1 Принцип лечения геморроя Цзинаньская больница традиционной китайской медицины, отделение аноректологии, Мэн Юн Целью лечения геморроя является устранение симптомов. Предпосылкой превращения анальной подушки в геморрой является застой анальной подушки, расширение трубки артериовенозного анастомоза, разрастание тканей, гипертрофия анальной подушки. Существуют две основные причины геморроидальных кровотечений: нормальные мышцы анальной поддержки не в состоянии втянуть анальные подушки обратно в анальный канал после дефекации или тугой анальный сфинктер препятствует возврату крови из анальных подушек. При всех видах геморроя необходимо общее лечение, включающее изменение диеты, обильное питье воды, употребление большего количества пищевых волокон, поддержание кишечника в открытом состоянии, профилактику диареи, теплые сидячие ванны и поддержание чистоты промежности. Врачи должны выбирать наиболее благоприятный для пациента метод лечения в соответствии со своим опытом и состоянием оборудования. Если общее лечение неэффективно, можно прибегнуть к медикаментозному или хирургическому лечению.2 Лечение 2.1 Базовое лечение Изменение структуры питания и выработка правильных привычек дефекации являются основными методами лечения при всех видах заболевания. Структура питания тесно связана с частотой возникновения геморроя. Исследования показывают, что существует значительная разница в заболеваемости геморроем между жителями сельской местности и города, что является следствием различий в структуре питания. У жителей сельской местности, где пища богата клетчаткой, заболеваемость геморроем ниже. Поэтому изменение структуры питания очень эффективно в качестве основного метода лечения геморроя. Запоры и возникновение геморроя, затрудненная дефекация, необходимость бороться или долгое время читать газеты, журналы и романы могут привести к застойному повреждению анальной подушки, частота возникновения геморроя у таких людей высока. Поэтому следует вырабатывать правильные привычки дефекации. Увеличение количества пищевых волокон в пище, улучшение симптомов запора способствует лечению геморроя.2.2 Медикаментозное лечение В основном применяется при Ⅰ, Ⅱ степени внутреннего геморроя. Оно включает в себя суппозитории, мази, пероральные препараты и другие средства, защищающие слизистую оболочку. Целью лечения геморроя является устранение симптомов, и более 80% симптомов геморроя могут быть устранены с помощью нехирургического лечения. Поэтому нехирургические методы лечения играют важную роль в лечении геморроя. К нехирургическим методам лечения относятся внутренние препараты и наружные средства. Существует множество внутренних препаратов, таких как китайские препараты Sophora Pill, Hemorrhoidal Pill, Dirty Lian Pill, и западные препараты Mai Zhi Ling, Elimination Stop, Hemorrhoidal Treatment, Hemorrhoidal Disposal и т.д. Новые пероральные препараты: в настоящее время в клинической практике Mai Zhi Ling применяется в основном при варикозном геморрое, вызванном мокнутием анального отверстия, зудом, кровью в стуле, болью и другими симптомами острых приступов внутреннего и наружного геморроя; основной эффект заключается в уменьшении отека, боли, улучшении местного кровообращения, ускорении заживления ран; может использоваться при Ⅰ, Ⅱ степени внутреннего геморроя, наружном геморрое и аноректальной болезни в качестве предоперационного и послеоперационного вспомогательного лечения. К препаратам местного действия относятся анальные суппозитории, наружные кремы, паровые примочки и т.д. Например, суппозиторий от геморроя Ning, суппозиторий из дикой хризантемы, крем от геморроя Ma Yinglong и т.д. Недавно представленный компанией Xi’an Janssen, французская компания Martin выпускает суппозиторий taining (TITANOR EINE suppository: compound coriander acid ester suppository), содержащий уникальный ингредиент — эфир кориандровой кислоты, вводимый в задний проход в ректальной части слизистой поверхности анального канала для формирования желатинового мембранного покрытия, устойчивости к механическому или химическому повреждению калом, остановки кровотечения, противовоспалительного действия и создания благоприятных условий для заживления геморроидальной слизистой, а также быстрого устранения симптомов. В настоящее время геморроидальные суппозитории являются лучшим суппозиторием местного применения, роль использования: все виды внутреннего геморроя, наружный геморрой, смешанный геморрой, воспаление и отек анального канала, свищ, анальная трещина, анальная операция после анальной боли и устранение задержки мочи. Содержащий красный кротониловый эфир, он способен улучшить микроциркуляцию в месте операции, уменьшить отек и боль, ускорить заживление раны. Суппозитории для лечения геморроя — китайский лекарственный препарат, в состав которого входят шизандра китайская, ревень и др. Он обладает вяжущим и гемостазирующим действием и применяется для лечения всех стадий внутреннего кровоточащего геморроя, а также в качестве вспомогательного средства при лечении послеоперационных кровотечений. Суппозиторий Rongchang Anutai: охлаждение крови для остановки кровотечения, очищение от жара и детоксикация, подсушивание сырости и сближение язв, отеков и болей, применяется при внутреннем геморрое, наружном геморрое, смешанном геморрое и других случаях появления крови в стуле, отеков, болей. JieYuShen длительно действующее антибактериальное средство для наложения повязок на раны ануса и кишечника после всех видов операций, является своего рода безопасной скрытой повязкой, может играть роль длительно действующего антибактериального средства, ускоряет заживление ран, не вызывает побочных реакций. 2.3 Операции по фиксации и восстановлению анальной подушки при геморрое типа релаксации тканей анальной подушки (внутренний геморрой). К ним относятся метод введения склерозирующего вещества, метод введения некротического вещества, метод намотки резинового рукава, метод засохшего геморроидального гвоздя, инфракрасная коагуляция, биполярная транс-термическая коагуляция, криотерапия и др. Склеротерапия по-прежнему остается эффективным методом, широко применяемым во всем мире, разница заключается лишь в изменении состава вводимого препарата и совершенствовании методики проведения операции. Принцип инъекционной терапии заключается не в эмболизации сосудов, а в том, что склерозирующая инъекция вызывает местное асептическое воспаление и приводит к фиброзу подслизистых тканей, благодаря чему расширенный артериовенозный анастомоз в анальной подушке сужается и приходит в норму, а отслоенная анальная подушка прикрепляется к мышечной поверхности и начинает действовать. Обычно используются следующие инъекции: 5% растительное масло карболовой кислоты (антигеморроидальное масло Чена), 5% масло печени трески с натрием, 5% водный раствор хинина гидрохлорида мочевины, 4% водный раствор квасцов и т.д. Склеротерапия особенно подходит для лечения внутреннего геморроя Ⅰ, Ⅱ степени и анального переполнения; некротические инъекции могут применяться для всех видов геморроя различной степени, особенно подходят для лечения внутреннего геморроя Ⅰ, Ⅱ степени и наружного геморроя. Лигирование спиралью — это эффективная терапия между медикаментозным и хирургическим лечением, которая широко используется в стране и за рубежом. Терапия инъекциями некротизирующего вещества и лигирование просты, эффективны и малозатратны, поскольку точка лигирования находится более чем на 1 см выше линии зубов, поэтому обычно безболезненны. Инъекции некротизирующих агентов также обычно безболезненны, так как быстро вызывают некроз, отделяют пораженную ткань от нормальной и отсекают нервы. Эти два метода используются для удаления поврежденной, непоправимой и необратимой избыточной ткани патологических анальных прокладок. 2.3.1 Склеротерапия: применяется при Ⅰ, Ⅱ степени внутреннего геморроя, вводится в основание материнского геморроидального узла подслизисто, вызывает асептическую воспалительную реакцию, в результате чего происходит окклюзия мелких кровеносных сосудов и фиброплазия, затвердение и атрофия геморроидальных узлов. В качестве склерозирующих средств обычно используются противогеморроидальные инъекции, противогеморроидальное масло Чена, 5%-ный натриевый жир печени трески, инъекции сложных квасцов, 5%-ный раствор фенол-глицерина. Методика проведения операции: пациент опорожняет кишечник, при аноскопии в грудном и коленном положении выявляются геморроидальные узлы, дезинфекция при подходе по зубчатой линии к головке иглы в подслизистый слой инъекции, в каждый геморроидальный блок вводится 1 ~ 2 мл. 2.3.2 Введение некротизирующего средства: применяется при всех стадиях внутреннего геморроя (включая втянутый внутренний геморрой), наружном геморрое, смешанном геморрое, солитарных полипах прямой кишки, анальном отверстии, анусе, анальной части жировых организмов и т.д. Методика операции: пациент опорожняет кишечник, аноскопом в грудном и коленном положении выявляют геморроидальные узлы, после дезинфекции и местной анестезии с помощью гемостатических щипцов зажимают основание геморроидального ядра в геморроидальном блоке за наиболее выступающей точкой иглы, прокалывают подслизистый слой, игла скошена кверху. После введения иглы слой слизистой оболочки осторожно захватывается иглой, лекарство медленно проталкивается и инфильтрируется к основанию. Примерно через 5 минут или менее, погруженная часть лекарства стала фиолетово-черной, поверхность погружения лекарства от основания нормальной слизистой оболочки около 0 3 см, прекратить проталкивание лекарства, сухой ватный шарик вдавить в острие иглы на мгновение, можно предотвратить отток лекарства, инъекция не должна быть более 4 геморроидальных узлов, некротические геморроидальные узлы должны быть направлены в задний проход, общее количество лекарства не более 4 мл. Препараты: геморрой в дополнение к корню сломанной инъекции, геморроидальная илеоинъекция является новым видом геморроидальных препаратов, при увядшем геморрое, облегчение боли двойное. Общий объем используемого препарата составляет более 4 мл. 2.3.3 Криотерапия: подходит для кровоточащих геморроидальных узлов, послеоперационных рецидивов, старых и немощных или с заболеваниями сердца, легких, печени, почек и т.д. и не должны быть прооперированы, применение жидкого азота через замораживающий зонд (-196 ℃) и геморроидальных узлов в контакте с блоком, так что ткани некроз и линька. Метод операции: предоперационная подготовка и положение такое же, как при инъекционной терапии, через аноскоп замораживается зонд непосредственно в центре геморроидальных узлов в течение 2 минут, так что весь геморрой превращается в белый ледяной шарик. После отсутствия специального лечения через 5-7 дней происходит некроз геморроидальной ткани, через 10-14 дней некроз, при этом эпителий разрастается, после заживления на месте некроза остается белый тонкий рубец. Процент излечения может достигать 70%. 2.3.4 Лечение увядшего геморроидального ногтя: применяется при кровоточащих внутренних геморроидальных узлах или кровотечениях при пролапсе. Метод воздействия: два конца наконечника пикообразного слитка размером со спичку вводятся в геморроидальные узлы, в результате чего в геморроидальных узлах возникает острая воспалительная реакция, коррозия и некроз, и, наконец, фиброз. Засохший гвоздь от геморроя содержит квасцы, пятикратные семена, хуанляньин, нотогинсенг, лед и другие препараты. Гвозди перед подготовкой с инъекционной терапией, требование прямого зрения под введение ногтей, не должны быть слишком глубокими, слишком мелкие, слишком глубокие могут быть введены в мышечный слой или проникнуть в стенку кишечника, вызовет инфекцию вокруг прямой кишки, слишком мелкие могут вызвать некроз слизистой оболочки и кровотечение. 2.3.5 Метод инфракрасной коагуляции: подходит для небольших внутренних геморроидальных узлов Ⅰ, Ⅱ степени. Метод работы: зонд фокусируется на основании слизистой оболочки геморроидального анального канала, 15 секунд белковой коагуляции, на каждом геморроидальном узле коагулируется 6 небольших точек. Часто наблюдается небольшое послеоперационное кровотечение, но необходимость в дальнейшем хирургическом вмешательстве меньше. 2.3.6 Лазерная терапия: использование световой и тепловой энергии для обугливания тканей поражения, линьки, устранения поражений, подходит только для наружного геморроя, внутренний геморрой должен сочетаться с лигирующей терапией. 2.3.7 Ионная терапия и терапия емкостным полем: использование высокочастотного электрического поля для создания ионного шока, тепла, так что ткани сухих узлов, некроза тканей, а затем естественным образом отпадают. В настоящее время представитель компании Hangzhou Hercules medical equipment Co., Ltd. разработал прибор для комплексного лечения анальных и кишечных заболеваний типа ZZ. Институт медицинских инструментов Bosch разработал наноэлектронный терапевтический прибор для лечения внутреннего и наружного геморроя, анальных свищей, полипов прямой кишки, рака прямой кишки, эффективность которого выше. Использование вибрации, выделение тепла, благодаря чему происходит дегидратация тканей, высушивание узлов, естественная линька. Может применяться при всех стадиях внутреннего геморроя, наружного геморроя, смешанного геморроя, фибромы анальной папилломы, анальной трещины, анального свища, абсцесса, воспаления наружных геморроидальных узлов, местной инфекции, отека и боли, перианальной экземы, зуда, плоских бородавок, бородавок, препуция, фимоза, запаха из подмышек и т.д. 2.3.8 Метод лигирования десневым кольцом: специальное латексное кольцо шириной 0 2 ~ 0 3 см вводится в корень геморроидального узла так, что геморроидальные узлы ишемизируются, некроз линяет, после операции возможно вторичное кровотечение. При отсутствии лигатуры ее можно заменить двумя гемостатическими щипцами. 2.4 Хирургическое лечение применяется в основном при внутреннем геморрое Ⅰ, Ⅱ степени, смешанном геморрое, включая тромбоз наружных геморроидальных узлов или гематомы, при этом нехирургическое лечение неэффективно. Независимо от метода хирургического вмешательства его целью является восстановление поврежденной анальной подушки или иссечение анальной подушки, не поддающейся восстановлению. Необходимо следить за тем, чтобы избежать таких осложнений, как послеоперационное кровотечение, стеноз анального канала, анальная недостаточность и задержка мочи.2.4.1 Лигирование: с помощью толстой проволоки производится лигирование корня геморроидального узла, что приводит к ишемии, некрозу и отслойке геморроидального узла. 2.4.2 Геморроидэктомия: при изолированном выпавшем геморрое. Под анестезией расширяют задний проход, обнажая геморроидальное образование, рассекают кожу и слизистую оболочку, отделяют варикозное образование, лигируют, иссекают и сшивают слизистую оболочку у зубчатой линии, оставляя разрез кожи открытым для дренажа. Лечение выпавших внутренних геморроидальных узлов Ⅰ, Ⅱ степени в основном основано на хирургическом вмешательстве, в качестве хирургического метода обычно используется наружное отслаивание и внутреннее лигирование, хирургический метод прост, эффект радикального излечения хороший, частота рецидивов низкая, но послеоперационная боль в области заднего прохода длительное время, заживление раны медленное, анальное недержание и стеноз анального канала, а также другие осложнения. 2.5 Новые достижения в лечении Новой операцией для защиты анальной подушки является анастомотическая циркулярная геморроидэктомия. В 1998 г. итальянский ученый Лонго предложил новый метод окружного иссечения слизистой и подслизистой тканей нижнего конца прямой кишки для лечения выпавших внутренних геморроидальных узлов степени Ⅰ и Ⅱ (PPH). Поскольку при операции отсутствует разрез на коже перианальной области, послеоперационная боль относительно невелика, а анальная подушка сохранена, способность контролировать кишечник после операции не нарушается, не возникает осложнений в виде стеноза анального канала и недержания кала, эта операция быстро завоевала популярность на международной арене. Геморроидэктомия с анастомозом выполняется путем окружного иссечения слизистой оболочки прямой кишки и подслизистых тканей выше зубчатой линии, которые находятся вблизи анальной подушки, анальная подушка и ткани анального канала подвешиваются вверх, так что анальная подушка и анальный канал больше не могут двигаться вниз и выпадать, в то же время кровеносные сосуды, расположенные в слизистой и подслизистой, снабжающие анальную подушку, перекрываются, поэтому после операции кровоснабжение анальной подушки уменьшается и геморроидальные шишки постепенно атрофируются, что с одной стороны облегчает симптомы, а с другой стороны сохраняет способность контролировать стул в анальном канале. Поэтому анастомозная геморроидэктомия значительно превосходит все виды традиционных операций на геморроидальных узлах. Использование импортных одноразовых анастомозов, дорогостоящих, трудно способствует росту популярности. Многократно использованный на отечественном заводе Changzhou new energy anastomosis device, инструмент для анастомоза (анастомоз и устройство для поддержки расширения анального канала) можно использовать многократно, что значительно снижает затраты пациентов. Операционное поле было хорошо раскрыто, резекция и анастомоз выполнены успешно, протяженность и глубина резецированных тканей были умеренными, рецидивов, стеноза анального канала, недержания кала и других последствий в последующем не наблюдалось. Таким образом, анастомотическая геморроидэктомия с наложением отечественного 33-мм трубчатого анастомоза целесообразна, а результат удовлетворителен.2.6 Профилактика Геморрой большую часть времени находится в статичном и бессимптомном состоянии, необходимо лишь обращать внимание на диету, следить за беспрепятственным стулом и предупреждать возникновение осложнений. ① выработать привычку к регулярной ежедневной дефекации для предотвращения запоров и длительной дефекации; ② уделять внимание гигиене питания, есть больше овощей, меньше чили и других стимулирующих продуктов, избегать употребления большого количества алкоголя; ③ регулярно заниматься спортом, придерживаться физических нагрузок, долго стоять, вести сидячий образ жизни или пожилым и немощным людям придерживаться упражнений на рабочем месте; ④ поддерживать чистоту ануса, своевременно лечить воспалительные заболевания аноректального канала.