I. Основные соображения при выборе метода лечения
1, стадия заболевания: делится на прогрессирующую и стабильную. Прогрессирующая стадия определяется на основании баллов по шкале активности болезни витилиго (VIDA) [1], изоморфной реакции, лампы Вуда. ① Баллы VIDA: новые очаги или увеличение исходных очагов в течение последних 6 недель (+4 балла), новые очаги или увеличение исходных очагов в течение последних 3 месяцев (+3 балла), новые очаги или увеличение исходных очагов в течение последних 6 месяцев (+2 балла); новые очаги или увеличение исходных очагов в течение последнего 1 года (+1 балл); стабильная стадия не менее 1 года (0 баллов); стабильная стадия не менее 1 года со спонтанной регенерацией пигмента (-1 балл). Общий балл > 1 считается прогрессирующим, ≥ 4 — быстро прогрессирующим; ② изоморфная реакция: локализованные белые пятна, появляющиеся в течение 1 года после травмы кожи. Травмы включают физические (травмы, порезы, царапины), механическое трение, химические/термические ожоги, аллергические (контактный дерматит) или раздражающие реакции (прививки, татуировки и т.д.), хронический стресс, воспалительные заболевания кожи, терапевтические (лучевая терапия, фототерапия). Белые пятна возникают в местах постоянного давления или трения, или хронического трения одежды/аксессуаров, имеют специфическую форму, явно вызванную травмой; ③Свет дерева: цвет поражения серовато-белый с плохо очерченными границами, а площадь поражения под светом дерева больше, чем визуально, что говорит о прогрессирующей стадии. Цвет поражения белый, границы четкие, площадь поражения под лампой Вуда ≤ площади визуального осмотра, что говорит о стабильной стадии. О прогрессировании можно говорить при наличии любого из трех вышеперечисленных условий; ④ Диагноз можно дополнить, обратившись к изменениям изображения лазерной конфокальной сканирующей микроскопии (называемой КТ кожи) [2] и дерматоскопии одновременно.
2. Область белого пятна (площадь ладони составляет около 1% от площади поверхности тела): 1 степень — легкая, < 1%; 2 степень - умеренная, от l% до 5%; 3 степень - от умеренной до тяжелой, от 6% до 50%; 4 степень - тяжелая, > 50%. Площадь витилиго также может быть определена с помощью индекса оценки площади витилиго (VASI), VASI = ∑ (количество единиц каждой части тела на ладони) × процент потери пигмента в данной области, значение VASI составляет 0 ~ 100 [3].
3, Тип: Согласно данным консенсус-конференции по глобальным проблемам витилиго 2012 года (VGICC) и обсуждениям экспертов, витилиго подразделяется на сегментарный, несегментарный, смешанный и неопределенный типы. Сегментарное витилиго: асимметричное витилиго, распределенное вдоль определенного сегмента дермы (полностью или частично совпадающего с сегментами кожи), одностороннее. Некоторые из них могут иметь двустороннее мультисегментарное распространение; ② Несегментарное витилиго: включая диссеминированный тип, панцирный тип, тип лицевых конечностей и тип слизистых оболочек. Спорадический тип относится к белым пятнам ≥ 2, площадь 1 ~ 3; панкистозный тип относится к площади белого пятна 4 (> 50%); тип лицевых конечностей относится к белому пятну, ограниченному в основном головой, руками и ногами, особенно в дистальном конце пальцев рук и ног и вокруг лицевой полости, может развиться в спорадический тип, панкистозный тип; тип слизистой оболочки относится к распределению белого пятна на двух или более участках слизистой оболочки, может развиться в спорадический тип, панкистозный тип; ③ смешанное витилиго: сегментарное и несегментарное сосуществуют; ④ неопределенный тип витилиго: относится к несегментарному распределению одного поражения с площадью 1 уровня.
4, эффективность: эффективность повторного окрашивания лица хорошая, эффективность повторного окрашивания рта и губ, рук и ног низкая. Чем короче продолжительность заболевания, тем выше эффективность. Эффективность у детей выше, чем у взрослых.
Первый — это то, что человек, который находится в процессе, является человеком, который находится в процессе.
Прогрессирующее витилиго.
1, неопределенный тип (ранее известный как ограниченный тип): могут использоваться наружно глюкокортикоиды (называемые гормонами) или ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы (такролимусовая мазь, пимекролимусовый крем) и т.д., также могут быть использованы наружно низкие концентрации фотосенсибилизирующих препаратов, например, концентрация < 0,1% 8-метоксазола (8-MOP); производные витамина D3; местная фототерапия факультативно узкоспектральным средневолновым ультрафиолетом (NB-UVB), 308 нм эксимерным лазером и эксимерным светом. При быстро прогрессирующей стадии возможно системное применение гормонов. 2, несегментарный и смешанный тип: Оценка по шкале VIDA > 3 баллов рассматривает системное применение гормонов, китайской травяной медицины, NB-UVB, эксимерного света 308 нм и эксимерного лазера. При быстропрогрессирующей стадии фототерапию можно сочетать с системными гормонами или антиоксидантами, чтобы избежать окислительного стресса, вызванного фототерапией, который приводит к расширению поражения. При прогрессирующем неопределенном типе используется топическое медикаментозное лечение.
3. Сегментарный тип: относится к прогрессирующему неопределенному типу лечения.
Две стабильные стадии витилиго.
1, неопределенный тип (ранее называемый ограниченным типом): топические фотосенсибилизаторы (такие как фуранокумарины 8-MOP и т.д.), гормоны, азотистый горчичник, ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы, производные витамина D3 и т.д.; аутологичная трансплантация эпидермиса и трансплантация меланоцитов; местная фототерапия относятся к прогрессирующему неопределенному типу.
2. несегментарный и смешанный типы: фототерапия (такая как NB-UVB, эксимерный свет 308 нм и эксимерный лазер и т.д.), китайская травяная медицина, аутологичная эпидермальная трансплантация или трансплантация меланоцитов (открытый участок или участок по желанию пациента). Топические препараты местного действия относятся к стабильной стадии неопределенного типа.
3.Сегментарный тип: аутологичная трансплантация эпидермиса или трансплантация меланоцитов (стабильная более 6 месяцев), включая аутологичную трансплантацию среза эпидермиса, трансплантацию среза микрокожи, трансплантацию среза толстой кожи, трансплантацию суспензии аутологичных некультивированных эпидермальных клеток, трансплантацию аутологичных культивированных меланоцитов и др. Относятся к неуточненному виду лечения в стабильной стадии.
III. Детали лечения
I. Гормональная терапия.
1.Топический гормональный препарат местного действия: Применяются при прогрессирующих поражениях с белыми пятнами, занимающими < 2% ~ 3% площади поверхности тела. Супер- или сильнодействующие гормоны можно использовать постоянно в течение 1-3 месяцев или под руководством дерматолога, или чередовать с сильно- или слабо- или среднедействующими гормонами. Для взрослых рекомендуется местное применение сильных гормонов. Если после 3-4 месяцев непрерывного местного гормонального лечения не происходит восстановления цвета кожи, это говорит о том, что гормон неэффективен и его необходимо заменить другими методами лечения. 2. Системный гормон: он подходит для пациентов с витилиго с VIDA > 3 баллов. Гормон можно принимать перорально или внутримышечно, чтобы как можно скорее стабилизировать прогрессирующее витилиго. Для взрослых с прогрессирующим витилиго можно принимать небольшую пероральную дозу преднизона 0,3 мг?кг-1?д-1 в течение 1-3 месяцев, а затем прекратить прием. После наступления эффекта дозу можно снижать по 5 мг каждые 2-4 недели до 5 мг каждый второй день в течение 3-6 месяцев. Или составная инъекция бетаметазона 1 мл, внутримышечная инъекция, один раз в 20 ~ 30 дней, можно 1 ~ 4 раза или на усмотрение врача.
II. Фототерапия.
1, местная фототерапия: NB-UVB лечение 2 ~ 3 раза в неделю, в соответствии с различными частями выбор различных начальных доз лечения, или перед лечением для определения минимальной эритемы (MED), начальная доза составляет 70% от минимальной эритемы. Следующая доза зависит от реакции эритемы после предыдущего облучения: если эритема не появляется или продолжительность эритемы < 24 ч, лечебную дозу увеличивают на 10% - 20%, пока разовая доза не достигнет 3,0 Дж/см2 (кожа III и IV типа). Если продолжительность эритемы превышает 72 ч или появляются волдыри, время лечения следует отложить до исчезновения симптомов, а следующую лечебную дозу уменьшить на 10%-20%. Если эритема сохраняется в течение 24-72 ч, следует сохранить первоначальную дозу. Одночастотный эксимерный свет 308 нм, эксимерный лазер 308 нм: 2 ~ 3 раза в неделю, начальная доза и следующая лечебная доза относятся к NB-UVB. 2, лечение NB-UVB всего тела: применяется к несегментарному или смешанному витилиго с распространенными или генерализованными поражениями. Начальная доза и последующая корректировка лечебной дозы такие же, как и при местной NB-UVB. Количество, частота, эритема и кумулятивная доза лечения фототерапией не являются чем больше, тем лучше, кумулятивная доза легко формирует сухость кожи, зуд, фотостарение и другие побочные реакции. Количество, частота, эритема и кумулятивная доза лечения связаны с возникновением фототолерантности (плато). ①Если наступает фаза плато (отсутствие восстановления пигмента после 20 ~ 30 последовательных облучений), лечение следует прекратить и отдохнуть в течение 3 ~ 6 месяцев, начальная доза с минимальным количеством эритемы; ②Прекратить лечение после 3 месяцев лечения без эффекта; ③ При непрерывном восстановлении цвета фототерапия может быть продолжена; ④ Поддерживающая фототерапия не рекомендуется; ⑤ Быстро прогрессирующая фаза, в сочетании с системной гормональной терапией, позволяет избежать вызванной фототерапией изоморфной реакции, начальная доза < 70% от минимального объема эритемы. Короткая продолжительность, несегментарный тип более эффективен, чем длительная продолжительность, сегментарный тип; лицо и шея, туловище более эффективны, чем конечности. 3, комбинация фототерапии: эффективность комбинированной фототерапии выше, чем монотерапии. Комбинированная терапия в основном включает: фототерапия + гормон перорально или местно; фототерапия + ингибитор кальций-регулируемой нейрофосфатазы местно; фототерапия + пероральный препарат китайской медицины; фототерапия + производные витамина D3 местно; фототерапия + фотосенсибилизатор местно; фототерапия + трансплантационная терапия; фототерапия + пероральный антиоксидант; фототерапия + фракционная лазерная терапия; фототерапия + дермабразия и т.д. 4. Топическая фотохимиотерапия и пероральная фотохимиотерапия: Поскольку их эффективность не лучше, чем у NB-UVB, и имеется много побочных реакций, они были заменены на NB-UVB. В-третьих, трансплантационная терапия. Это подходит для пациентов со стабильным витилиго (стабильным более 6 месяцев), особенно для пациентов с неопределенным типом стабильного витилиго и сегментарным витилиго, также могут быть использованы открытые участки поражения других типов витилиго. При выборе метода трансплантации необходимо учитывать место и площадь белых пятен, а пациенты с прогрессирующим витилиго и келоидом являются противопоказанием к трансплантации. К распространенным методам трансплантации относятся: трансплантация аутологичного эпидермального среза, трансплантация микрокожи, трансплантация краевого толстого кожного среза, трансплантация суспензии аутологичных некультивированных эпидермальных клеток, трансплантация аутологичных культивированных меланоцитов и трансплантация одного фолликула. Комбинация трансплантационного лечения и фототерапии может повысить эффективность. IV. Ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы. Включают такролимусовую мазь и пимекролимусовый крем. Время лечения составляет 3 ~ 6 месяцев, прерывистое применение может быть более длительным, лучший эффект повторного окрашивания — лицо и шея. Особые области, такие как периорбитальная область, могут быть предпочтительными для применения, также могут использоваться области слизистой и гениталии [4] без побочных эффектов, вызванных гормонами, но следует отметить, что это может вызвать местные инфекции, такие как фолликулит и появление или обострение акне. V. Производные витамина D3. Для лечения витилиго можно использовать карботриоловую мазь и такальцитовую мазь, которые наносятся местно дважды в день. Производные витамина D3 можно сочетать с NB-UVB, эксимерным лазером 308 нм и др. Его также можно сочетать с местными гормонами и ингибиторами кальций-регулируемой нейрофосфатазы. Местное применение карботриоловой мази или такальцитоловой мази может повысить эффективность лечения витилиго с помощью NB-UVB. В-шестых, китайская травяная медицина. Она делится на 2 стадии: прогрессивную и стабильную, формируя 4 основных типа доказательств, соответствующих им (доказательства ветра-влаги и тепла, доказательства депрессии печени и застоя ци, доказательства дефицита печени-почек, доказательства застоя и блокировки крови). Прогрессирующая стадия характеризуется ветром-влажностью-жаром и печеночной депрессией-застоем ци, а стабильная стадия — печеночно-почечной недостаточностью и застоем крови. У детей часто наблюдается слабость селезенки и желудка. Лечение прогрессирующей стадии основано на изгнании зла, осушении ветра, очищении от жара и сырости, осушении печени и снятии депрессии; стабильная стадия основана на питании печени и почек, активизации кровообращения и устранении застоя крови, а также на подборе соответствующих трав в зависимости от места. VII. Лечение депигментации. В основном применяется к пациентам, у которых белые пятна занимают > 95% площади. Устойчивая к различным методам репигментационной терапии, депигментация кожи может быть принята по желанию пациента. После депигментации требуется строгая защита от солнца, чтобы избежать повреждения кожи солнцем и репигментации.
1, лечение депигментирующим средством: 20% монофениловый эфир гидрохинона, местное применение дважды в день в течение 3 ~ 6 недель; также доступен 20% 4-метоксифенол крем (монометиловый эфир гидрохинона). Начните с 10% концентрации обесцвечивающего средства и постепенно увеличивайте концентрацию каждые 1 ~ 2 месяца. Наносите крем дважды в день, сначала обесцвечивая открытые участки, а затем не открытые, клиническая эффективность проявляется через 1 ~ 3 месяца. Обратите внимание на уменьшение поглощения деколоранта кожей, и запретите контакт с кожей других людей в течение 2 ~ 3 часов после нанесения препарата на тело.
2, лазерное лечение: опционально Q755 нм, Q694 нм, Q532 нм лазер.
VIII. Покровная терапия.
На открытые участки поражения кожи с помощью косметики, содержащей красители, наносят белые пятна, чтобы цвет был близок к окружающему нормальному цвету кожи.
Девять, детей витилиго.
Ограниченная лейкоплакия: детей < 2 лет можно лечить местными гормонами среднего действия, прерывистая местная терапия более безопасна; детей > 2 лет можно лечить местными гормонами среднего или сильного действия. Для лечения ограниченного детского витилиго можно использовать такролимусовую мазь и пимекролимусовый крем. Быстро прогрессирующие поражения витилиго у детей можно лечить небольшими дозами пероральных гормонов; рекомендуется пероральный преднизон 5 ~ 10 мг/день в течение 2 ~ 3 недель. При необходимости лечение можно повторить через 4 ~ 6 недель.
X. Адъювантная терапия.
Необходимо избегать предрасполагающих факторов, таких как травмы, солнечное облучение и психический стресс, особенно в прогрессирующей фазе. Лечение сопутствующих заболеваний. Психологическое консультирование для снятия беспокойства, укрепления уверенности и приверженности лечению.
Примечание
(i) Данное руководство не гарантирует удовлетворительного исхода для всех пациентов.
② Данное руководство не включает все методы лечения витилиго.
③ Лечение витилиго должно быть направлено на раннее лечение после постановки диагноза, а лечение должно быть персонализированным и комплексным. Лечение должно проводиться в течение длительного периода времени, курс лечения должен длиться не менее 3 месяцев.
(iv) Некоторые препараты (такие как такролимусовая мазь, пимекролимусовый крем, карботриоловая мазь и т.д.) не включены в инструкции к препаратам для лечения витилиго, но документально подтверждено, что эти препараты эффективны при витилиго.
⑤ Что касается лечения детей с быстро прогрессирующим витилиго с помощью малых пероральных доз гормонов, была сделана ссылка на консенсус по лечению витилиго, опубликованный Грушей Е. Граймс на 63-й ежегодной встрече Американской академии дерматологии в 2005 году, который был сформирован путем объединения клинического опыта экспертов.