Обзор заболевания
Перекрут кишечника означает сегмент кишечных коллатералей, перекрученный более чем на 180 градусов вдоль продольной оси брыжейки по часовой или против часовой стрелки, что приводит к полной или частичной окклюзии кишечного канала на обоих концах перекрута, тем самым вызывая закрытую непроходимость кишечных коллатералей и сдавление брыжеечных сосудов. Скручивание кишечника — это вид странгуляционной кишечной непроходимости, при которой некроз и перитонит быстро развиваются в перекрученном кишечном канале, и это вид кишечной непроходимости с опасным состоянием и быстрым развитием.
Перекрут кишечника является распространенной причиной острой кишечной непроходимости, занимая третье место среди причин кишечной непроходимости в Китае, на его долю приходится около 14% случаев кишечной непроходимости, и возникновение перекрута кишечника зависит от региона. В Западной Европе и США перекрут кишечника встречается относительно редко, менее чем в 10% случаев кишечной непроходимости, а в Китае перекрут тонкой кишки встречается чаще, чем перекрут толстой кишки.
Этиология
Торсию кишечника можно разделить на две категории: первичную и вторичную.
Причина первичного перекрута кишечника неясна, анатомических аномалий нет, он может быть вызван большим количеством непереваренного содержимого в полости кишечника после полного приема пищи, и тонкая кишка не может вращаться синхронно с провисанием веса при очевидном движении изменения положения тела.
Вторичное перекручивание кишечника вызвано врожденными или приобретенными анатомическими изменениями, которые проявляются в виде неподвижной точки, образующей ось перекручивания кишечных коллатералей. Однако часто перекрут кишечника возникает при одновременном наличии следующих трех факторов.
1, анатомические факторы Брыжейка перекрученных кишечных коллатералей слишком длинная, и вследствие врожденного развития или спаечного процесса корень брыжейки, прикрепленный к забрюшинному пространству, становится слишком узким. Поэтому предпочтительными участками в основном являются тонкая кишка, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка и ободочная кишка с высокой подвижностью. Послеоперационные спайки, дивертикул Меккеля, избыточная сигмовидная кишка, врожденный неполный поворот средней ободочной кишки, свободная ободочная кишка и т.д. являются анатомическими факторами перекрута кишки.
2, физические факторы На основе вышеуказанных анатомических факторов кишечной трубки объем веса увеличивается и перистальтика кишечной трубки усиливается, например, после полного приема пищи, особенно больше неперевариваемой пищи в полость кишечника; или кишечная полость имеет больше круглых червей массы; кишечная полость имеет большую опухоль, в сигмовидной кишке деревни спешить большое количество сухого стула и т.д., являются потенциальными факторами, вызывающими перекрут кишечника.
3.Динамические факторы Сильная перистальтика или резкое изменение положения тела производит асинхронное движение кишечных коллатералей, так что кишечные коллатерали, которые уже имеют фиксированное осевое положение и определенный вес, перекручиваются.
Патофизиология
Скручивание кишечника является разновидностью закрытой кишечной непроходимости, разновидностью странгуляционной кишечной непроходимости. Направление скручивания кишечника может быть разным: тонкая кишка, прямая кишка и поперечная ободочная кишка часто скручиваются по часовой стрелке, а сигмовидная кишка — против часовой стрелки. Чем больше степень скручивания, тем больше степень кишечной непроходимости и кишечного удушения, и тем больше вероятность возникновения некроза кишечника.
На ранней стадии скручивания кишечника газ и жидкость в проксимальных кишечных коллатералях торсионной непроходимости попадают в закрытые коллатерали из-за гиперактивной перистальтики кишечника, что усугубляет скопление газа и жидкости в закрытых коллатералях и усугубляет скручивание.
В дополнение к закрытым коллатералям перекрученной кишки, между проксимальным концом перекрученной кишки и илеоцекальным клапаном образуются еще одни закрытые коллатерали, что делает состояние более тяжелым. Если чрезмерно длинный кишечный воротник поперечной ободочной кишки проскальзывает в щель между печенью и диафрагмой и происходит перекрут, это называется синдромом Чилаидити, особым типом перекрута кишечника.
Тяжелое перекручивание кишечника происходит при нарушении кровотока в кишечном канале. С одной стороны, скручивание брыжейки вызывает плохое перекручивание брыжеечных сосудов, с другой стороны, кишечные коллатерали набухают и увеличивают давление, нарушая кровообращение в кишечной стенке, затрагивая капилляры, затем вены и, наконец, артерии, вызывая кровотечение в полости кишечника и брюшной полости, эмболию, некроз и перфорацию сосудов кишечной стенки.
Клинические проявления и диагностика
Перекрут кишечника — это закрытая кишечная непроходимость плюс странгуляционная кишечная непроходимость, с быстрым началом и развитием и смертностью до 10% и более, что требует особого внимания к технической диагностике и лечению. В начале заболевания боль в животе сильная, растяжение живота очевидное, шок может появиться на ранней стадии, и симптомы продолжают развиваться, постепенно усугубляясь, и нет интервала. Клинические проявления варьируются в зависимости от места перекрута.
Скручивание тонкой кишки: наиболее распространенное, часто возникает у молодых и сильных мужчин, занятых ручным трудом, перед началом заболевания часто отмечается переедание и напряженная деятельность, начало внезапное, постоянные боли в животе, с пароксизмальным обострением, боль сначала вокруг пупка, может быть запущена в поясницу, только из-за вытягивания брыжеечного корешка. Часто бывает рвота, выражено растяжение живота, давящая боль присутствует с раннего начала, но мышечного напряжения нет, кишечные шумы ослаблены, слышен шум воздуха над водой. На рентгенограммах брюшной полости могут быть видны различные части перекрута тонкой кишки. При полном перекруте тонкой кишки раздута и расширена только гастродуоденум, но и тонкая кишка в целом раздута и имеет несколько жидкостных поверхностей. При частичной торсии тонкой кишки в одной части брюшной полости может присутствовать большой растянутый, расширенный кишечный коллатераль с жидкостно-воздушной поверхностью. В результате кишечной и внутрибрюшной утечки и кровотечения, а также вытеснения в кишечник патогенных бактерий у пациента быстро развивается гиповолемический шок и инфекционный шок. Как правило, диагноз странгуляционной кишечной непроходимости может быть поставлен только до операции, а перекрут кишечника может быть определен только во время операции.
Торсия сигмовидной кишки: В основном встречается у пожилых мужчин с избыточной сигмовидной кишкой или запорами в анамнезе. У пациентов наблюдается постоянное растяжение живота с постепенным выбуханием, ощущение спазмов в нижней части живота, но отсутствие дефекации. Левая часть живота заметно растянута, с кишечным рисунком и выбухающим звуком при перкуссии, а боль при надавливании и напряжение мышц не очевидны. На рентгеновских снимках видны огромные двухпросветные раздутые кишечные коллатерали с жидкостными плоскостями. У других пациентов наблюдаются острые приступы, сильная боль и рвота в животе, давящая боль и напряжение мышц при пальпации, что свидетельствует о сильном перекручивании, кишечном застое и ишемии, при отсутствии своевременного лечения может произойти некроз кишечника.
Торсия прямой кишки: встречается редко, в основном возникает у пациентов с подвижной прямой кишкой, и может быть разделена на два типа: острая и подострая. Острая форма перекрута кишки встречается редко, имеет острое начало, сильную боль и рвоту, пальпируемое образование в правой нижней части живота, давящую боль, что может привести к некротической перфорации кишки. При подострой форме пациент жалуется на спазмы в правой нижней части живота, быстрое и асимметричное вздутие живота и упругую массу, пальпируемую в верхней части живота; на рентгенограмме видны раздутые кишечные коллатерали с множественными поверхностями кишечной аэрированной жидкости.
Если сигмовидная или сигмовидная кишка перекручены и нет симптомов перитонита, для уточнения диагноза можно рассмотреть возможность проведения бариевой клизмы низкого давления. В случае перекрута прямой кишки она показывает, что барий препятствует прохождению в области поперечной ободочной кишки или печени.
Для диагностики перекрута кишечника важна компьютерная томография брюшной полости.
Лечение
После того, как диагноз перекрута кишечника установлен, хотя симптомы раздражения брюшины еще отсутствуют, необходимо активно проводить хирургическое лечение. Активная предоперационная подготовка включает коррекцию дисбаланса водного, электролитного и кислотно-основного баланса, эффективную аспирацию кишечной трубки, профилактический прием антибиотиков и другие меры.
Нехирургическое лечение Для пациентов только с перекрутом сигмовидной кишки на ранней стадии заболевания можно использовать сигмоидоскопическую декомпрессию или солевую бариевую клизму, при этом операция должна быть щадящей и тщательной, необходимо постоянно наблюдать за изменениями состояния, а при обнаружении некроза кишечника следует немедленно провести хирургическое лечение. Для пациентов, получивших облегчение в результате нехирургического лечения, поскольку этиология перекрута кишечника все еще существует и частота рецидивов высока, ученые в стране и за рубежом в настоящее время выступают за проведение подготовки кишечника в течение 10~14 дней после сброса нехирургическим лечением и проведение радикальной операции для устранения причины перекрута.
Хирургическое лечение При неудаче нехирургического лечения или подозрении на некроз кишечника следует немедленно провести хирургическое лечение. Операция должна не только вправить кишечный канал, но и устранить причину скручивания кишечника, а при некрозе кишечника необходимо удалить некротический кишечный канал. В зависимости от конкретной ситуации при перекруте кишечника существует несколько общих хирургических процедур: 1. 2. фиксация кишечника. 3. резекция кишечника и наложение кишечного анастомоза. 4. энтеростомия.
Экспертное мнение
1, перекрут кишечника — это вид странгуляционной кишечной непроходимости, перекрут кишечника может быстро привести к некрозу перфорации и перитониту, это вид кишечной непроходимости в опасном состоянии, быстрое развитие, например, при отсутствии своевременного лечения, смертность высока. Поэтому, как только диагноз установлен, его необходимо оперативно устранить и провести раннее хирургическое лечение. Это может не только уменьшить резекцию кишечника или даже избежать некроза кишечника, что имеет большое значение для спасения жизни пациентов.
2, следует строго усвоить показания к нехирургическому лечению, чтобы избежать затягивания сроков операции, что приведет к неблагоприятным последствиям.