Преимущества электрокардиостимуляции отводящего тракта правого желудочка при лечении врожденных пороков сердца: 1. Защита сердечной функции и уменьшение ремоделирования миокарда Благодаря близости позиции электрокардиостимулятора к нормальному пучку проводимости, возбуждение проводится по ветвям левого и правого пучков к желудочкам после электрокардиостимуляции, что приводит к двусторонней синхронизации возбуждения и сокращения желудочков, что позволяет избежать митральной регургитации и сердечной недостаточности из-за межжелудочковой асинхронии, вызванной электрокардиостимуляцией РВА. Исследования у детей показали, что как раннее, так и долгосрочное послеоперационное наблюдение показало, что септальная электрокардиостимуляция имеет значительно меньшую асинхронность левого и правого желудочков, чем апикальная, без существенных изменений перфузии миокарда, сокращения миокарда левого желудочка или сердечной функции, меньшую митральную регургитацию и фибрилляцию предсердий, а также отсутствие нарушений в выравнивании миофибры при субэндокардиальной биопсии миокарда. Пейсинг RVOT полезен для улучшения функции левых отделов сердца, особенно у пациентов с предоперационной сердечной недостаточностью, пейсинг RVOT может значительно улучшить функцию сердца, уменьшить клинические симптомы и улучшить качество жизни пациентов. LVEF и толерантность к активности увеличиваются, а потребление кислорода снижается. В отличие от этого, RVA-пейсинг ухудшает сердечную функцию, и хотя существуют различные отчеты, большинство исследований показывают, что длительный RVA-пейсинг вызывает увеличение ЛЖ, увеличение митральной регургитации и увеличение сердечной недостаточности, с большей частотой у тех, у кого до операции была комбинированная сердечная недостаточность. Частота возникновения фибрилляции предсердий значительно увеличивается при асинхронности межжелудочковых и внутрижелудочковых сокращений, снижении перфузии миокарда, нарушении субэндокардиального расположения волокон миокарда и аномальном расположении митохондрий в сердечных миоцитах, а также при увеличении предсердий вследствие митральной и трикуспидальной регургитации. Кардиостимуляция правого желудочка у детей часто используется у пациентов с синдромом больного синуса (ССС) и тяжелой атриовентрикулярной блокадой, вызванной различными причинами. Из-за юного возраста они нуждаются в кардиостимуляции в течение более длительного периода времени, чем взрослые, и существует значительная положительная корреляция между возникновением осложнений кардиостимулятора и продолжительностью кардиостимуляции. Поэтому перед установкой необходимо провести тщательную оценку. Несмотря на противоречивые данные о RVA-пейсинге, большинство исследований показали, что длительный RVA-пейсинг, даже при отсутствии предоперационной сердечной недостаточности, может привести к снижению систолической функции левого желудочка и сердечной недостаточности, с большей частотой у пациентов с предоперационной комбинированной сердечной недостаточностью, в основном из-за нарушения последовательности возбуждения-сокращения, вызванного RVA-пейсингом, что приводит к асинхронным сокращениям левого и правого желудочков и левого внутрижелудочкового пространства. Было обнаружено, что волна QRS в 12 отведениях ЭКГ была более узкой во время кардиостимуляции RVOT, а тканевые допплеровские исследования показали, что расстояние от начала QRS до систолического потока в легочной артерии и расстояние от начала QRS до систолического потока в аорте были укорочены, что указывает на тенденцию к синхронизации сокращения правого и левого желудочков. При долгосрочном наблюдении дети с РВОТ показали значительное улучшение сердечной функции, уменьшение симптомов самосознания, увеличение дистанции теста 6-минутной ходьбы и значительное улучшение качества жизни. 3. Стабильная и надежная кардиостимуляция Преимущество RVA-кардиостимуляции заключается в том, что электродные проводники легко фиксируются, а параметры кардиостимуляции стабильны. В контрольном исследовании было установлено, что параметры кардиостимулятора RVOT, такие как порог кардиостимуляции, восприятие и импеданс, существенно не изменились в раннем послеоперационном периоде и при долгосрочном наблюдении, и что кардиостимуляция была стабильной и надежной. Характер изменения параметров был таким же, как и для кардиостимулятора РВА, т.е. увеличение импеданса и незначительное увеличение порога кардиостимуляции через 1 месяц после операции по сравнению с 1 днем после операции. Однако с широким распространением гормональных электродов замедленного действия это явление значительно уменьшилось. В отличие от кардиостимулятора RVA, электрод кардиостимулятора RVOT, будучи зафиксированным, практически не подвержен смещению и имеет более высокий профиль безопасности. 1. Послеоперационное смещение электродов: частота возникновения незначительна, поскольку кардиостимуляция перегородки осуществляется с помощью активных спиральных электродов, которые редко смещаются после вкручивания в перегородку. В крупномасштабных исследованиях сообщалось лишь о нескольких ранних послеоперационных смещениях электродов, требующих рефиксации. 2. послеоперационная легочная гипертензия: причина неизвестна, и лишь в нескольких случаях сообщалось о легочной гипертензии у детей с чувством стеснения в груди, одышкой и недостаточностью правого сердца после имплантации RVOT. 3. Травма аортального клапана: Коническая перегородка отточного тракта находится близко к аортальному клапану и может вызвать травму аортального клапана при неправильной установке, но клинических случаев такой травмы не было. Основная причина заключается в том, что коническая перегородка гладкая, нелегко фиксируется и имеет высокое сопротивление после имплантации, а отточный тракт обычно устанавливается в субвентрикулярной перегородке наджелудочкового гребня[6]. 4. межжелудочковая и внутрижелудочковая систолическая диссинхрония: Хотя это явление встречается реже, чем при RVA-пейсинге, оно все же наблюдается примерно у 1/3-1/2 пациентов, и даже если это происходит, интервал диссинхронии короткий (узкая волна QRS) и оказывает меньшее влияние на функцию сердца. 5. сердечная недостаточность: большинство исследований показали, что кардиостимуляция РВОТ не оказывает существенного влияния на функцию сердца и даже может улучшить сердечную недостаточность, особенно у пациентов с предоперационной комбинированной сердечной недостаточностью, со значительным уменьшением клинических симптомов. Однако имеются сообщения об ухудшении сердечной функции у некоторых пациентов, получающих электрокардиостимуляторы через RVOT. Считается, что это в основном связано с функцией сердца до операции и неправильным расположением электродов, что может привести к увеличению порога электрокардиостимуляции, плохому восприятию и даже увеличению асинхронности желудочков, тем самым влияя на сердечную функцию. Хотя результаты нынешних экспериментов противоречивы и требуют дальнейшего изучения, для установки кардиостимуляторов у детей следует чаще выбирать RVOT-пейсинг, поскольку септальный пейсинг ближе к физиологическим условиям и последующая замена электродов проще, чем RVA-пейсинг.