконструированный большой палец должен иметь хорошую подвижность сустава и хорошую стабильность, подходящую длину для обеспечения хорошего совмещения с другими пальцами, хорошую чувствительность и отсутствие боли, а также эстетичный внешний вид с почти нормальным профилем ногтя. Реконструированный большой палец в значительной степени отвечает требованиям пациента, как функционально, так и косметически. Однако оригинальный хирургический подход все еще имеет некоторые недостатки. Одной из самых больших проблем является плохая устойчивость к истиранию области имплантата у основания большого пальца ноги, что влияет на способность пациента нормально ходить. Кроме того, в донорской зоне часто возникает некроз, приводящий к обнажению кости пальца ноги, что в конечном итоге может потребовать ампутации пальца, что приводит к ненужным потерям. Наличие этих неблагоприятных факторов серьезно влияет на исход процедуры и ограничивает ее продвижение. В случае дистальных дефектов большого пальца пациенты раньше не нуждались в реконструкции, поскольку остаток большого пальца сохранял определенную функциональную длину. С развитием реконструктивных методик все больше пациентов требуют ревизии остатка большого пальца. Необходимость реконструкции большого пальца определяется многими факторами, включая субъективные факторы, такие как возраст, пол, семейное положение, профессия и культурное происхождение пациента, и объективные факторы, такие как успешность операции, внешний вид и функция реконструированного большого пальца, а также влияние на функцию стопы. Эти объективные факторы предъявляют повышенные требования к технике и методу реконструктивной хирургии. Реконструированный большой палец должен не только хорошо функционировать, но и хорошо выглядеть, а влияние операции на функцию донорской стопы становится важным критерием при выборе метода хирургического вмешательства. Идеальная ситуация с донорской стопой — это ситуация, при которой имплантат хорошо приживается, кожа в функциональной зоне ношения веса имеет хорошую текстуру и устойчивость к истиранию, может выдерживать нагрузку при обычной ходьбе, не испытывает боли и имеет нормальную походку. При модифицированном методе реконструкции бурсита ногтевым лоскутом устойчивость кожи к истиранию значительно улучшается, так как сохраняется нормальная кожа несущей зоны у основания пальца. Пациенты могут ходить уже в раннем послеоперационном периоде, что способствует более быстрому восстановлению функции донорской стопы. Кроме того, сохраняется сосудисто-нервный пучок пальца стопы со стороны большеберцовой кости, что значительно улучшает чувствительность и кровоснабжение лоскута и снижает вероятность некроза лоскута. Конечно, при разработке хирургического дизайна следует обратить внимание на соотношение длины и ширины подошвы кожной полоски пальца стопы, защиту сосудисто-нервного пучка внутри кожной полоски во время хирургического отделения, соответствующее давление во время упаковки кожного трансплантата и т.д. Это позволит уменьшить некроз лоскута из-за хирургической ошибки. В этой группе случаев функциональная оценка донорской стопы и наблюдение за походкой и прыжками доказали, что функциональное воздействие на донорскую стопу после операции было минимальным, а восстановление быстрым, и что метод модифицированного ногтевого лоскута является хорошим решением проблемы донорской стопы. С одной стороны, он позволяет снизить вероятность некроза на кончике кожной полоски за счет уменьшения натяжения шва лоскута, а с другой стороны, кончик лоскута может быть сохранен у основания пальца стопы, чтобы прикрыть культю кости пальца или даже частично прикрыть дорсальную сторону конечной фаланги, то есть область, где некроз кожи наиболее вероятен после свободной имплантации, что повышает вероятность одномоментного заживления раны. Приживаемость имплантатов в этой группе составила 92,3%, что является относительно удовлетворительным показателем. Было показано, что частичное укорочение терминального сегмента пальца стопы не оказывает существенного влияния на послеоперационную функцию стопы. Удаление ногтевого гребня донорского пальца может уменьшить резорбцию трансплантата подвздошной кости, уменьшить повреждение ногтевого ложа и снизить частоту деформации ногтя, а также сохранить часть остеокожной связки в брюшной части пальца, что может обеспечить хорошую стабильность реконструированного пальца и облегчить захват предметов. В случае дефектов дистальнее межфалангового сустава вместо имплантата подвздошной кости удаляется 1/2 концевой фаланги (около 1 см в длину), что уменьшает хирургический ущерб, вызванный удалением подвздошной кости, и упрощает операцию. Управление сосудами имеет решающее значение для гладкости и успеха операции. В зависимости от типа донорского сосуда и состояния сосудов реципиентной области выбираются различные методы лечения. Большинство повторных анастомозов и вторичных хирургических исследований в этой группе произошло у пациентов с анастомозами на пальцевой артерии, напоминая нам, что длительное оперативное время или вторичное исследование сосудов из-за качества сосуда — обычное явление. Поэтому безопасность процедуры может быть повышена путем выбора сосуда с более толстым диаметром и максимально возможным струйным кровотечением, если позволяют условия. Вместо рассечения поперечной межплюсневой связки для уменьшения воздействия на стопу у пациентов с дорсальным плантарным суставом III типа, метод рассечения дорсальной плантарной артерии или венозного трансплантата оказался очень безопасным, за исключением того, что необходимо следить за тем, чтобы плантарная артерия была отделена как можно проксимальнее, чтобы приблизить калибр сосуда к трансплантату и повысить безопасность процедуры. Венозные проблемы представляют собой техническую трудность при реконструкции дистального бурсита. Существует множество вариантов дорсальной вены пальца ноги, и у многих пациентов дорсальная вена пальца ноги имеет такой маленький диаметр, что чрезмерная диссекция может легко повредить ее, а также увеличить риск венозной эмболии. Большее количество мягких тканей вокруг сосуда во время диссекции полезно для повышения защиты сосуда и снижения вероятности венозного криза. Кроме того, на уровне межфалангового сустава большого пальца кожа находится в непосредственной близости от подкожной клетчатки и капсулы сустава, а пространство подкожного туннеля ограничено, что может легко вызвать сдавление верхушки сосуда и увеличить вероятность сосудистого криза. Вышеуказанная проблема решается путем создания дорсального треугольного лоскута для достижения проксимальной стороны межфалангового сустава и удлинения дорсального треугольного лоскута. С одной стороны, уменьшается длина разделения вен, что снижает риск травмы и, благодаря защите кожи, уменьшает риск эмболизации мелких вен. Кроме того, увеличенный объем подкожного туннеля делает процедуру более безопасной. Доказано, что добавление лоскута длиной около 1 см не увеличивает воздействие на донорскую стопу, поэтому это хороший способ уменьшить сложность процедуры и повысить безопасность. Проблема модифицированного ногтевого лоскута заключается в том, что в большеберцовом лоскуте отсутствует пучок нервов пальца стопы, а большеберцовый лоскут снабжается кровью через коллатеральное кровообращение дорсального пальца стопы и ногтевой складки, поэтому необходимо позаботиться о защите подкожной сосудистой сети во время отделения дорсального лоскута, иначе существует риск частичного некроза лоскута. Кроме того, качество чувствительности большеберцового лоскута может быть улучшено путем восстановления дорсального нерва пальца стопы. Случаи завершаются подострой операцией, т.е. в течение 2 недель после травмы, в основном в течение недели. Такие сроки позволяют провести хорошую предоперационную подготовку, как медицинскую, так и психологическую. Некоторые травмы сильно загрязнены и лечатся с помощью первого этапа дебридмента и смены повязки, что улучшает чистоту и снижает вероятность инфекции. Данный случай иллюстрирует, что модифицированный метод пересадки ногтевого лоскута является безопасным методом реконструкции большого пальца с гораздо меньшим влиянием на функцию донорской стопы. Выбор различных методов лечения в зависимости от степени дефекта большого пальца и наличия сосудов может еще больше снизить травматичность, упростить процедуру и повысить ее безопасность.